廖緒強，陳民彪，黎亮，王德偉

(海南省人民醫(yī)院胸外科，海南?？?70311)

單孔胸腔鏡下T3神經(jīng)鏈切斷術治療手汗癥43例

廖緒強，陳民彪，黎亮，王德偉

(海南省人民醫(yī)院胸外科，海南海口570311)

目的觀察單孔胸腔鏡下T3交感神經(jīng)鏈切斷術治療手汗癥的療效。方法回顧性分析2013年1月至2014年1月在我院接受單孔胸腔鏡下T3交感神經(jīng)鏈切斷術治療的43例原發(fā)性手汗癥患者的臨床資料。術中動態(tài)監(jiān)測掌溫變化，術后觀察多汗癥狀緩解情況及代償性出汗表現(xiàn)。結果手術前后左側掌溫[(31.23±1.75)℃vs (33.26±1.01)℃]和右側掌溫[(31.00±1.65)℃vs(33.41±1.02)℃]比較，掌溫在手術切斷后較切斷前均升高，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；所有患者均單孔胸腔鏡操作順利完成手術，手術后手多汗表現(xiàn)馬上消失，術后15例患者表現(xiàn)輕度代償性多汗，7例患者術后胸片報告少量氣胸(＜20%)，未出現(xiàn)中、重度代償性多汗，隨著時間的推移逐漸緩解并消失，術后隨訪12個月未見手汗癥復發(fā)。結論單孔胸腔鏡下T3交感神經(jīng)鏈切斷術是一種安全、微創(chuàng)、有效治療手汗癥的方式，可在臨床實踐中推廣應用。

單孔胸腔鏡；胸交感神經(jīng)鏈切斷術；手汗癥；療效

原發(fā)性手汗癥(primary palmar hyperhidrosis，PPH)是因人體控制汗腺分泌的胸交感神經(jīng)功能亢進，皮膚出現(xiàn)不受環(huán)境溫度變化而出汗增多的一類疾病[1]，主要為手掌出汗，甚者出現(xiàn)雨滴狀，也可出現(xiàn)足底和腋窩等部位多汗。雖然原發(fā)性手汗癥患者的相關檢查未提示身體器質性病變，對身體健康無影響。但是，對于中-重度手汗癥人群常因為手掌不自主大量出汗而影響正常的社會交往、學習和工作，長期以往將對這類人群造成很大的心理壓力，甚至影響身心健康。手汗癥有多種治療方法，但目前行業(yè)內公認胸腔鏡胸交感神經(jīng)鏈切斷術(endoscopic thoracic sympathectomy，ETS)是治療該病唯一而有效的方法，在臨床中已經(jīng)得到推廣應用[2-4]，該手術目的是切斷交感神經(jīng)相應節(jié)后纖維對皮膚汗腺的控制，使汗腺恢復正常分泌狀態(tài)，手術效果滿意、確切。筆者近年來采用單孔胸腔鏡下T3交感神經(jīng)鏈切斷術治療原發(fā)性手汗癥患者43例，療效滿意，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2013年1月至2014年1月期間在我院接受治療的原發(fā)性手汗癥患者43例，其中男性19例，女性24例；年齡18～32歲，平均(25±2.7)歲。采用Lai等[5]和涂遠榮等[6]的診斷標準對手汗癥患者進行分類，其中中度30例(手掌出汗?jié)裢敢恢皇峙?，重度13例(手掌呈雨滴狀出汗)。術前詳細詢問病史，排除繼發(fā)性多汗癥和了解有無引起胸膜粘連病史，準確記錄多汗表現(xiàn)的部位及程度，完善血常規(guī)、生化全套、凝血四項、胸CT、甲功五項、心電圖(ECG)等相關檢查。

