馬雪玲 王玉玨

(天津醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院，天津 300060)

?

結直腸癌快速康復外科護理的現(xiàn)狀和進展

馬雪玲 王玉玨

(天津醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院，天津 300060)

結直腸癌； 快速康復外科； 護理

Colorectal cancer; Fast-track surgery; Nursing

快速康復外科(Fast-track surgery，F(xiàn)TS)是在患者圍手術期應用一系列有效措施以減輕機體身心應激反應、減少并發(fā)癥的發(fā)生，可在保證患者安全的情況下縮短住院時間、減少住院治療費用。由于快速康復外科是由醫(yī)生、麻醉師、護士、營養(yǎng)師等多學科人員合作，故護士在結直腸癌患者的圍手術治療中扮演著越來越重要的角色。隨著快速康復外科的迅速發(fā)展，快速康復的護理也迅速成熟起來。筆者對結直腸癌快速康復外科的護理的現(xiàn)狀和進展進行綜述如下。

1 快速康復外科的概念及要點

FTS是由丹麥外科醫(yī)生Kehlet等[1]提出的。美國及歐洲各國在之后10余年對其可行性進行了研究并取得了理想的效果[2-3]?？焖倏祻屯饪圃诮Y直腸外科的治療中發(fā)展最為成熟[4-5]，因而快速康復的護理也迅速成熟起來。

Wind等[6]提出快速康復結腸外科的要點為：(1)術前與患者充分溝通，告知手術計劃以取得患者的理解與配合。(2)適當給予患者術前營養(yǎng)支持，但避免時間過長。(3)選用合理的麻醉方法(即胸段硬膜外麻醉)。(4)積極采用微創(chuàng)技術。(5)不應常規(guī)應用鼻胃管和引流。(6)術前應用鎮(zhèn)靜止痛劑(非阿片類)。(7)采用持續(xù)胸段硬膜外置管止痛。(8)術后早期使用緩瀉劑、促腸蠕動劑。(9)術后早期經(jīng)胃腸道進食。(10)術后早期下床活動。

2 快速康復外科護理的重點及發(fā)展現(xiàn)狀

2.1 術前患者的心理護理 護理人員的態(tài)度對患者的心理活動會產(chǎn)生至關重要的影響，故患者入院后責任護士應積極與其溝通，評估患者的認知程度、對醫(yī)療的依賴程度和心理狀況，在做到告知康復時間及建議的同時做到有的放矢地進行心理干預，并貫徹于整個治療過程中，使患者對治療充滿信心。調查[7-8]顯示，手術患者中有68%患者存在術前抑郁，80.7%患者存在焦慮。為達到減少手術造成的心理與生理創(chuàng)傷應激，故術前與患者的溝通顯得格外重要。負性消極的情緒對手術患者機體免疫功能有抑制作用，可產(chǎn)生過激的生理反應，增加手術的風險和術后并發(fā)癥的發(fā)生率，延遲恢復，影響預后。江志偉等[9]研究顯示，通過術前教育可以減少病人的焦慮及疼痛。具體措施包括：詳細地告知康復各階段可能的時間、促進康復的各種建議及鼓勵早期口服進食及下床活動的措施及建議。另外，護士也可遵醫(yī)囑于術前為患者口服葡萄糖溶液，可緩解患者術前因饑餓引起的緊張和焦慮。

2.2 術前腸道準備的建議及圍手術期營養(yǎng)支持 近年一些大樣本的Meta分析和RCT研究顯示，機械性腸道準備并未真正降低結直腸腫瘤術后吻合口瘺和感染性并發(fā)癥的風險，反而給病人帶來痛苦和應激。因此，許多學者主張結直腸手術前不常規(guī)行機械性腸道準備[10-11]。但術前完全不做腸道準備也存在弊端，腸腔內大量內容物的存在影響腸管吻合，反復清理會增加手術時間和污染機會。目前國內隨機對照試驗[12-13]表明，術前1天行機械性腸道準備，禁食固體6～12 h，術前2～6 h口服葡萄糖或其他溶液，結果均未增加術后并發(fā)癥的發(fā)生率并有效降低了患者住院時間。護士在術前應配合醫(yī)生行患者營養(yǎng)風險篩查，根據(jù)篩查結果遵醫(yī)囑為患者行不同的營養(yǎng)治療；術前1天為患者行腸道準備，并在術前遵醫(yī)囑讓患者口服葡萄糖溶液或腸內營養(yǎng)制劑；圍手術期間密切觀察糖尿病患者是否有低血糖或高血糖癥狀，圍手術期定期為患者行營養(yǎng)風險篩查。

