毛鶯潔 趙杰

(北京大學(xué)第一醫(yī)院普通外科，北京 100034)

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快速康復(fù)模式下結(jié)直腸腫瘤患者圍手術(shù)期飲食管理進(jìn)展

毛鶯潔 趙杰

(北京大學(xué)第一醫(yī)院普通外科，北京 100034)

結(jié)直腸腫瘤； 飲食管理； 快速康復(fù)

Colorectal cancer; Dietary management; Fast recovery

快速康復(fù)外科理念源于上世紀(jì)80年代，由丹麥外科醫(yī)生Kehlet[1]首先提出，是隨著循證醫(yī)學(xué)和圍手術(shù)期病理生理研究的不斷深入發(fā)展，采取一系列有循證醫(yī)學(xué)依據(jù)的、多學(xué)科的優(yōu)化處理措施，主要靠麻醉、微創(chuàng)手術(shù)操作和圍手術(shù)期護(hù)理相結(jié)合來使患者減少圍手術(shù)期的各種應(yīng)激反應(yīng)，使各個(gè)器官功能盡快恢復(fù)，機(jī)體盡快在術(shù)后恢復(fù)至近似生理狀態(tài)，達(dá)到加快康復(fù)的目的[2]。它可以明顯縮短住院時(shí)間，顯著改善患者康復(fù)速度，節(jié)約醫(yī)療資源，使許多疾病的臨床治療模式發(fā)生變化，因此在臨床日趨得到重視和廣泛應(yīng)用，其最成功的典范便是在結(jié)直腸外科中的應(yīng)用，消化道疾病患者的飲食管理在整個(gè)病程中意義尤為重要，而飲食功能的恢復(fù)和重建則是消化道手術(shù)的重要內(nèi)容，能夠正常經(jīng)口進(jìn)食也是公認(rèn)的出院指標(biāo)[3]。鑒此。筆者就圍手術(shù)期的飲食管理現(xiàn)狀進(jìn)行綜述。

1 術(shù)前飲食管理

1.1 健康教育 手術(shù)作為一種應(yīng)激源，會(huì)給患者帶來不同程度的心理負(fù)擔(dān)[4]，而且在FST模式下，許多圍手術(shù)期處理措施與傳統(tǒng)不同，如術(shù)前2 h口服葡萄糖溶液、不再進(jìn)行腸道準(zhǔn)備、出院時(shí)間提前。王向東等[5]指出,術(shù)前需對(duì)患者進(jìn)行各階段康復(fù)可能所需時(shí)間、術(shù)后早期進(jìn)食和活動(dòng)意義、促進(jìn)康復(fù)的各類建議等各類圍手術(shù)期知識(shí)宣教，全面詳盡的健康宣教可以在一定程度上減輕患者的焦慮與疼痛。

