李 衛(wèi) 雷國亮

（江蘇省東?？h人民醫(yī)院，江蘇東海222300）

·臨床經(jīng)驗·

微創(chuàng)股骨頭置換治療高齡股骨頸骨折療效分析

李 衛(wèi) 雷國亮

（江蘇省東?？h人民醫(yī)院，江蘇東海222300）

目的 研究微創(chuàng)小切口雙極人工股骨頭置換術(shù)治療高齡股骨頸骨折的臨床療效。方法 選取2010年3月至2015年7月入院的高齡（≥75歲）股骨頸骨折病人32例，采用微創(chuàng)小切口雙極人工股骨頭置換術(shù)進行治療。結(jié)果 32例患者均獲隨訪，隨訪時間5～40個月，平均23個月。療效按Harris評分進行評價，結(jié)果優(yōu)24例，良5例，中3例，差0例，優(yōu)良率90.63%。結(jié)論 對于高齡股骨頸骨折病人采用微創(chuàng)雙極人工股骨頭置換術(shù)治療能明顯降低手術(shù)風險，具有損傷小、術(shù)后恢復快，在此類人群中值得推廣應(yīng)用。

微創(chuàng)；股骨頸；股骨頭置換

隨著社會老齡化發(fā)展，高齡股骨頸骨折病人日趨增多，這類人群在治療方法上一直沒有統(tǒng)一標準，各種治療方法都存在一定缺陷，保守及內(nèi)固定治療會造成臥床時間長，骨折不愈合及股骨頭壞死率高，需二次手術(shù)治療[1]，傳統(tǒng)全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)創(chuàng)傷大，手術(shù)風險高。筆者對32例高齡股骨頸骨折病人采用微創(chuàng)小切口雙極人工股骨頭置換術(shù)進行治療，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2010年3月至2015年7月入院的高齡（≥75歲）股骨頸骨折病人32例，其中自己摔傷29例，車禍傷3例；男22例，女10例；年齡75～88歲，平均82歲；GardenⅢ型15例，GardenⅣ型17例；頭下型24例，頭頸型8例；其中合并冠心病17例，高血壓16例，輕度腦中風1例，所有病例都為新鮮骨折，從受傷到入院時間為2 h至5 d。

1.2 術(shù)前準備：入院后常規(guī)攝骨盆正位片及患髖正側(cè)位片（包括股骨上段），應(yīng)用氣墊床預(yù)防褥瘡發(fā)生，積極聯(lián)系相關(guān)內(nèi)科治療冠心病、高血壓等合并癥，使各項指標盡快達到手術(shù)允許范圍內(nèi)，認真做好術(shù)前評估，并給予患者細致的心理疏導，消除患者緊張焦躁情緒給手術(shù)帶來的負面影響，于入院后5～7 d施行手術(shù)，術(shù)前30 min靜脈滴注廣譜抗生素，必要時聯(lián)系相關(guān)內(nèi)科在術(shù)中共同監(jiān)護病人。

1.3 手術(shù)方法：采用連續(xù)硬膜外麻醉，健側(cè)臥位，取髖關(guān)節(jié)后方弧形手術(shù)切口長8～10 cm，逐層切開至臀筋膜，沿臀大肌纖維方向鈍性分開臀大肌下部，顯露外旋短肌群，髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋，將梨狀肌于股骨止點約1 cm處縫扎后，緊貼股骨止點處將梨狀肌切斷，顯露關(guān)節(jié)囊后方，T形切開關(guān)節(jié)囊顯露骨折端，術(shù)中將股骨頭取出，切除圓韌帶殘端，在距小轉(zhuǎn)子上緣約1.5 cm處進行股骨頸截骨，用開髓器在股骨近端開髓并用髓腔銼保持15°前傾角擴髓，大量生理鹽水置于沖洗器中沖洗髓腔并用干紗布填塞，調(diào)試骨水泥至拔絲期后，用骨水泥槍將骨水泥注入股骨髓腔，選擇匹配的假體柄植入股骨假體，根據(jù)測量的股骨頭大小選擇安裝合適型號的雙極頭，復位髖關(guān)節(jié)，測試各方向活動，確認關(guān)節(jié)穩(wěn)定無脫位征象后，修復關(guān)節(jié)囊，并在轉(zhuǎn)子間嵴上用克氏針鉆孔，將梨狀肌原位縫合，常規(guī)放置引流管一根，逐層縫合切口。