1.2 方法采用單腔氣管插管全身麻醉實施手術，45°仰臥體位，雙側上肢外展90°，顯露兩側腋窩和胸壁。掌心放置傳感器實時監(jiān)測掌心溫度變化。術區(qū)常規(guī)消毒鋪巾單，手術先右側后左側。取第3肋間腋前線胸大肌外緣做一處長約1 cm操作孔，置入穿刺錐，置入5.0 mm胸腔鏡探查胸膜腔。辨別解剖結構，準確定位T3胸交感神經(jīng)干位置[通常第1肋骨在胸頂被脂肪組織(黃色)所覆蓋，未能直接看見；胸頂所見后肋為第2肋骨]，依據(jù)此脊柱溝肋骨頭旁由上至下定位第3交感神經(jīng)鏈。于同一個操作孔同時置入電凝鉤，先從肋骨表面勾起神經(jīng)干并予切斷，再沿肋骨表面向外側延伸、切斷可能的旁路神經(jīng)纖維(范圍至少2 cm)，神經(jīng)斷端輕輕擴大點燒，為了防止神經(jīng)再生復發(fā)，距離應保證兩斷端有3～5 mm。為了消除可能的側支神經(jīng)纖維，還需向交感干內側做適當延伸燒灼，以保證足夠的手術燒灼范圍。胸腔鏡最后檢查術野及穿刺口確認無活動性出血，胸腔置入16F導尿管并將尿管另一端在體外沒過生理鹽水碗中，組成臨時胸腔閉式引流裝置，囑麻醉師鼓肺排盡氣體后拔除尿管，縫閉切口。相同方法再施行對側手術。觀察術野無出血及肺組織未發(fā)生損傷漏氣，不留置胸管。

1.3 監(jiān)測及術后隨訪術中、術后監(jiān)測患者生命征和血氧飽和度，掌心溫度動態(tài)監(jiān)測發(fā)現(xiàn)神經(jīng)切斷術后隨即上升，5 min內上升＞2℃認為達到預期目的，同時手掌轉為紅潤、溫暖為確切療效。觀察病情，術后第1天復查胸片，證實無胸腔積液和氣胸(或者胸片提示少量氣胸，無癥狀者)可以出院。出院后1個月返院復查，術后每個月電話隨訪詢問患者手掌出汗及有無代償性出汗情況，隨訪1年。

1.4 統(tǒng)計學方法應用SPSS17.0進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

所有患者均接受單孔胸腔鏡手術，全組患者手術時間24～33 min，平均(29±2.6)min，手術后手多汗表現(xiàn)即刻完全緩解。手術前后左側掌溫[(31.23±1.75)℃vs(33.26±1.01)℃，t=1.674，P=0.02]和右側掌溫[(31.00±1.65)℃vs(33.41±1.02)℃，t=1.793，P=0.01]比較，掌溫在術后較切斷前均升高，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。術中無大出血、二次開胸，未出現(xiàn)心率失常、心臟驟停、horner綜合征等術后嚴重并發(fā)癥，手術順利完成，術后第1天復查胸片，7例患者出現(xiàn)少量氣胸(＜20%)，無癥狀，術后第2天出院。

15例患者術后出現(xiàn)輕度代償性多汗，未出現(xiàn)中、重度代償性多汗，隨著時間推移多汗癥狀逐漸緩解并消失。全組患者手術后效果確切，隨訪12個月內未見復發(fā)，療效滿意。

3 討論

原發(fā)性手汗癥是一種良性疾病，僅影響患者生活質量，未影響基本健康狀態(tài)和預期壽命[6]。Lai等[7]報道我國的原發(fā)性手汗癥患病率為2.8%，與國外報道的患病率相似，以年輕人常見，女性患病率稍高于男性。本組患者的性別和年齡構成均與流行病學統(tǒng)計一致。

