張姣姣

(四川省成都市新都區(qū)人民醫(yī)院骨科，四川 成都 610500)

?

揮鞭型頸髓損傷的圍手術(shù)期護理

張姣姣

(四川省成都市新都區(qū)人民醫(yī)院骨科，四川 成都 610500)

目的 對揮鞭型脊髓損傷手術(shù)治療患者進行系統(tǒng)的圍手術(shù)期護理觀察。方法 利用JOA(日本骨科協(xié)會)脊髓功能評分評級手術(shù)效果；術(shù)前，針對頸椎固定、心理、呼吸功能、壓瘡、關(guān)節(jié)強直以及尿潴留，術(shù)后對于生命體征監(jiān)測、脊髓水腫、切口與引流管、呼吸道、飲食、固定、康復(fù)等分別給予護理干預(yù)。結(jié)果 手術(shù)治療后系統(tǒng)的圍手術(shù)期護理比保守治療可更快獲得脊髓功能恢復(fù)。結(jié)論 系統(tǒng)的圍手術(shù)期護理可以加快脊髓功能的恢復(fù)。

頸髓損傷； 椎管狹窄； 圍手術(shù)期； 護理

Cervical spinal cord injury； Spinal stenosis； Peri-operative period； Nursing

揮鞭樣損傷是指由于顱面部水平方向為主的暴力作用或頸椎的揮鞭樣動作使頸椎過度仰伸所導(dǎo)致的頸椎及其支持結(jié)構(gòu)和脊髓的損傷[1]。在臨床中，由于頸椎過伸性損傷的骨性結(jié)構(gòu)往往破壞較少，其X線片顯示的損傷程度較輕，又稱為無骨折脫位型的脊髓損傷。該類型脊髓損傷的程度重、范圍廣，給患者造成致命的身心創(chuàng)傷甚至終生殘疾[2]。2005年6月-2011年2月我科對頸椎揮鞭傷伴脊髓損傷患者給予手術(shù)治療并進行了系統(tǒng)的圍手術(shù)期護理，收到滿意效果，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者28例。其中，男22例，女6例；年齡18～55 歲，平均43歲；致傷原因:車禍傷18例，高處墜落傷4例，醉酒后跌倒所致傷6例。合并發(fā)育性頸椎管狹窄10例，合并單或雙節(jié)段椎間盤突出13例，同時合并發(fā)育性椎管狹窄及椎間盤突出5例。所有患者均存在脊髓不完全損傷癥狀，表現(xiàn)為四肢功能障礙，上肢功能障礙重于下肢，其中，18例患者術(shù)前存在尿潴留。術(shù)前JOA(日本骨科協(xié)會)脊髓功能評分平均為5.8分。

1.2 結(jié)果 15例存在發(fā)育性頸椎管狹窄的患者均行頸后路椎板減壓術(shù)，其中，11例行后路單開門椎管擴大成型術(shù)，余4例行后路椎板切除減壓、經(jīng)椎弓根、側(cè)塊螺釘內(nèi)固定術(shù)。13例合并頸椎間盤突出癥患者行頸椎前路減壓手術(shù)，其中8例行單節(jié)段椎間盤摘除加椎體間植骨融合、鈦板內(nèi)固定術(shù)，5例行頸椎前路椎體次全切除、椎間鈦籠植骨融合、鈦板內(nèi)固定術(shù)。所有手術(shù)均為全麻下進行。術(shù)后頸托圍領(lǐng)固定8周。術(shù)后1周JOA評分提高至平均11.2分。

2 護理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 傷后頸椎的固定 所有病例在急診接診時即給予頸托圍領(lǐng)的固定制動，避免頸椎的異常活動造成脊髓的二次損傷。由于揮鞭型脊髓損傷無明顯的骨折脫位及韌帶的斷裂，頸椎整體的穩(wěn)定性良好，無需進行顱骨牽引。原則上圍領(lǐng)需要24 h進行佩戴，白天患者清醒情況下，可保留圍領(lǐng)后頁，短時間摘除前頁，進行頸部皮膚的清潔。

