姚 瑤

(合肥市第二人民醫(yī)院，合肥 230011)

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綜 述

咀嚼口香糖促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)應(yīng)用現(xiàn)狀

姚 瑤

(合肥市第二人民醫(yī)院，合肥 230011)

咀嚼口香糖；快速康復(fù)外科；胃腸道功能；口腔舒適度

最早在20世紀(jì)90年代，丹麥外科醫(yī)生Henrik Kehlet提出快速康復(fù)外科(fast track surgery，F(xiàn)TS)的概念，它是指通過(guò)優(yōu)化圍術(shù)期處理的諸多措施，以緩解手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，從而減少術(shù)后并發(fā)癥、縮短住院時(shí)間，達(dá)到快速康復(fù)的目的。近年來(lái)，不論是在國(guó)外還是在國(guó)內(nèi)，快速康復(fù)理念不斷深入到臨床工作中，而護(hù)理工作貫穿于FTS的全過(guò)程。腹部手術(shù)后，由于麻醉、術(shù)中機(jī)械牽拉、術(shù)中暴露、術(shù)后疼痛、術(shù)后水電解質(zhì)失衡等原因，患者胃腸功能出現(xiàn)紊亂，導(dǎo)致腹痛、腹脹、腸梗阻等并發(fā)癥，增加了患者的痛苦，延長(zhǎng)了患者術(shù)后腸功能恢復(fù)的時(shí)間以及術(shù)后禁食的時(shí)間，進(jìn)而也導(dǎo)致口腔干燥，有異味，口腔不舒適。近年來(lái)FTS已成為促進(jìn)術(shù)后胃腸功能恢復(fù)的重要環(huán)節(jié)，而術(shù)后早期咀嚼口香糖作為一種可以促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)和促進(jìn)口腔舒適度的輔助治療措施已逐步應(yīng)用于臨床。本文檢索國(guó)內(nèi)外咀嚼口香糖在快速康復(fù)外科中促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)的應(yīng)用研究現(xiàn)狀，做一綜述，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 術(shù)后咀嚼口香糖的應(yīng)用原理

已有研究表明，術(shù)后咀嚼口香糖可以促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)[1-3]。而其應(yīng)用機(jī)制，總結(jié)有以下幾點(diǎn)：①咀嚼口香糖基于假飼原理，即模擬進(jìn)食，刺激口腔感受器，進(jìn)而激活迷走神經(jīng)，使胃腸激素分泌增加，從而促進(jìn)腸蠕動(dòng)。②咀嚼口香糖本身的咀嚼動(dòng)作可以反射性的促進(jìn)胃腸道活動(dòng)增加，并使胃泌素和胃動(dòng)素水平增加，進(jìn)而促進(jìn)胃腸功能的恢復(fù)。③咀嚼口香糖促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng)，近而避免腸管與腸管之間，腸管與壁層腹膜或網(wǎng)膜之間長(zhǎng)時(shí)間的接觸，從而降低了粘連的發(fā)生率。④無(wú)糖口香糖通常本身所含的木糖醇成分就可以起到滲透性瀉劑的作用[4]，可以促進(jìn)胃腸道功能的恢復(fù)。⑤咀嚼口香糖可以對(duì)唾液腺產(chǎn)生刺激作用，使唾液分泌增加，可以有效防止口腔細(xì)菌的形成，降低口腔感染的發(fā)生率。⑥口香糖的甜味和香味，可以減少患者口腔異味，促進(jìn)口腔舒適，使患者感受良好，提高咀嚼的興趣，利于改善患者消極心態(tài)，使患者與家屬及醫(yī)護(hù)人員的溝通更加順利。