胸腔鏡胸交感神經(jīng)鏈切斷術是目前公認治療原發(fā)性手汗癥唯一有效的方法[6，8]。術后患者手汗癥狀得以根治，效果滿意。多年以來，胸腔鏡胸交感神經(jīng)鏈切斷術在手汗癥的治療術式選擇中經(jīng)歷著不同的方法，結論差別較大[6，9-11]。早期手術選擇切斷T2、T3、T4的術式均報道能有效治療手汗癥，但T2切斷術式存在較高的代償性多汗發(fā)生率，一部分患者術后出現(xiàn)嚴重的代償性多汗產生苦惱甚至后悔手術，影響該項手術的推廣應用。經(jīng)過多年隨訪經(jīng)驗的總結，涂遠榮等協(xié)作組專家們幾經(jīng)討論、完善，2011年形成中國手汗癥微創(chuàng)治療專家共識，主張T3或T4單段切斷加旁路神經(jīng)燒灼，不提倡多段切斷，特別是T2切斷術式，常會引起嚴重代償性多汗，目前多不再建議行此手術方式[6]。本研究中，全組患者接受單孔胸腔鏡T3交感神經(jīng)鏈切斷術后癥狀馬上完全消失，隨訪中15例患者術后出現(xiàn)輕度代償性多汗，表現(xiàn)在背部及腘窩，環(huán)境溫度升高以及活動增多時此部位出汗明顯，大多數(shù)患者術后1～2周得以緩解，最長1例術后8周完全緩解，未出現(xiàn)中-重度代償性多汗，選擇T3切除術式，能確保滿意手術效果的同時代償性多汗發(fā)生率少，手術效果確切。

結合我科手術體會及隨訪觀察，以國內相關治療研究的深入作為基礎，胸腔鏡胸交感神經(jīng)切斷術的術式不斷演進，為提高手術成功率和減少并發(fā)癥，總結體會如下：①嚴格選擇手術適應證的患者，中-重度手汗癥是這類手術的主要適應證，術前應準確診斷，排除繼發(fā)性的因素；對患者進行疾病宣教明確認識且手術愿望強烈，術前說明可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，對于胸膜粘連的慎重實施該項微創(chuàng)手術方式。②麻醉監(jiān)護：術中確保術側肺萎陷，必要時暫停通氣呼吸充分暴露目標神經(jīng)節(jié)段。③準確定位：通常胸腔鏡觀察中第1肋間被脂肪完全覆蓋未能清晰顯現(xiàn)，所見最上端通常為第2肋，應準確定位，交感神經(jīng)主干正常解剖位置與脊柱平行，并走行在肋骨小頭外側旁，為白色條索樣組織，直徑2～3 mm，術中通過電凝鉤可以準確辨認。在第3肋骨表面切斷相應節(jié)段神經(jīng)干，點燒兩端有3～5 mm距離，防止再生復發(fā)[6]；另外為保證手術效果，消除可能的側支，應將切斷范圍向外側延伸2 cm。術中觀察，切斷神經(jīng)鏈后，術側掌溫會逐漸上升大于2℃，此為主要觀察指標。保留不切斷T2神經(jīng)干可以減少嚴重代償性多汗的發(fā)生率。④避免出血：術中出血通常是分離胸交感神經(jīng)干時損傷了周圍的動、靜脈，可以是肋間動、靜脈或者奇靜脈屬支。我們手術通常先選擇神經(jīng)干周圍少或者無血管區(qū)域電灼壁層胸膜，逐漸挑起打開，挑起神經(jīng)干切斷。一旦出血，可夾取腔鏡紗布壓迫止血，稍等片刻，切勿不可慌亂燒灼電凝，然后再電凝止血或者上夾止血。另外應注意胸腔穿刺孔也可能出血，手術操作結束退鏡時腔鏡觀察下方是否存在積血，徹底止血。⑤主張T3或T4單段切斷加旁路神經(jīng)燒灼，不提倡多段切斷，特別是T2切斷術式，常會引起嚴重代償性多汗；⑥術后隨訪：保持與患者出院后隨訪，以獲得更全面、詳盡的第一手資料，以便完善治療措施和提高診療效果。

胸交感神經(jīng)鏈切斷術是現(xiàn)階段唯一而有效治療手汗癥的方法，單孔胸腔鏡T3交感神經(jīng)鏈切斷術是一種安全、微創(chuàng)、有效治療手汗癥的方式，可在臨床實踐中推廣應用。

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1003—6350（2016）21—3561—02

2016-04-04)

廖緒強。E-mail：57442133@qq.com

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.21.041