馮莉霞 沈傲梅 賀瑾

(天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，天津 300060)

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化療相關(guān)惡心嘔吐的護理進展

馮莉霞 沈傲梅 賀瑾

(天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，天津 300060)

化療相關(guān)惡心嘔吐； 評估工具； 藥物治療；護理

Chemotherapy-induced nausea and vomiting; Assessment tools; Drug therapy; Nursing

化療是惡性腫瘤常見的治療手段之一，同時也存在著嚴重的副作用，其中化療相關(guān)惡心嘔吐(Chemotherapy induced nausea and vomiting，CINV)是最常見的[1]。據(jù)統(tǒng)計，不給予嘔吐預(yù)防用藥的情況下，CINV發(fā)生率高達70%～80%，特別是含順鉑方案及放化療同步進行者，發(fā)生率更高達90%～100%。有研究顯示，進行中度和高度致吐風(fēng)險化療的患者中，80%以上的患者急性CINV得到理想控制，近70%可達到嘔吐完全緩解,但惡心的控制并不理想，其緩解率僅40%左右。CINV會使患者產(chǎn)生負面情緒，影響依從性，甚至從主觀上放棄治療。

1 CINV的分類及分級

1.1 CINV分類 (1)速發(fā)型惡心嘔吐：也稱急性嘔吐，通常是指化療后24 h內(nèi)發(fā)生的惡心嘔吐，也有研究描述為化療給藥1～2 h后即出現(xiàn)的惡心嘔吐。(2)遲發(fā)型惡心嘔吐：也稱延遲性嘔吐，是指化療后24 h至5～7 d所發(fā)生的嘔吐，是由于化療藥物代謝產(chǎn)物和精神因素造成的。(3)預(yù)期性惡心嘔吐：是指在給予化療藥物前12 h病人出現(xiàn)的惡心嘔吐，排除化療間歇期藥物延遲作用及口服藥催吐作用引起的惡心和嘔吐，排除胃、腸、腦轉(zhuǎn)移者。(4)爆發(fā)性惡心嘔吐：指即使進行了預(yù)防處理但仍出現(xiàn)的嘔吐，并需要進行“解救性治療”。(5)難治性惡心嘔吐：指以往的化療周期中使用預(yù)防性和/或解救性止吐治療失敗，而在接下來的化療周期中仍然出現(xiàn)嘔吐[4]。

1.2 CINV分級

1.2.1 WHO分級 將化療引起的惡心嘔吐分為0～Ⅳ級：0級：無惡心；Ⅰ級：有惡心；Ⅱ級：暫時嘔吐；Ⅲ級：嘔吐需治療；Ⅳ級：難以控制的嘔吐。

1.2.2 歐洲臨床學(xué)術(shù)會議標準 該標準將惡心、嘔吐分開評估，各分四個等級。惡心程度：0度：無惡心；Ⅰ度：惡心，不影響進食和日常生活；Ⅱ度：惡心，影響進食和日常生活；Ⅲ度：因惡心而臥床。嘔吐程度，0度：無嘔吐或只有輕微惡心；Ⅰ度：每日1～2次嘔吐；Ⅱ度：每日3～5次嘔吐；Ⅲ度：每日>5次嘔吐。

1.2.3 CTCAE 3.0標準 國家癌癥研究所制定的常見不良事件評價標準3.0版本關(guān)于胃腸不良反應(yīng)的評價標準，將惡心和嘔吐分為5個等級[5]：惡心程度：0度：無惡心；Ⅰ度：食欲不振，但無飲食習(xí)慣的改變；Ⅱ度：進食量減少，但無明顯的體重降低、脫水或營養(yǎng)不良，輸液補液<24 h；Ⅲ度：攝取熱量和體液量不足，需靜脈補液、管飼或全靜脈營養(yǎng)≥24 h；Ⅳ度：出現(xiàn)危及生命的后果；Ⅴ度：死亡。嘔吐程度：0度：24 h內(nèi)無嘔吐；Ⅰ度：24 h內(nèi)嘔吐1次；Ⅱ度：24 h內(nèi)嘔吐2～5次，需靜脈補液，但<24 h；Ⅲ度：24 h內(nèi)嘔吐6次，需靜脈補液或全胃腸外營養(yǎng)≥24 h；Ⅳ度：出現(xiàn)危及生命的后果；Ⅴ度：死亡。