2 咀嚼口香糖的應(yīng)用方法

對(duì)于口香糖種類和品牌的選擇在國(guó)內(nèi)外研究中沒(méi)有做限制，但是大多數(shù)研究采用無(wú)糖口香糖或木糖醇口香糖。咀嚼口香糖的方法，國(guó)內(nèi)外大多數(shù)研究采用3次/ d，但是單次咀嚼時(shí)間長(zhǎng)短存在差異，國(guó)外大多數(shù)研究中采用單次咀嚼30 min，而國(guó)內(nèi)根據(jù)實(shí)施的手術(shù)來(lái)決定單次咀嚼時(shí)間長(zhǎng)短，婦科手術(shù)后多采用咀嚼30 min，而胃腸道手術(shù)多采用咀嚼10～20 min。對(duì)于未侵襲到胃腸道的手術(shù)，如婦科手術(shù)、腎臟手術(shù)等，第一次咀嚼多為患者術(shù)后6～8 h，麻醉清醒后，對(duì)于侵襲到胃腸道的手術(shù)，如胃癌手術(shù)、腸道手術(shù)等，防止胃腸道過(guò)早蠕動(dòng)，影響術(shù)后恢復(fù)。研究對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)中要求患者有咀嚼能力，無(wú)牙齒松動(dòng)及口腔疾病，無(wú)口香糖過(guò)敏史。

3 咀嚼口香糖的評(píng)價(jià)指標(biāo)

筆者將國(guó)內(nèi)外評(píng)價(jià)指標(biāo)總結(jié)如下：對(duì)胃腸道功能恢復(fù)影響的主要評(píng)價(jià)指標(biāo)為第一次排氣時(shí)間，次要指標(biāo)為首次聞及腸鳴音時(shí)間，第一次排便時(shí)間，惡心、嘔吐發(fā)生率，腹痛、腹脹發(fā)生率，腸梗阻發(fā)生率。而對(duì)于口腔舒適度的評(píng)價(jià)，國(guó)內(nèi)外均缺乏客觀的評(píng)價(jià)指標(biāo)，多為主觀判斷有無(wú)口干、口臭，有待改進(jìn)評(píng)價(jià)方法。

4 咀嚼口香糖的臨床應(yīng)用效果

咀嚼口香糖在臨床上主要應(yīng)用于胃腸道手術(shù)、肝臟手術(shù)、脾臟手術(shù)、婦產(chǎn)科手術(shù)、剖宮產(chǎn)術(shù)及泌尿系手術(shù)等，但是應(yīng)用效果存在爭(zhēng)議。

4.1 婦產(chǎn)科手術(shù)后的應(yīng)用效果 婦產(chǎn)科中，咀嚼口香糖最常見(jiàn)應(yīng)用于剖宮產(chǎn)術(shù)、婦科惡性腫瘤及良性腫瘤術(shù)后，應(yīng)用效果確切。Ertas等[5]收集149例惡性腫瘤患者術(shù)后常規(guī)治療護(hù)理外，指導(dǎo)其3次/d，30 min/次咀嚼口香糖，直至肛門排氣。該研究結(jié)果表明咀嚼口香糖可以縮短第一次肛門排氣時(shí)間、腸功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后第一次排便時(shí)間、平均住院日，促進(jìn)婦科惡性腫瘤術(shù)后胃腸功能恢復(fù)，此方法簡(jiǎn)單易行，可廣泛應(yīng)用于臨床。楊梅[6]對(duì)101例剖宮產(chǎn)研究后發(fā)現(xiàn)咀嚼口香糖不僅可以促進(jìn)患者術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)，還可以促進(jìn)產(chǎn)婦泌乳。

