冀華遜

(南陽市第一人民醫(yī)院 心胸外科,河南 南陽 473010)

小兒心外膜電極永久起搏器植入3例臨床實踐

冀華遜

(南陽市第一人民醫(yī)院 心胸外科,河南 南陽 473010)

[摘要]目的探討心外膜電極在心臟手術(shù)過程中同期植入的可行性。方法在體外循環(huán)下行心臟手術(shù)的同時，在心臟停搏或非停跳狀況下，將心外膜電極固定至心室表面，并測試電極起搏閾值、感知、阻抗，魚精蛋白中和肝素后，完成起搏器植入。結(jié)果心臟手術(shù)體外循環(huán)中，固定心外膜電極，直視下完成，電極面與心室面貼合緊密，固定良好。起搏閾值均小于1.0 V，同期完成永久起搏器植入手術(shù)，不增加出血和手術(shù)風(fēng)險。結(jié)論心臟外科手術(shù)過程中，同期植入永久心外膜起搏電極安全可行，降低圍術(shù)期心動過緩事件發(fā)生，提高手術(shù)的成功率。

[關(guān)鍵詞]心臟手術(shù);心外膜電極；起搏器；植入

植入心內(nèi)膜電極是目前起搏器電極植入首選及最常用的方法，但因患者年齡小、同時合并心臟先天畸形、血管條件受限以及存在心內(nèi)膜炎等原因而被迫選擇從心外膜植入電極。心臟外科手術(shù)中，比較常用的是臨時起搏導(dǎo)線縫置于心臟外膜，作為圍術(shù)期心臟臨時起搏使用，患者出院前需拔出臨時起搏導(dǎo)線。而對于術(shù)前存在Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯的心臟病患者，或心臟手術(shù)過程中損傷傳導(dǎo)束導(dǎo)致Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，并預(yù)計該損傷不可逆時，在心臟外科手術(shù)過程中同期植入永久性心外膜起搏電極，尚缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。筆者在三種不同情況下嘗試應(yīng)用了永久心外膜起搏電極，現(xiàn)報告如下。

1臨床資料

心外膜電極均為Medtronie公司生產(chǎn)的CapsureEpi-4965型單極激素電極。電極植入部位避開血管及脂肪組織，選擇肉眼觀察心肌狀況良好的部位。電極三角形的三個固定點，均采用5-0 Prolene線縫合固定于心外膜，縫線收緊打結(jié)避免移位。

起搏器植入患者隨訪過程安排：術(shù)后半年內(nèi)每月進(jìn)行一次起搏器隨訪，半年后至術(shù)后1 a每季度進(jìn)行一次起搏器隨訪，術(shù)后1～3 a每半年進(jìn)行一次起搏器隨訪，3 a后每年進(jìn)行一次起搏器隨訪。對起搏器患者隨訪安排在電生理門診，進(jìn)行程控調(diào)試，了解起搏閾值、感知、阻抗、心率等參數(shù)變化，了解脈沖發(fā)生器及心外膜電極位置變化情況，并記錄存檔。所有起搏器植入患者隨訪率100%，無失訪患者。

1.1術(shù)前存在Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯患兒,男性，4歲，以“發(fā)現(xiàn)先天性心臟病4年并多次暈厥摔倒”為主訴入院。入院診斷：先天性心臟病 房間隔缺損(單心房)； Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯。手術(shù)過程：常規(guī)在體外循環(huán)下行房間隔缺損修補術(shù)，在心臟停搏狀態(tài)下縫置固定心外膜起搏電極。心臟復(fù)跳后即可進(jìn)行臨時起搏，并測試電極起搏閾值0.5 V，感知8.0 mV,阻抗600 Ω。魚精蛋白中和肝素后，行囊袋制作和隧道打通，完成脈沖發(fā)生器和電極連接。完成起搏器植入手術(shù)。術(shù)后恢復(fù)順利。起搏器工作正常。對患者起搏器隨訪6 a，起搏閾值、感知、阻抗無顯著改變，起搏器位置、電極位置正常無異常改變。起搏器工作正常。

1.2術(shù)前心率正常，術(shù)后出現(xiàn)Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯 患兒，男性，2歲，體重9.5 kg。入院診斷：先天性心臟??；室間隔缺損；先天愚型。心電圖顯示完全右束支傳導(dǎo)阻滯并左前分支阻滯。手術(shù)過程：體外循環(huán)下行室間隔缺損修補術(shù)，心臟復(fù)跳后發(fā)現(xiàn)Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，在心臟跳動下(體外循環(huán)并行)將心外膜電極縫置到右心室表面，并測試電極起搏閾值0.6 V，感知7.0 mV,阻抗500 Ω。魚精蛋白中和肝素后，完成起搏器植入，術(shù)后恢復(fù)良好。起搏器工作正常。對患者起搏器隨訪四年，Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯持續(xù)存在，起搏閾值、感知、阻抗、起搏器位置、電極位置均無顯著變化。