術后早期經(jīng)口進食(Early oral feeding，EOF)作為結直腸癌快速康復理念的重要核心之一，已被證實能夠促進胃腸道蠕動，加快腸道黏膜屏障功能恢復。護士可參照Cochrane中心定義的EOF方法執(zhí)行：(1)術后12 h內飲水150 mL。(2)術后24 h進半流質飲食或腸內營養(yǎng)制劑250～500 mL。(3)耐受者48 h后進普食或腸內營養(yǎng)制劑。(4)禁食豆?jié){(牛奶及相關制品)。在患者進食的同時，應密切觀察有無腹脹、胃脹、進食嗆咳等癥狀。

圍手術期為患者應用腸內營養(yǎng)制劑也被證實有良好的效果[14]。腸內營養(yǎng)制劑的高脂肪供能(提供50%能量)和高能量密度(1.3 kcal/mL)的特性尤其適合于結直腸腫瘤患者，低糖可抑制腫瘤細胞生長，高能量密度能防止患者體重下降，富含的魚油脂肪乳和核苷酸能提高機體細胞免疫功能，加速機體恢復，提高了手術的耐受力。同時，還顯著減輕了術后胰島素抵抗和分解代謝，降低外科應激[15]。護士應向患者宣教腸內營養(yǎng)制劑的正確服用方法，包括：(1)溫度：服用溫度以40 ℃為宜。(2)濃度：視患者耐受程度用溫水稀釋后服用。(3)服用量：初次口服時，視患者耐受程度從小劑量開始，逐步加量，避免口對瓶直接飲用。(4)儲存：由于腸內營養(yǎng)制劑不含任何防腐劑，開瓶后應在24 h內服用完，如因特殊原因未服用完應冷藏保存。

2.3 術前不常規(guī)留置胃管 有研究[16]認為，胃管的直接刺激及胃液反流，患者易出現(xiàn)惡心嘔吐及咽喉疼痛，同時行胃腸減壓并禁食水易造成大量的消化液丟失導致術后水電解質及酸堿平衡失調對術后康復造成嚴重影響。Kehlet等[17]認為，術后持續(xù)的胃腸減壓只適用于難治性嘔吐、嚴重腹脹、胃癱、胃和十二指腸手術,其他腸道手術采取留置胃管弊大于利。對于未留置胃管的患者，護士應注意術后嘔吐、胃脹、腹脹和腸梗阻等并發(fā)癥的征兆，及時匯報醫(yī)生，必要時遵醫(yī)囑留置胃管。

近年來我國多項隨機對照研究及Meta分析[18-19]均表明，術后麻醉清醒即拔除胃管甚至不留置胃管在患者術后胃腸道并發(fā)癥發(fā)生率方面無統(tǒng)計學差異，還可縮短患者術后肛門排氣時間、住院時間、降低喉嚨不適感和肺部感染概率等。對于留置胃管的患者，護士應及時評估留置胃管的必要性，觀察引出胃液的顏色、性質和引流量，一旦病情允許，及時拔除胃管。

2.4 不常規(guī)留置引流管或盡早拔除引流管 Urbach等[20]的Meta分析己經(jīng)證明結腸吻合術后放置引流并沒有減少吻合口漏的發(fā)生和其嚴重程度，也沒有減少其他并發(fā)癥的發(fā)生，反而會明顯妨礙了患者早期下床活動。護士應每日評估留引流管的必要性，觀察引流液的顏色、性質和引流量，遵醫(yī)囑及時拔除引流管；拔管后觀察患者生命體征、傷口情況及腹部軟硬程度，預防并發(fā)癥的發(fā)生。

2.5 術后早期使用緩瀉劑或中醫(yī)中藥方法促腸蠕動 在結直腸癌的快速康復的治療基本措施中包括了早期使用緩瀉劑和促腸蠕動劑。但國內未開展大樣本量使用緩瀉劑和促腸蠕動劑的研究。護士應密切觀察患者排氣情況，觀察患者有無腹脹等腸梗阻征兆，配合醫(yī)生采取措施促進患者胃腸功能恢復。文獻[21-22]報道，使用快速針刺足三里等穴位，術后早期口服加味厚樸三物湯，吳茱萸熱奄包外敷等中醫(yī)中藥療法在促進結直腸癌術后胃腸功能恢復方面有一定療效。如需采用中醫(yī)中藥療法，護士應具備一定中醫(yī)護理知識。