但是也有研究表明咀嚼口香糖對(duì)縮短術(shù)后第一次排便時(shí)間并無(wú)明顯影響。奧地利Husslein[7]等研究婦科腹腔鏡手術(shù)得出咀嚼口香糖可以縮短術(shù)后肛門排氣時(shí)間，促進(jìn)腸鳴音早期恢復(fù)，但是對(duì)第一次排便時(shí)間無(wú)影響。袁遠(yuǎn)霞等[1]發(fā)表了一篇剖宮產(chǎn)術(shù)后咀嚼口香糖的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，納入745例剖宮產(chǎn)術(shù)患者的Meta分析結(jié)果，分析結(jié)果顯示：咀嚼口香糖組的第一次排氣時(shí)間及平均住院時(shí)間均較未咀嚼口香糖組縮短，而且腸梗阻的發(fā)生率較未咀嚼口香糖組低，但是兩組的第一次排便時(shí)間差異，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，Husslein與袁遠(yuǎn)霞得出的結(jié)論相同。上述研究與Ertas等各研究間結(jié)果的差異可能是人種、麻醉方法、手術(shù)方式和進(jìn)食習(xí)慣不同所導(dǎo)致。

綜上所述，咀嚼口香糖在婦產(chǎn)科術(shù)后患者中的應(yīng)用效果是較為確切的,可能因?yàn)閶D產(chǎn)科手術(shù)較消化道手術(shù)相比，胃腸道受到創(chuàng)傷小，因此該方法在婦產(chǎn)科手術(shù)中的應(yīng)用效果較為顯著。

4.2 消化道手術(shù)后的應(yīng)用效果 咀嚼口香糖在消化道術(shù)后臨床研究中多應(yīng)用于胃腫瘤、結(jié)直腸腫瘤、闌尾炎、膽石癥術(shù)后以及肝切除術(shù)后等，但是研究結(jié)果觀點(diǎn)不一。

2012年，周飛燕等[2]納入749例胃腸道術(shù)患者，進(jìn)行Meta分析，研究結(jié)果顯示，胃腸術(shù)后的患者咀嚼口香糖可以促進(jìn)肛門排氣、排便，促進(jìn)腸鳴音恢復(fù)，縮短住院時(shí)間，該研究文獻(xiàn)被納入高質(zhì)量文獻(xiàn)。2010年，Bahena-Aponte等[8]研究得出，結(jié)直腸手術(shù)后早期咀嚼口香糖可以促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)，這與國(guó)內(nèi)王梟杰[3]等的Meta分析結(jié)果也是一致的。2015年，楊雪梅等[9]納入686例結(jié)直腸癌患者，進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示：術(shù)后早期咀嚼口香糖組可縮短術(shù)后第一次排氣時(shí)間[MD=-17.33,95%CI(-23.96，-10.70)，P<0.000 01]、術(shù)后第一次排便時(shí)間[MD=-22.25，95%CI(-36.45，-8.05)，P=0.002]和術(shù)后住院時(shí)間[ MD=-1.37，95%CI(-2.25，-0.49)，P=0.002]，并能減少術(shù)后因腸麻痹引起的腸梗阻[OR=0.33，95%CI(0.14，0.77)，P=0.01]，該篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)也被納為高質(zhì)量文獻(xiàn)。另外對(duì)于闌尾炎術(shù)后、膽石癥術(shù)后、肝臟切除術(shù)后的應(yīng)用研究，也證實(shí)咀嚼口香糖可以促進(jìn)胃腸道功能的恢復(fù)。

但是在2013年，Lim[10]等研究者發(fā)現(xiàn)患者在結(jié)腸術(shù)后早期咀嚼口香糖并未縮短術(shù)后肛門排氣、排便時(shí)間及住院時(shí)間，只是證明了患者術(shù)后咀嚼口香糖并未發(fā)生并發(fā)癥。同年，Zaghiyan[11]等的研究結(jié)果也表明胃腸道術(shù)后咀嚼口香糖對(duì)胃腸功能的恢復(fù)并無(wú)明顯影響。而楊雪梅等[9]的Meta分析結(jié)果，雖然肯定了咀嚼口香糖可以縮短術(shù)后第一次排氣、排便時(shí)間及住院時(shí)間，并能減少腸梗阻的發(fā)生，但是對(duì)術(shù)后惡心、嘔吐以及腹脹、腹痛并無(wú)明顯改善作用。