1.4 術(shù)后處理：術(shù)后常規(guī)進行生命體征監(jiān)測，患側(cè)下肢外展中立位，兩腿間放置枕頭防止患肢內(nèi)收。切口負壓引流24～48 h，在24 h引流量小于50mL時拔除引流管。常規(guī)應(yīng)用抗生素5～7 d預(yù)防切口感染，并應(yīng)用低分子肝素鈉5000 U皮下注射每日一次，連用7～10 d，術(shù)后第3天病人取半臥位以逐漸適應(yīng)下地行走的過程，以免站立行走時形成體位性低血壓而發(fā)生意外，術(shù)后第5～7 d可逐步扶雙拐下床站立、行走，視情況4～6周時逐漸棄拐正常行走。

2 結(jié)果

所有病人手術(shù)均順利結(jié)束，手術(shù)時間為50～75min，平均62 min，術(shù)中出血量為180～350 mL，平均225 mL，術(shù)后引流量為70～210 mL，平均120 mL，32例病人手術(shù)切口均Ⅰ/甲愈合，其中有1例患者術(shù)后第4天發(fā)生下肢深靜脈血栓，給予抗凝溶栓[2]治療后好轉(zhuǎn)，1例發(fā)生泌尿系感染，囑多飲水及應(yīng)用抗生素治療后痊愈。所有患者均獲隨訪，隨訪時間為5～40個月，平均23個月，療效按Harris評分標準：本組病人優(yōu)24例，良5例，中3例，差0例，優(yōu)良率90.63%。無切口感染、脫位、假體松動及下沉等并發(fā)癥。

3 討論

隨著社會老齡化發(fā)展，高齡股骨頸骨折患者逐漸增多，但由引起的并發(fā)癥如褥瘡、深靜脈血栓、墜積性肺炎、泌尿系感染等是此類病人的致命殺手，而且由于股骨頸骨折造成股骨頭的血運破壞嚴重，導致后期股骨頭缺血性壞死及骨折不愈合發(fā)生率較高，致殘率及致死率居高不下[3－4]，嚴重影響了患者的生命質(zhì)量，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)由于創(chuàng)傷大，手術(shù)時間長，術(shù)中出血多，臥床時間相對長，對于正常生理影響較大，圍手術(shù)期風險相對較高，對于高齡股骨頸骨折病人不太適用。曾有許多醫(yī)生試圖用單極人工股骨頭置換來解決這一矛盾，該手術(shù)簡單易行，手術(shù)風險降低了，但是術(shù)后出現(xiàn)的髖關(guān)節(jié)疼痛及髖臼磨損甚至中心性脫位不斷的困擾著臨床醫(yī)生。微創(chuàng)雙極人工股骨頭置術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復快的優(yōu)越性，手術(shù)時間短，術(shù)中及術(shù)后出血少，減少了感染機會，降低了并發(fā)癥的發(fā)生，取得了滿意療效。

首選，這一術(shù)式設(shè)計巧妙，它將傳統(tǒng)的單極頭改為雙極頭，雙極頭假體與髖臼構(gòu)成的人工關(guān)節(jié)存在著內(nèi)外兩個關(guān)節(jié)的活動，原來的單極頭與髖臼之間的活動由現(xiàn)在的內(nèi)外兩個關(guān)節(jié)的活動所取代，由于內(nèi)關(guān)節(jié)活動的存在，大大的減少了外關(guān)節(jié)與髖臼之間的活動，有效的減少了對髖臼的磨損，彭昊等[5]就此方面做了大量研究并證實了雙極頭的優(yōu)越性。

其次，這一術(shù)式融入了微創(chuàng)（Minimally Invasive）的理念。高齡股骨頸骨折病人受外界打擊耐受性差，而且多伴發(fā)各種內(nèi)科疾病，因此選擇微創(chuàng)手術(shù)十分必要[6]。不是簡單的切口小就是微創(chuàng)，微創(chuàng)是指以最小的侵襲和最小的生理干擾達到最佳手術(shù)療效的一種外科理念，它的最主要特征是相對常規(guī)外科手術(shù)而言對人體的創(chuàng)傷微小化，微創(chuàng)手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復快的優(yōu)越性。本術(shù)式在外部小切口的基礎(chǔ)上，對內(nèi)部的軟組織也做到了盡可能小的創(chuàng)傷，該術(shù)式對于外旋短肌的處理上就體現(xiàn)了微創(chuàng)的理念，只切斷梨狀肌，因這樣沒有破壞臀部十字吻合血管網(wǎng)，可明顯減少術(shù)中出血，又能達到顯露視野的目的。關(guān)節(jié)囊的保留也是遵循了這一理念，植入假體后修復關(guān)節(jié)囊及梨狀肌的原位縫合，最小限度地減少了對關(guān)節(jié)后方的破壞，從而為早期快速康復奠定了基礎(chǔ)，有效的減少了髖關(guān)節(jié)后脫位的發(fā)生。