2 CINV的發(fā)生機制及評估工具

2.1 發(fā)生機制 到目前為止，CINV的發(fā)生機制還不是完全清楚。大多數(shù)研究者認為CINV的嘔吐發(fā)生機制主要包括以下四個方面：(1)細胞毒性藥物刺激胃腸道黏膜，引起黏膜損傷，導(dǎo)致黏膜嗜鉻細胞釋放5-HT，與5-HT受體結(jié)合產(chǎn)生神經(jīng)沖動，由迷走神經(jīng)傳入嘔吐中樞導(dǎo)致嘔吐。(2)化療藥物及其代謝產(chǎn)物刺激催吐化學(xué)感受區(qū)，興奮嘔吐中樞而產(chǎn)生嘔吐。(3)感覺、精神因子刺激大腦皮質(zhì)通路，從而導(dǎo)致預(yù)期性嘔吐。(4)P物質(zhì)是一種神經(jīng)激肽，與NK-1結(jié)合發(fā)揮生物學(xué)作用，其與5-HT共存于嗜鉻細胞中，由神經(jīng)細胞和胃腸道內(nèi)分泌細胞產(chǎn)生，且存在于胃腸迷走神經(jīng)傳入纖維和腦干嘔吐環(huán)路，靜脈注射P物質(zhì)可引起嘔吐，應(yīng)用NK-1受體拮抗劑可阻斷細胞毒化療藥物所致的嘔吐。惡心的機制可能與嘔吐不完全一樣，可能有不同的神經(jīng)通路，但確切的機制仍不清楚[4]。

2.2 評估工具

2.2.1 直接自陳式的評估工具 (1)中文版RINVR量表(Rhodes index of CINV)：已被證實適用于中國癌癥患者的惡心嘔吐癥狀。(2)MANE量表：主要用于評估預(yù)期性惡心嘔吐和急性惡心嘔吐以及治療效果。(3)MAT量表：該量表是第一個區(qū)分急性和延遲性惡心嘔吐的量表，至今還沒有相關(guān)中文版的MAT量表及其信效度的研究報道。(4)視覺模擬評分量表(VAS)。(5)Edmonton癥狀評估系統(tǒng)(ESAS)。

2.2.2 間接自陳式的評估工具 是指評估惡心嘔吐對患者日常生活功能的影響，包括FILE量表(評估急性惡心嘔吐和48 h內(nèi)的延遲性嘔吐對患者生活質(zhì)量的影響[6])和CINV-QOL量表。

3 治療與護理

3.1 治療

3.1.1 5HT-3拮抗劑的應(yīng)用 目前國內(nèi)一般采用5HT-3受體拮抗劑(包括昂丹司瓊，格拉司瓊等) 聯(lián)合地塞米松治療CINV，止吐劑5HT-3受體拮抗劑聯(lián)合地塞米松是國外臨床上治療CINV最常用的方案[7]。5HT-3受體拮抗劑作用于機體，可有效阻止嗜鉻細胞釋放5HT-3，調(diào)節(jié) 5HT-3受體，繼而有效阻斷嘔吐反射。國外有關(guān)機構(gòu)正推薦減少5HT-3受體拮抗劑的使用或者降低使用劑量[8]。

3.1.2 NK-1受體拮抗劑的應(yīng)用 神經(jīng)激肽1(NK-1)受體拮抗劑聯(lián)合應(yīng)用5HT-3受體拮抗劑和地塞米松效果顯著優(yōu)于常用方案，尤其是對中高度致吐化療藥物所誘發(fā)的惡心嘔吐的療效顯著，不良反應(yīng)輕[9]。神經(jīng)激肽1(NK-1)受體拮抗劑，能抑制P物質(zhì)向腦神經(jīng)中樞發(fā)送一種產(chǎn)生惡心、嘔吐的信號，最終起到止吐作用。有學(xué)者[10]分析了阿瑞匹坦聯(lián)合托烷司瓊預(yù)防順鉑化療后嘔吐的效果，實驗組患者的嘔吐完全緩解率顯著高于對照組。福沙吡坦是最新一代神經(jīng)激肽1受體阻斷劑，用于防治口服抗癌藥物而導(dǎo)致的CINV[11]。曹峰等[12]研究表明，福沙吡坦聯(lián)合昂丹司瓊和地塞米松組治療急性和延遲性的嘔吐完全控制率分別增加了16.7% 和26.7%，急性和延遲性的惡心控制率也分別顯著提高了6.7%和10.0%。但是NK-1受體拮抗劑價格較高，國內(nèi)尚未廣泛應(yīng)用。