1.2 常規(guī)準(zhǔn)備 傳統(tǒng)普外手術(shù)中，為了避免氣管插管及術(shù)中、術(shù)后誤吸，將術(shù)前12 h禁食、術(shù)前4 h禁水定為臨床術(shù)前準(zhǔn)備常規(guī)。國(guó)外研究[6-7]發(fā)現(xiàn),長(zhǎng)時(shí)間禁食、禁水會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生諸多不利影響：如口渴、饑餓、煩躁、脫水、血容量減少、低血糖，手術(shù)是一種創(chuàng)傷，而長(zhǎng)時(shí)間的禁食、禁水會(huì)加重創(chuàng)傷對(duì)機(jī)體的影響，導(dǎo)致能量、蛋白質(zhì)、維生素?cái)z入不足，影響組織修復(fù)和傷口愈合，加重術(shù)后胰島素抵抗。而胡敏芝[8]指出，接臺(tái)手術(shù)的患者禁食時(shí)間更長(zhǎng)，一些結(jié)直腸癌患者術(shù)前腸道準(zhǔn)備達(dá)3 d之久，被限制飲食的時(shí)間更長(zhǎng)，加重了上述不良反應(yīng)。因此,多個(gè)國(guó)家麻醉協(xié)會(huì)一致建議術(shù)前6 h禁食固體、2 h禁水[9]。美國(guó)麻醉學(xué)會(huì)1999年修訂的禁食指南要求縮短禁食、禁飲時(shí)間，特別是透明液體的攝入，任何年齡患者均可在術(shù)前2 h攝入清飲料，清飲料種類很多，主要包括清水、糖水、碳酸飲料、清茶、黑咖啡(不加奶)及各種無渣果汁，但均不能含有酒精。除了對(duì)飲料種類有限制以外，對(duì)飲料攝入的量也有要求，麻醉前2 h可飲用的清飲料量應(yīng)≤5 mL/kg(或總量≤300 mL)[10]。雖然國(guó)內(nèi)共識(shí)傾向于擇期手術(shù)術(shù)前禁食水的時(shí)間可以縮短，但是禁食水的準(zhǔn)確時(shí)間并沒有明確的指南或規(guī)定。劉真莉等[11]的研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前2 h開始禁飲，患者并未發(fā)生吸入性肺炎等并發(fā)癥，且患者在舒適又不增加誤吸風(fēng)險(xiǎn)的情況下接受手術(shù)，減輕了饑餓和應(yīng)激狀態(tài)。

1.3 術(shù)前管路留置 胃腸減壓管是消化道手術(shù)常規(guī)治療措施之一，一般于術(shù)前放置，在術(shù)后腸道功能恢復(fù)后拔除，目的在于防止術(shù)中消化液返流，減輕手術(shù)后腹脹，但一直以來留置胃管的臨床意義并未得到肯定，隨著FTS的發(fā)展，胃腸減壓的作用更受到質(zhì)疑[12]。彭淼等[13]對(duì)不留置胃管的安全性進(jìn)行的Meta分析顯示，在結(jié)直腸癌開腹手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)圍術(shù)期中，不留置胃管的病例在術(shù)后住院時(shí)間、肺部感染發(fā)生率、咽喉部不適等指標(biāo)上均小于留置胃管病例；在術(shù)后肛門排氣時(shí)間、胃腸道并發(fā)癥指標(biāo)方面，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明不留置胃管并不延長(zhǎng)術(shù)后肛門排氣時(shí)間，亦不增加術(shù)后胃腸道并發(fā)癥發(fā)生率，整體上來講不留置胃腸管在FTS中安全且舒適，對(duì)患者來說利大于弊，并有利于早期活動(dòng)和進(jìn)食。

2 術(shù)后飲食管理

2.1 早期拔除胃管 傳統(tǒng)腹部手術(shù)后，胃管需要肛門排氣、腸鳴音恢復(fù)后方可拔除，而國(guó)外研究證實(shí)，腹部擇期手術(shù)時(shí)不需要常規(guī)使用胃腸減壓，或術(shù)后早期拔出胃管并進(jìn)食，非但沒有增加術(shù)后并發(fā)癥的危險(xiǎn)，而且能夠促進(jìn)胃腸功能的恢復(fù)，有效減少腸道菌群失調(diào)的發(fā)生率[14]。廖素珍等[15]在研究中將快速康復(fù)組患者麻醉完全清醒后24～72 h內(nèi)可將導(dǎo)尿管和胃管拔除，對(duì)于術(shù)后出現(xiàn)難治性嘔吐、嚴(yán)重腹脹以及進(jìn)行比較特殊的胃腸手術(shù)患者可適當(dāng)延長(zhǎng)胃腸減壓時(shí)間，與常規(guī)護(hù)理組進(jìn)行比較，F(xiàn)TS組術(shù)后恢復(fù)流質(zhì)飲食時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間以及住院時(shí)間均短于對(duì)照組。王新宇等[16]的研究也指出，術(shù)后病人的疼痛除與麻醉有關(guān)外,還與臨床放置腹腔引流管、導(dǎo)尿管和鼻胃管等有關(guān)，在加強(qiáng)術(shù)后藥物止痛的同時(shí),應(yīng)盡量少地放置或盡早地拔除各種導(dǎo)管,以減輕病人術(shù)后疼痛。