第三，在假體的選擇上，對于該人群患者筆者的經(jīng)驗是盡量選用骨水泥型假體，本組32例病人全部應(yīng)用此類假體，無脫位、假體松動及下沉等并發(fā)癥?，F(xiàn)在存在一個誤區(qū)，許多人為了翻修簡單而片面地追求生物型假體，而忽略了患者的一個重要基礎(chǔ)因素，這類高齡股骨頸骨折病人多數(shù)都有骨質(zhì)疏松存在，特別是有些老年女性骨質(zhì)疏松相當嚴重。如選用生物型假體，容易造成假體固定不牢、松動以及下沉等并發(fā)癥而導致手術(shù)失敗，給患者以致命的打擊，并且術(shù)后相對臥床時間較長，并發(fā)癥相對增加。而骨水泥型假體恰恰彌補了這些缺點，它可以提供術(shù)后的即刻穩(wěn)定性，術(shù)后拔除引流管后即可下床活動，有效的減少了并發(fā)癥的發(fā)生，明顯的提高了患者的生命質(zhì)量，減少了疾病對患者的心理打擊，極大的提高了患者康復的信心。

綜上所述，對于高齡股骨頸骨折病人，施行此類手術(shù)可明顯降低手術(shù)風險，術(shù)后功能恢復令人滿意，值得推廣應(yīng)用。

［1］ 楊立軍．全髓關(guān)節(jié)和雙極人工股骨頭置換術(shù)用于老年股骨頸骨折治療的對比分析［J］．臨床研究，2014，12（10）：88．

［2］ Park KS，Oh CS，Yoon TR．Comparison of minimally lnvasive to tal hip arthroplasty versus conventional hemiarthroplasty for displaced femoral neck fractures in active elderly patients［J］．Chonn Med J，2013，49（2）：8l-6．

［3］ 馮傳漢，張鐵良.臨床骨科學［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：1018-1022.

［4］ 管偉榮．全髖關(guān)節(jié)和雙極人工股骨頭置換術(shù)用于老年股骨頸骨折治療的對比觀鵪［J］.中國醫(yī)學創(chuàng)新，2014（11）：33-34．

［5］ 彭昊，賈芝和，方洪松.三種髖關(guān)節(jié)置換術(shù)式治療老年股骨頸骨折的臨床觀察［J］.中國矯形外科雜志，2008，16（24）：1853.

［6］ Parmar V，Kumar S，Aster A，et al.Review of methods to quantify lag screw placement in hip fracture fixation［J］. Acta Orthop Belg，2005，71（3）：260-263.

Analysis of The Clinical Effect of Minimally Invasive Femoral Head Replacement Treatment of Femoral Neck Fracture in Eldly Patients

Li WeiLei Guoliang
（The People’s Hospital of Donghai County，Donghai 222300，China）

ObjectiveTo study the clinical effects of minimally invasive incision bipolar artificial femoral head replacement treatment of femoral neck fracture in the elderly patients.MethodsFrom March 2010 to July 2015，32 cases of femoral neck fracture in elderly patients（≥75 years）were treated by minimally invasive incision bipolar artificial femoral head replacement.Results All the cases were followed-up for an average of 18 months，the follow-up time ranged from 5 to 40 months.The clinical results of hip joint function were evaluated according to Harris score evaluation.The results were excellent in 24 cases，good in 5 cases，fair in 3 cases，poor in 0 cases，the excellent and good rate was 90.63%.ConclusionThe elderly patients with femoral neck fractures were treated by minimally invasive incision bipolar artificial femoral head replacement，shows the advantage in significantly reduce the operation risk，with less injury，rapid postoperative recovery，it is worthy to be popularized.

Minimally Invasive；Femoral neck；Replacement of the femoral head

R684

A 學科分類代碼： 32027

1001-8131（2016）05-0547-02

2016-04-08