2.6 術后早期拔除尿管及早期下床活動 快速康復外科推薦在持續(xù)胸段硬膜外鎮(zhèn)痛期間使用導尿管，并在硬膜外鎮(zhèn)痛停止前盡早移除尿管。文獻[23]報道,結腸切除術后硬膜外鎮(zhèn)痛期間僅留置尿管24 h后發(fā)生尿儲留的風險是很低的。護士應隨時評估留置尿管的并要性，鼓勵患者及早拔除尿管后下床活動，并評估患者排尿情況，預防尿儲留等并發(fā)癥的發(fā)生。

劉春遠等[24]報道認為置管措施并沒有減少并發(fā)癥的發(fā)生，相反由于眾多導管的留置限制了患者術后活動，使肺部感染、泌尿系感染和下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥發(fā)生率增加。國內文獻[25-26]報道，護士于術后6 h開始協(xié)助患者變換體位，術后第1天協(xié)助患者床上翻身和活動,早期下床活動等措施均可縮短肛門排氣時間、首次排便時間。

2.7 其他 其他結直腸癌的快速康復的護理還包括術前使用鎮(zhèn)靜止痛劑(非阿片類)；術中配和麻醉師使用胸段持續(xù)硬膜外麻醉；配合醫(yī)生完成腔鏡或開腹手術；限制圍手術期補液量；圍手術期保溫；術后鎮(zhèn)痛等。除手術室護士應具備配合腔鏡手術的技術外，所有護士還應具備較為先進的疼痛管理知識，術前使用鎮(zhèn)靜止痛劑，術后護理硬膜外導管進行鎮(zhèn)痛等；護士還應注意在圍手術期為患者保暖，術后控制患者液體入量，注意防止脫水等并發(fā)癥。

3 快速康復在結直腸癌護理方面的展望

快速康復在結直腸癌手術治療方面發(fā)展日新月異，與此同時，快速康復的護理也在患者的治療中顯示出前所未有的重要性。目前國內的臨床試驗[27-28]均表明，快速康復的護理較之傳統(tǒng)護理方法能促進患者快速康復，但尚缺乏大樣本量隨機對照試驗，更沒有形成針對結直腸癌圍手術期的快速康復護理規(guī)范。

筆者認為，護理人員首先要具有快速康復的理念，明確護士在快速康復中的重要性，與醫(yī)生積極配合才能在臨床工作中貫徹快速康復的理念，為患者完成快速康復的護理。其次，護理人員應在實踐中進一步摸索快速康復的護理技巧。護士應明確每個護理措施的目的，在觀察患者病情時有更強的敏銳性，時刻警惕各種并發(fā)癥的發(fā)生，識別并發(fā)癥的前驅癥狀；在心理方面，需具備一定的心理護理知識和心理護理技巧。第三，由于快速康復理念強調減少手術創(chuàng)傷對患者心理及生理的創(chuàng)傷應激，減少患者的置管時間，護士可把更多精力投入到患者病情的觀察和對患者本人的關注，更加體現(xiàn)了“以人為本”、“以患者為中心”的護理理念。

[1] Kehlet H，Mogensen T.Hospital stay of 2 days after open sigmoidectomy with a multimodal rehabilitation programme[J].Br J Surg，86(2):227-230.

[2] Adamina M，Kehlet H，Tomlinson GA，et al.Enhanced recovery pathways optimize healthoutcomes and resource utilization：a meta-analysis of randomized controlled trials in colorectal surgery[J].Surgery，2011，149(6)：830.

[3] Nikolaos Gouvas,Emile Tan1，Alistair Windsor，et al.Fast-track vs standard care in colorectal surgery：a meta-analysis update[J].International Journal of Colorectal Disease Clinical and Molecular Gastroenterology and Surgery，2009，24(10)：1119-1131.

[4] Law WL,Poon JT,Fan JK,et al.Comparison of outcome of open and laparoscopic resection for stageⅡand stageⅢ rectal cancer[J].Ann Surg Oncol，2009，6(6):1488-1493.

[5] Reza MM,Blasco JA,Andradas E,et al.Systematic review of laparoscopic versus open surgery for colorectal cancer[J].Br J Surg，2006，93(8):921-928.