1.3心內(nèi)膜電極感染合并心內(nèi)膜炎伴心內(nèi)膜贅生物形成患兒，女，5歲，以“植入心臟起搏器3 a，皮膚潰破并反復(fù)發(fā)熱半年”主訴入院。入院診斷：先心病室間隔缺損修補術(shù)后Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯；起搏器植入術(shù)后起搏器感染并心內(nèi)膜炎贅生物形成；菌血癥。治療過程：抗生素控制感染，菌血癥消失后，存在手術(shù)時機時行手術(shù)治療。手術(shù)過程：體外循環(huán)下行心內(nèi)膜電極右心室取出和贅生物清除，并同期完成心外膜電極固定、起搏器植入術(shù)。術(shù)中測試電極起搏閾值0.7 V，感知8.0 mV,阻抗800 Ω。清潔手術(shù)完成后，最后取出感染的起搏器和心內(nèi)膜電極。術(shù)后菌血癥消失，順利康復(fù)。起搏器工作正常。對起搏器隨訪2 a，起搏閾值、感知、阻抗、起搏器位置和電極位置均無顯著變化。

2結(jié)果

心臟手術(shù)體外循環(huán)過程中，固定心外膜電極，直視下完成，電極面與心室面貼合緊密，固定良好，無出血、無移位，起搏閾值均小于1.0 V，同期完成永久起搏器植入手術(shù)，不增加出血和手術(shù)風(fēng)險。無死亡病例。永久起搏器性能穩(wěn)定，圍術(shù)期無心率緩慢事件發(fā)生。降低了圍術(shù)期死亡率。術(shù)后隨訪，起搏閾值、感知、阻抗、起搏器位置、電極位置無顯著改變，起搏器工作正常。因此在心臟外科手術(shù)過程中，同期植入永久心外膜起搏電極是安全可行的，降低圍術(shù)期心動過緩事件發(fā)生，提高手術(shù)的成功率。

3討論

Noiseux等[1]認(rèn)為對于低齡患兒脈沖發(fā)生器應(yīng)首選置于其左側(cè)腹部，可以給相對較大的脈沖發(fā)生器提供一個合適的放置空間。且外膜電極做充分的預(yù)留長度，以適應(yīng)小兒的生長發(fā)育。從心外膜至脈沖發(fā)生器，距離更短，更易滿足小兒生長發(fā)育對電極長度的需求。

與介入技術(shù)相比,外科方法植入心外膜電極有下列優(yōu)點:① 直視下操作,放置電極成功率高,固定效果好。該組所有患者心外膜電極的起搏閾值均小于1.0 V。②省去引導(dǎo)導(dǎo)絲等額外費用,避免操作人員和患者的放射線暴露損傷[2]。③心臟外科手術(shù)同期完成起搏器植入避免了再次手術(shù)的損傷和風(fēng)險，為圍術(shù)期提供了良好的心率保障，提高手術(shù)成功率，降低死亡率。

手術(shù)適應(yīng)證的選擇：①起搏器術(shù)后感染，心內(nèi)膜炎合并贅生物，采用心外膜電極應(yīng)該是首選。如例3。②對于心臟先天畸形的兒童合并Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，心臟外科手術(shù)的同時植入心外膜電極，同期植入永久心臟起搏器，既提高了手術(shù)成功率、降低死亡率，又避免了再次起搏器安裝的損傷和風(fēng)險。尤其適用于嬰幼兒或者兒童，如例1。③心臟手術(shù)過程中，因為損傷傳導(dǎo)束導(dǎo)致Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，術(shù)中應(yīng)該綜合評估其恢復(fù)正常心率的可能性。以此決定是否同期植入永久起搏器，如例2。對于心臟傳導(dǎo)束損傷是否可逆性的評估尚無客觀標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)中判斷是極其困難的，不建議同期植入心外膜電極和永久起搏器。

保證心外膜電極參數(shù)正常的關(guān)鍵在于手術(shù)，心外膜電極的合理植入是其安全有效工作的重要基礎(chǔ)，多數(shù)研究者建議將左前側(cè)胸廓切口作為首選的心外膜電極植入手術(shù)路徑，因為這樣可以較好地顯露左心房與左心室[3]。該組采用正中胸骨切口，是利用原外科手術(shù)切口，方便心臟外科手術(shù)，同時滿足心外膜電極縫合固定。該組病例采用VVI模式，固定電極于右心室表面。隨著胸腔鏡技術(shù)的廣泛普及，單純的心外膜電極植入手術(shù)，微創(chuàng)打孔將取代傳統(tǒng)的手術(shù)切口。

該組病例較少，無統(tǒng)計學(xué)意義，尚待進(jìn)一步累積病例和隨訪觀察。心外膜電極在永久心臟起搏患者中的應(yīng)用是對心內(nèi)膜起搏的有益補充，各有利弊。

參考文獻(xiàn)：

[1]Noiseux N， Khairy P，F(xiàn)ounier A， et al. Thirty years of experience with epic;ardial pacing in children[J].Cardiol Young，2004，14:512．

[2]張薏,鄒建剛,顧翔,等. CRT治療患者心室復(fù)極異質(zhì)性指標(biāo)的變化及不同起搏部位的影響[J].實用臨床醫(yī)藥雜志, 2009, 13(10): 26.

[3]張海波，孟旭，張燁，等.微創(chuàng)胸腔鏡心外膜電極同步化技術(shù)治療心肌病心力衰竭10例[J].中國心臟起搏與心電生理雜志，2010, 24(31): 210.

[責(zé)任編校：張亞光]

收稿日期：2015-10-05

作者簡介：冀華遜(1967-)，男，河南省鄧州市人，本科，副主任醫(yī)師，從事心胸外科臨床工作。

[中圖分類號]R 654.2

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]B

[文章編號]1008-9276(2016)02-0088-02