3.1.3 其他藥物應(yīng)用 2013年NCCN止吐治療指南依據(jù)大量數(shù)據(jù)推薦在化療藥中使用新型抗精神病藥高氮平，國內(nèi)外均有研究證明[13]。

3.1.4 中醫(yī)治療 傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)認為脾胃運化失常是化療導(dǎo)致惡心嘔吐的關(guān)鍵。臨床治療上主以和胃降逆為法，包括針灸治療、中藥治療、按摩及中西醫(yī)結(jié)合治療。在針灸治療中，主要有針刺、電針[14]、耳穴按壓、耳穴埋豆[15-16]、穴位貼敷、穴位注射[17]，臍療[18]等。 Mazlum S等[19]將70例化療患者隨機分為按摩組和對照組，結(jié)果按摩組的CINV發(fā)生率和嚴重程度明顯低于對照組。Suh E[20]的試驗結(jié)果證明：穴位針灸可以顯著降低乳腺癌患者CINV的發(fā)生率。邢金云[21]將腹針(中脘、下脘、氣海、關(guān)元)與鹽酸托烷司瓊結(jié)合預(yù)防CINV，效果顯著。李政等[22]將中藥穴位敷貼與托烷司瓊聯(lián)合治療CINV。中藥足浴對緩解CINV也有一定的效果[23]。中藥加味半夏瀉心湯、加味清心扶脾方，銀翹合劑、旋覆代赭湯、小柴胡湯等也被應(yīng)用到CINV的臨床預(yù)防治療中[24-25]。雖然多項研究證實中醫(yī)藥止吐的療效副作用小、經(jīng)濟、藥源豐富等，但中藥治療CINV還不夠普遍，在臨床中的研究也很有限。由于中藥劑型的限制，針灸手法無統(tǒng)一的標準，穴位選擇上的不準確性，使得中醫(yī)藥治療的推廣受到了很大程度的限制。

3.2 護理

3.2.1 綜合護理干預(yù)的應(yīng)用 圍化療期護理對腫瘤化療相關(guān)性嘔吐具有較好地預(yù)防作用，通過有效預(yù)防嘔吐可改善患者化療不良反應(yīng)，減輕痛苦，提高治療效果[26]。薛德威[27]研究證實，包括心理護理、健康教育、社會家庭支持、松弛療法等在內(nèi)的綜合護理干預(yù)能夠顯著減少婦科惡性腫瘤患者化療中惡性嘔吐的發(fā)生率。

3.2.2 循證護理的應(yīng)用 國外很多學(xué)者已經(jīng)提倡將循證護理應(yīng)用到化療患者CINV的預(yù)防和管理，應(yīng)用最新的NCCN和MASCC指南指導(dǎo)臨床CINV的護理及臨床醫(yī)護人員的培訓(xùn)等[28]。Underhill等[29]應(yīng)用循證護理設(shè)計出一個以護士為主導(dǎo)的結(jié)構(gòu)化的CINV評估、干預(yù)、隨訪和支持系統(tǒng)，效果顯著。周愛琴等[30]以整體護理的觀念對患者全面評估，應(yīng)用循證護理的方法結(jié)合病人發(fā)生惡心、嘔吐的原因和特點，制訂護理計劃。

3.2.3 心理護理 國外有關(guān)研究[31]顯示：多種非藥物治療方法，如心理輔導(dǎo)和對患者感受的關(guān)注、冥想法等心理干預(yù)方法對改善患者CINV的發(fā)生和嚴重程度有積極作用。袁美芳[32]調(diào)查了心理暗示療法在腫瘤化療患者惡心嘔吐的效果，結(jié)果減輕了化療患者的胃腸道反應(yīng)。對腫瘤化療期惡心嘔吐患者，護理人員運用正性心理暗示，實施合理個體心理暗示措施，產(chǎn)生“望梅止渴”效應(yīng)，可以減輕患者痛苦、改善生活質(zhì)量，提高治療效果。

綜上所述，抗腫瘤治療的目標不僅是治療疾病，提高生存率，而更應(yīng)該關(guān)注生活質(zhì)量，提高生存舒適度和滿意度[8]。隨著整體護理、舒適護理以及近來延續(xù)護理等概念的提出，如何改善化療病人的生活質(zhì)量越來越被關(guān)注，化療所致惡心嘔吐，尤其是病人出院后發(fā)生的延遲性嘔吐仍是一個亟待解決的問題。

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馮莉霞(1973-)，女，本科，副主任護師，護士長，從事臨床護理工作

R473.73

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.10.008

2015-12-25)