咀嚼口香糖在胃腸道術(shù)后的應(yīng)用效果是存在爭(zhēng)議的。而導(dǎo)致研究結(jié)果有差異的原因可能是：①人種不同，術(shù)后進(jìn)食方案不同，從而導(dǎo)致術(shù)后首次排便時(shí)間有差異性；②疾病不同，如惡性腫瘤患者的臨床分期不同，轉(zhuǎn)移程度不同，那么手術(shù)的范圍、時(shí)間不同，從而導(dǎo)致患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)的時(shí)間不同，住院時(shí)間也不同；③麻醉方式不同，楊雪梅[9]等提到應(yīng)用硬膜外麻醉可以加快術(shù)后胃腸道功能的恢復(fù)；④術(shù)后使用的鎮(zhèn)痛藥類型和劑量不同，鎮(zhèn)痛藥的應(yīng)用會(huì)影響腸蠕動(dòng)恢復(fù)，而大多數(shù)研究中，研究對(duì)象術(shù)后有無(wú)使用鎮(zhèn)痛泵或鎮(zhèn)痛藥并未作為參照條件，研究設(shè)計(jì)存在缺陷；⑤手術(shù)方式、部位不同，例如此方法對(duì)腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)比對(duì)開(kāi)腹手術(shù)患者的干預(yù)效果要好，Crainic等[12]甚至得出此種快速康復(fù)方法對(duì)開(kāi)腹手術(shù)患者的應(yīng)用效果并不理想，可能與腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、侵入性小、胃腸道避免過(guò)度暴露，咀嚼口香糖對(duì)胃腸道的刺激作用更為明顯有關(guān)；⑥術(shù)后臥床及活動(dòng)的時(shí)間和方式不同；⑦研究中的樣本量大小不同，樣本量較小可能導(dǎo)致研究假陽(yáng)性，存在選擇性偏倚、測(cè)量偏倚、實(shí)施偏倚的可能等。

4.3 泌尿系手術(shù)后的應(yīng)用效果 國(guó)內(nèi)外對(duì)于泌尿系手術(shù)后的應(yīng)用研究較婦科及消化道手術(shù)后的應(yīng)用研究少，2011年，國(guó)內(nèi)靳清等[13]研究得出此法可以促進(jìn)腎臟切除術(shù)后患者胃腸道功能的恢復(fù),該文獻(xiàn)被納入高質(zhì)量文獻(xiàn)。2014年，姚紅萍等[14]研究得出快速康復(fù)理念在腎囊腫圍術(shù)期應(yīng)用可有效促進(jìn)患者康復(fù)，縮短患者住院時(shí)間，其中就包括術(shù)后早期咀嚼口香糖。同年，盧俊等[15]研究得出咀嚼口香糖可以縮短腎移植術(shù)后肛門排氣時(shí)間。國(guó)外的Choi等[16]研究得出此法可以縮短膀胱切除術(shù)后患者首次肛門排氣、排便時(shí)間。因此，咀嚼口香糖在泌尿系手術(shù)后的應(yīng)用效果也是確切的，但是國(guó)內(nèi)缺乏相關(guān)的高質(zhì)量文獻(xiàn)，仍需大樣本、科學(xué)的研究來(lái)進(jìn)一步證實(shí)該結(jié)論。