2.1.2 呼吸功能訓(xùn)練 揮鞭性脊髓損傷很少會累及延髓，傷后一般無明顯的呼吸功能障礙。術(shù)前我們指導(dǎo)病人進行呼吸功能練習(xí)：吹氣球練習(xí)，鼓勵病人將氣球吹得盡可能大，放松5～10 s ，然后重復(fù)上述動作，每次練習(xí)10 min，每日3～5次；咳痰練習(xí)，先深吸氣，然后連續(xù)小聲咳嗽，將痰液咳至支氣管口，最后用力咳嗽，將痰排出；術(shù)前給予壓縮泵霧化吸入，鼓勵患者配合霧化吸入過程練習(xí)肺臟的膨脹，可有效提高有效肺泡容量。

2.1.3 防止壓瘡及關(guān)節(jié)強直 本組病例傷后立即出現(xiàn)四肢不完全癱瘓，護士在給病人翻身防壓瘡時一定要保持頭頸的自然生理性弧度，使之不過伸或過屈，以免加重頸髓的損傷。癱瘓病人肢體攣縮的防治尤其重要，每日1～2 次給肢體熱敷后被動運動，防止關(guān)節(jié)強直和肌肉攣縮，平時保持膝、踝關(guān)節(jié)為功能位，避免足下垂造成恢復(fù)行走后的跛行現(xiàn)象。

2.1.4 尿潴留的處理 留置尿管時嚴(yán)格無菌操作，留置尿管每4 h打開排尿一次，使其形成反射性膀胱，并常規(guī)膀胱沖洗，每周更換尿管1次，嚴(yán)防泌尿系感染。對大便干燥者可服蕃瀉葉水劑或開塞露協(xié)助排便。

2.2 術(shù)后護理

2.2.1 生命體征監(jiān)測 頸椎后路手術(shù)術(shù)后出血和水腫容易波及延髓，引起心跳、呼吸中樞功能障礙，因此要嚴(yán)密監(jiān)測生命體征變化。術(shù)后入復(fù)蘇室待完全清醒后回病室，持續(xù)心電監(jiān)護72 h ，每15～30 min 監(jiān)測血壓、心率、心律、呼吸和血氧飽和度1 次，每小時觀察呼吸頻率、深淺度及呼吸的音調(diào)有無異常，有無憋氣、呼吸困難、血氧飽和度下降等癥狀，夜間加強巡視。注意切口有無滲血、出血及引流量，觀察患者有無血容量不足早期征象，及時報告醫(yī)生。

2.2.2 預(yù)防脊髓水腫 術(shù)后3 d內(nèi)靜脈連續(xù)應(yīng)用甘露醇(2次/d)及甲基強的松龍80 mg(1次/d)，減輕脊髓及神經(jīng)根水腫。同時觀察患者四肢，檢查感覺、活動、肌力，并與術(shù)前比較，如發(fā)現(xiàn)功能障礙加重及時通知醫(yī)生。

2.2.3 切口與引流管護理 手術(shù)切口均放置1 根引流管，前路手術(shù)引流量一般較少，術(shù)后1 d即可拔除。后路傷口創(chuàng)面大且深，滲血較多，且由于位于后枕頸部，不易直接發(fā)現(xiàn)切口的異常。因此應(yīng)嚴(yán)密觀察切口有無紅腫、滲液、滲血，記錄引流物量、顏色和性狀，如血性引流液>100 mL/h、連續(xù)3 h 提示有出血可能，需立即報告醫(yī)生；如引流物顏色為淡紅色，24 h引流超過500mL，應(yīng)考慮有腦脊液漏。術(shù)后3 d或引流量少于80 mL/d，即可拔除引流管。對于出現(xiàn)腦脊液漏的病例，加強傷口的換藥處理，加強抗炎治療，待術(shù)后7～10 d，引流管周圍竇道已經(jīng)形成者，拔除引流管同時嚴(yán)密縫合引流口。過早的拔除引流管容易出現(xiàn)腦脊液傷口下聚集。

2.2.4 呼吸道的護理 每次為患者翻身時叩擊背部及胸廓，促進咳痰。當(dāng)患者無力咳痰時，雙手放置于患者的雙側(cè)胸壁及上腹部，在患者呼氣或咳嗽時，用雙手加壓胸壁及上腹部，使胸廓及腹壁被動收縮，產(chǎn)生人工的咳嗽效果，幫助患者有效咳痰。