[6] Wind J,Maessen J,Polle SW,et al.Elective colon surgery according to a fast-track programme[J].Ned TijdschrGeneeskd，2006，150(6):299-304.

[7] 許國紅，王玉珍，鄭希懿.循證護理在擇期腹腔鏡結直腸癌手術患者中的運用[J].中外醫(yī)療，2008，34(34)：46-47.

[8] 李海蘭，凌淑群.15例原發(fā)性大肝癌圍術期護理[J].當代護士，2007(10)：28-29.

[9] 江志偉，李寧，黎介壽.用加速康復外科新理念促進胃腸癌手術患者的快速康復[J].腸外與腸內營養(yǎng)，2008，15(5)：257-258.

[10] Awad S，Blackshaw PE，Wright JW,et al.A randomized crossover study of the effects ofglutamine and lipid on the gastric emptying time of a preoperative carbohydrate drink[J].Clin Nutr，2011,30(2):165-171.

[11] Matsou A,Vrakas G,Doulgerakis M,et al.Mechanical bowel preparation before elective colorectal surgery:is it necessary[J].Tech Colonrectal,2011,15(1):59-62.

[12] 宋玉成，張廣壇，宋笑飛，等.快速康復外科理念在手助腹腔鏡結直腸癌手術患者中的應用[J].中國醫(yī)藥科學，2012，2(2)：12-16.

[13] 王剛，江志偉，龔劍峰，等.在快速康復外科理念指導下的腹腔鏡結直腸癌根治術[J]，腹部外科，2010，23(3)：163-166.

[14] 劉彥，閔凱，胡元龍，等.腸內營養(yǎng)用于術前腸道準備對結直腸癌患者腹腔和腸腔脫落癌細胞的影響[J].中國臨床營養(yǎng)雜志，2007，15(6)：355-358.

[15] 江志偉，李寧，黎介壽.加速康復外科與術后胰島素抵抗[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2008，24(7):484-486.

[16] Taguehi A,Shanna N,Saleem RM,et al.Selective post operative in hibition of gastro-intestinalo Pioid receptors[J].N Eng J Med,2001,345(13):935-940.

[17] Kehlet H1，Wilmore DW，Evidence-based surgical care and the evolution of fast-track surgery[J],Ann Surg,2008,248(2):189-98.

[18] 莊巧瑜，陳耿臻，韓慧，等.不留置胃管在腹腔鏡結直腸癌手術中臨床療效的單盲對照研究[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2014，52(26)：139-141.

[19] 彭淼,李顯蓉.不置胃管在快速康復外科結直腸癌圍術期有效性和安全性的Meta分析[J].實用醫(yī)學雜志，2014，31(7)：1171-1175.

[20] Santos JC,Jr Batista J,Sirimareo MT,et al.Postoperative randomized trial of mechanical bowel preparetion in patients undergoing selective colorectal surgery[J].Br J Surg,1994,81(11):1673.

[21] 王慧敏，樊志敏.針刺對結直腸癌快速康復術后胃腸功能恢復的影響[D].南京中醫(yī)藥大學，2011:6.

[22] 周康，樊志敏.結直腸癌快速康復外科中加味厚樸三物湯促胃腸功能恢復的臨床觀察[D].南京中醫(yī)藥大學，2011:6.

[23] Fearon KC，Luff R.The nutritional management of surgical patients：enhanced recovery after surgery[J].Pro CNutr Soe,2003,2(4):807.

[24] 劉春遠,王海波.快速康復外科在結直腸手術的應用[J].福建醫(yī)科大學學報,2007,41(3):257-259.

[25] 溫大翠，趙高平，楊卯竹，等.快速康復外科護理措施在結直腸癌患者圍術期的應用效果[J].解放軍護理雜志，2009，26(4):4-6.

[26] 李艷輝,王曉春,李姣倫.結直腸癌患者圍手術期快速康復外科護理措施效果研究[J].護士進修雜志，2013，28(21)：1925-1927.

[27] 雷玉峰.快速康復外科護理措施在結直腸癌患者圍術期的應用[J].護理研究，2011，18(8)：109-110.

[28] 向錦.快速康復外科護理在結直腸癌圍手術期的應用研究[J].數(shù)理醫(yī)藥學雜志，2011，24(3)：344-346.

馬雪玲(1970-)，女，天津，本科，主管護師，護士長，從事臨床護理及管理工作

R473.73

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.16.009

2016-01-01)