5 咀嚼口香糖對(duì)于促進(jìn)口腔舒適的應(yīng)用效果

近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外大多數(shù)研究對(duì)術(shù)后咀嚼口香糖促進(jìn)口腔舒適方面的應(yīng)用效果以及評(píng)價(jià)指標(biāo)并未詳細(xì)闡述。2013年，田敏[17]提出此方法可以去除術(shù)后患者的口腔異味，但是并未闡述評(píng)價(jià)指標(biāo)和評(píng)價(jià)方法，僅為主觀判斷。2014年—2015年的國(guó)內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道中，均提出咀嚼口香糖可以促進(jìn)口腔舒適，減少口干、口臭，但只有盧俊等[15]使用了視覺(jué)模擬量表來(lái)評(píng)價(jià)口干癥狀，得出此法可以減輕口腔干燥的結(jié)論，其余均只在報(bào)道中直接得出結(jié)論，缺乏數(shù)據(jù)證明。2015年楊雪梅等[9]納入9個(gè)RCT，僅有1個(gè)研究報(bào)道了自覺(jué)口感舒適。因此,在今后的研究中,應(yīng)該制定更加科學(xué)和嚴(yán)格的臨床試驗(yàn)方法,使這個(gè)觀點(diǎn)得到充分驗(yàn)證。

6 并發(fā)癥和注意事項(xiàng)

并發(fā)癥：口香糖成分過(guò)敏，甚至可導(dǎo)致頭痛、血管炎、慢性腹瀉和體重減輕；惡心、嘔吐；誤咽導(dǎo)致腸梗阻；誤吸導(dǎo)致氣道阻塞和繼發(fā)性心跳驟停；含糖口香糖可能對(duì)術(shù)后血糖值產(chǎn)生影響。

注意事項(xiàng)：①研究中采用無(wú)糖口香糖或木糖醇口香糖，避免影響血糖值。②排除對(duì)口香糖成分過(guò)敏者和有口腔疾患者，制定咀嚼口香糖的安全性指標(biāo)。③對(duì)于胃腸道手術(shù)者，不可過(guò)早咀嚼，防止胃腸道過(guò)早蠕動(dòng)而影響恢復(fù)。④第一天咀嚼時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)床邊觀察，因?yàn)榛颊呤中g(shù)結(jié)束當(dāng)天在手術(shù)創(chuàng)傷和麻醉藥的影響下通常比較虛弱，容易嗜睡，是誤咽、誤吸的危險(xiǎn)時(shí)期，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)提高安全風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，制定相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)處置預(yù)案。⑤指導(dǎo)患者正確的咀嚼方法，咀嚼過(guò)程中，吞入唾液的同時(shí)切不可吞入過(guò)量空氣而導(dǎo)致腹脹，反而影響胃腸功能恢復(fù)。⑥咀嚼過(guò)程中，如若出現(xiàn)惡心、嘔吐，腹痛、腹脹時(shí)，應(yīng)立即停止，患者可能出現(xiàn)腸梗阻。⑦肛門排氣并不能代表胃腸功能完全恢復(fù)，因此排氣后，應(yīng)先試飲水，飲食應(yīng)從流質(zhì)開(kāi)始，少量多餐，逐步過(guò)渡至普食。

綜上所述，術(shù)后早期咀嚼口香糖作為一種快速康復(fù)理念，已廣泛應(yīng)用于臨床，從國(guó)內(nèi)外的研究結(jié)果看，在婦產(chǎn)科和泌尿科手術(shù)方面應(yīng)用效果較為確切，對(duì)腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)較普通開(kāi)腹手術(shù)應(yīng)用效果好，但對(duì)消化道手術(shù)的應(yīng)用效果存在爭(zhēng)議。但是，大多數(shù)研究均顯示咀嚼口香糖可縮短術(shù)后排氣時(shí)間，因此，仍需要大量數(shù)據(jù)證明。今后，醫(yī)生要制定更加科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯糠桨?，?shí)施隨機(jī)、分配隱藏和盲法，制定有效的評(píng)價(jià)指標(biāo)，避免選擇性偏倚、實(shí)施偏倚和測(cè)量偏倚，進(jìn)一步開(kāi)展高質(zhì)量、大樣本的研究，使咀嚼口香糖在快速康復(fù)外科中促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)的應(yīng)用效果得到證實(shí)。

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[責(zé)任編校：李宜培]

2016-06-13

姚 瑤(1989-),女，安徽省舒城縣人，本科，護(hù)師，從事臨床外科護(hù)理工作。

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1008-9276(2016)06-0560-04