2.2.5 飲食護理 患者術(shù)后往往呈現(xiàn)高代謝狀態(tài)，頸椎手術(shù)和頸髓損傷可造成胃腸功能失調(diào)，使胃排空時間延長，患者無明顯饑餓感。此外，怕在床上排便不方便，有些患者平時喜歡素食等，體質(zhì)較弱。這些都可導(dǎo)致患者術(shù)后一般營養(yǎng)狀況較差，傷口愈合延遲，甚至傷口感染。早期加強營養(yǎng)，進食高蛋白、高纖維、高維生素、高鈣食物?？蓮牧髻|(zhì)飲食向半流質(zhì)飲食、軟食、普食過渡。少食產(chǎn)氣之品，以免引起腹脹[8]。鼓勵患者多飲水， 每日飲水量>2 500 mL，防止發(fā)生泌尿系感染。

2.2.6 體位與支具固定護理 術(shù)后即硬質(zhì)頸托固定頸部，24 h佩戴，傷口換藥時及平臥時可摘除頸托前頁。術(shù)后6 h開始每1～2 h 左右交替?zhèn)扰P，必須保持頭與軀干在一條直線上。對于四肢癱瘓的患者要注意防止出現(xiàn)壓瘡，在肩胛、膝關(guān)節(jié)、足跟等骨隆突處加海綿襯墊，以免皮膚破損。護士教會患者家屬正確的長期護理方法。本組患者中8例術(shù)后至出院時無法下床行走，住院期間無壓瘡發(fā)生。出院后1名患者脊髓功能恢復(fù)較差，長期臥床，術(shù)后8個月出現(xiàn)骶尾部及大粗隆壓瘡[3]。

2.2.7 脊髓運動功能康復(fù)護理 運動功能的康復(fù)是治療中的重點，對于揮鞭性脊髓損傷由于脊髓的中央導(dǎo)水管附近皮質(zhì)損傷重，雙上肢、尤其是雙手的精細功能損害往往最為嚴(yán)重[4]。大部分患者經(jīng)過手術(shù)治療后可下床行走，但手部精細運動功能恢復(fù)均需要較長的時間，本組患者中術(shù)后至出院時僅4人可恢復(fù)到使用筷子，但不靈活，11人可恢復(fù)至使用勺子。術(shù)后急性期過后即協(xié)助做踝關(guān)節(jié)的背伸、跖屈，膝關(guān)節(jié)的屈伸，上肢的伸屈、外展、抓舉等活動，同時鼓勵患者進行四肢各關(guān)節(jié)的主動加被動功能鍛煉和肌肉收縮。每天3～5組，每組各關(guān)節(jié)活動20～30次，逐漸增加活動次數(shù)和時間。對于雙手的精細功能康復(fù)，選擇先進行拿放水杯、握手、拿湯匙等大動作練習(xí)，再行拿起鑰匙、硬幣、拉衣服、拉鏈等訓(xùn)練。循序漸進，給予患者充分的鼓勵，樹立其康復(fù)的信心。下肢主要肌群肌力恢復(fù)至4級以上即可開始逐步下床進行鍛煉。每天對各項康復(fù)鍛煉項目作準(zhǔn)確記錄評估，結(jié)合神經(jīng)肌肉電刺激儀的應(yīng)用等治療[5]。

2.3 出院指導(dǎo) 術(shù)后3 個月內(nèi)佩戴硬質(zhì)圍領(lǐng)，避免頸部前屈、左右旋轉(zhuǎn)等動作，以防內(nèi)固定松動。重點注意加強壓瘡及泌尿系感染、運動功能的康復(fù)護理。術(shù)后1 、3 、6 、12 個月拍片復(fù)查，了解骨質(zhì)融合情況。經(jīng)過本組病例的觀察我們認為手術(shù)比保守治療可更快獲得脊髓功能恢復(fù)。

[1] 黨耕町，孫宇，劉忠軍.無骨折脫位型頸脊髓損傷及外科治療[J].中國脊柱脊髓雜志，2003(10)：581-582.

[2] 孫宇，蔡欽林.無骨折脫位型頸脊髓損傷合并頸椎病治療及影響因素[J].中國誤診學(xué)雜志，2002(12)：1773-1775.

[3] 袁年紅.18例急性脊髓損傷患者圍術(shù)期護理體會[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2011，32(9):1518-1519.

[4] 任慶華.1例無骨折脫位型頸髓損傷并完全性癱圍手術(shù)期的護理[J].丹東醫(yī)藥，2007(1)：57-58.

[5] 張芬香.17例頸椎骨折合并脊髓損傷患者的圍手術(shù)期護理分析[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2013，32(26):135.

張姣姣(1986-)，女，陜西渭南，大專，護師，護士，從事臨床護理工作

R473

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.16.023

2016-01-13)