2.2 早期進(jìn)食 傳統(tǒng)模式下，胃腸道術(shù)后的患者需肛門排氣拔除胃管后方可經(jīng)口進(jìn)食，逐步恢復(fù)至正常飲食。國(guó)外研究[17]表明,手術(shù)后小腸蠕動(dòng)恢復(fù)的時(shí)間為12～24 h,胃24～48 h內(nèi)，結(jié)腸是3～5 d。然而盡管排氣或腸蠕動(dòng)恢復(fù)表明了全胃腸道的蠕動(dòng)已恢復(fù)，但沒有證據(jù)表明在此之前不能允許口服進(jìn)食,而必須等到肛門排氣或腸蠕動(dòng)的完全恢復(fù)。目前許多研究表明，使用以往的標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)進(jìn)食，往往會(huì)導(dǎo)致進(jìn)食時(shí)間的延遲。而事實(shí)上在全部胃腸運(yùn)動(dòng)恢復(fù)之前大多數(shù)病患者已可以耐受部分口服進(jìn)食。對(duì)于有便秘的患者，特別是全麻、腹部手術(shù)及術(shù)后使用阿片類止痛劑的患者，常常會(huì)發(fā)生便秘等并發(fā)癥，以往的指標(biāo)就顯得更不準(zhǔn)確[18]。因此，F(xiàn)TS模式中不再等到手術(shù)后4～5 d患者腸道通氣或排糞后才恢復(fù)口服進(jìn)食,而是鼓勵(lì)其在手術(shù)后的第1天就開始少量口服清流質(zhì)，到手術(shù)后的3～4 d可以恢復(fù)口服半流飲食，減少或停止靜脈輸液[19]。王芹等[20]的研究也證實(shí)，F(xiàn)TS模式術(shù)后早期進(jìn)食可以有效改善腸黏膜的屏障功能，減少腸道菌群失衡、易位，促進(jìn)患者術(shù)后胃腸道功能的快速恢復(fù)，與采用傳統(tǒng)圍術(shù)期護(hù)理方案的對(duì)照組比較，F(xiàn)TS組患者術(shù)后首次經(jīng)肛門排氣時(shí)間及首次排便時(shí)間等均明顯提前。

3 小結(jié)

快速康復(fù)外科有嚴(yán)格的出院標(biāo)準(zhǔn)，與傳統(tǒng)出院標(biāo)準(zhǔn)一樣，即患者需達(dá)到無痛、恢復(fù)半流飲食、自由行走、腸道排氣和無其他不適癥狀。不同之處在于，快速康復(fù)外科的患者可以很快達(dá)到這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，且患者出院后并不是進(jìn)入社區(qū)醫(yī)療，不會(huì)增加費(fèi)用，更不是轉(zhuǎn)換術(shù)后住院的處所，患者是真正意義上的早期康復(fù)出院。這就增加了其對(duì)治療的滿意度，減少了對(duì)手術(shù)創(chuàng)傷的恐懼，特別有利于腫瘤患者增強(qiáng)進(jìn)一步抗腫瘤治療的信心[19]。因此，F(xiàn)TS在臨床應(yīng)用越來越廣泛，而圍手術(shù)期護(hù)理是其中不可或缺的重要一環(huán)，而對(duì)于結(jié)直腸癌患者而言，圍手術(shù)期飲食護(hù)理更是貫穿于整個(gè)病程中。綜上所述，在FTS模式下的結(jié)直腸癌患者的飲食護(hù)理有循證依據(jù)且效果顯著。因此，如何完善結(jié)直腸癌患者出院后的延續(xù)飲食管理，值得臨床護(hù)士關(guān)注。

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毛鶯潔(1983-),女，江蘇，本科，主管護(hù)師，研究方向：快速康復(fù)護(hù)理；腫瘤外科護(hù)理

R473.6,R473.73

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.10.010

2015-12-21)