陳　艷，徐　立，張笑平，戴紅英，張　玲

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營(yíng)養(yǎng)專(zhuān)科護(hù)理的現(xiàn)狀與思考

陳艷，徐立，張笑平，戴紅英，張玲

營(yíng)養(yǎng)護(hù)理；專(zhuān)科營(yíng)養(yǎng)

2009年中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康狀況調(diào)查結(jié)果顯示，住院患者營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率在30%～60%，國(guó)內(nèi)外學(xué)者也相繼報(bào)道惡性腫瘤和晚期腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)不良比例高[1-8]。調(diào)查發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)不良是導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降、器官功能漸進(jìn)性衰竭、并發(fā)癥持續(xù)增加的重要影響因素之一[9]。許多研究者認(rèn)為，營(yíng)養(yǎng)護(hù)理已成為臨床護(hù)理的重要組成部分，是改善患者住院及出院后的長(zhǎng)期生活質(zhì)量的保障，是未來(lái)面臨的一個(gè)新挑戰(zhàn)[10]。

1　營(yíng)養(yǎng)專(zhuān)科護(hù)理的臨床意義

營(yíng)養(yǎng)不良包括營(yíng)養(yǎng)缺乏、營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩或營(yíng)養(yǎng)不平衡等三方面因素給健康帶來(lái)的不良影響[11]。為了改善營(yíng)養(yǎng)不良患者的營(yíng)養(yǎng)現(xiàn)狀，2011年衛(wèi)生部在《臨床護(hù)理實(shí)踐指南(2011版)》中明確指出：滿(mǎn)足患者營(yíng)養(yǎng)成分?jǐn)z入的需要是營(yíng)養(yǎng)護(hù)理的主要目的，護(hù)理人員應(yīng)該將正確的評(píng)估(包括評(píng)估患者的病情和營(yíng)養(yǎng)狀況)作為患者腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)支持的依據(jù)，協(xié)助相關(guān)臨床診斷和治療，避免或減輕并發(fā)癥，促進(jìn)患者康復(fù)。

2　營(yíng)養(yǎng)專(zhuān)科護(hù)理的現(xiàn)狀

2.1國(guó)外專(zhuān)科營(yíng)養(yǎng)護(hù)理現(xiàn)狀20世紀(jì)六、七十年代，美國(guó)一些參與營(yíng)養(yǎng)工作的醫(yī)務(wù)人員對(duì)住院患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀況調(diào)查，發(fā)現(xiàn)近一半的患者有營(yíng)養(yǎng)不良的狀況，單純的膳食調(diào)理已不能解決營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題，因而腸內(nèi)外的營(yíng)養(yǎng)支持孕育而生。隨即在歐美一些院內(nèi)，相繼成立以醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)師、藥劑師、護(hù)士和社會(huì)工作者組成的營(yíng)養(yǎng)支持小組(nutrition support service，簡(jiǎn)稱(chēng)NSS)，對(duì)患者實(shí)行腸道和靜脈營(yíng)養(yǎng)支持[12]。目前多數(shù)發(fā)達(dá)國(guó)家實(shí)行臨床醫(yī)生和營(yíng)養(yǎng)師協(xié)助統(tǒng)一集中管理制度，先對(duì)所有患者的營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行篩查，再因人而異制定合適的營(yíng)養(yǎng)支持方案以及宣教家庭營(yíng)養(yǎng)支持。營(yíng)養(yǎng)支持發(fā)展到20世紀(jì)后期，腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)支持逐漸發(fā)展成熟，在美國(guó)和歐洲相繼成立了靜脈營(yíng)養(yǎng)和腸道營(yíng)養(yǎng)2個(gè)具權(quán)威性的專(zhuān)業(yè)學(xué)會(huì)組織。在營(yíng)養(yǎng)支持發(fā)展如此迅猛的同時(shí)，營(yíng)養(yǎng)護(hù)理也全面展開(kāi)。以家庭-社區(qū)-醫(yī)院為一體，逐級(jí)遞進(jìn)的營(yíng)養(yǎng)護(hù)理模式廣泛使用，大大降低了患者營(yíng)養(yǎng)不良事件的發(fā)生[13]。

2.2國(guó)內(nèi)營(yíng)養(yǎng)專(zhuān)科護(hù)理現(xiàn)狀為了解決外科術(shù)后患者的營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題，20世紀(jì)70年代，國(guó)內(nèi)北京、南京、上海等城市，引進(jìn)國(guó)外腸內(nèi)外的營(yíng)養(yǎng)理念，開(kāi)展了相關(guān)的腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)工作，隨后成立了臨床營(yíng)養(yǎng)、腸道內(nèi)、外營(yíng)養(yǎng)等專(zhuān)業(yè)學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)。然而國(guó)內(nèi)相關(guān)營(yíng)養(yǎng)理念及營(yíng)養(yǎng)知識(shí)的缺乏導(dǎo)致患者的膳食管理及營(yíng)養(yǎng)配餐很不規(guī)范，因此臨床營(yíng)養(yǎng)工作在經(jīng)過(guò)30多年發(fā)展后仍處于初級(jí)階段[14]。國(guó)內(nèi)學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，由于國(guó)內(nèi)患者家屬因缺乏營(yíng)養(yǎng)知識(shí)，導(dǎo)致真正接受規(guī)范營(yíng)養(yǎng)支持的患者不足10%[15]。時(shí)至今日，國(guó)內(nèi)各家醫(yī)院相繼也成立了營(yíng)養(yǎng)科，主要工作就是負(fù)責(zé)患者的膳食管理。在國(guó)內(nèi)多數(shù)人認(rèn)為營(yíng)養(yǎng)等同于廚房，營(yíng)養(yǎng)師等同于廚師，錯(cuò)誤的概念傳承導(dǎo)致我國(guó)的臨床營(yíng)養(yǎng)支持發(fā)展比較緩慢。綜合原因一方面是由于醫(yī)護(hù)人員對(duì)臨床營(yíng)養(yǎng)支持認(rèn)知不夠，另一方面從深層次來(lái)講臨床的醫(yī)護(hù)人員對(duì)營(yíng)養(yǎng)知識(shí)了解甚少[15-16]。臨床醫(yī)護(hù)人員及患者方面均需要增強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持及營(yíng)養(yǎng)護(hù)理與機(jī)體免疫關(guān)系的意識(shí)[17]。

3　我國(guó)推行營(yíng)養(yǎng)專(zhuān)科護(hù)理的思考

3.1需選擇合適的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估工具醫(yī)護(hù)人員應(yīng)早期準(zhǔn)確判斷不同患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，根據(jù)情況給予患者相應(yīng)的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。醫(yī)護(hù)人員合理評(píng)價(jià)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，能夠讓患者從營(yíng)養(yǎng)支持中獲益，減輕家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[9]。合理的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估工具正是判斷患者營(yíng)養(yǎng)狀況的有效前提，也是制訂針對(duì)性的營(yíng)養(yǎng)護(hù)理方案的依據(jù)[19]。此外多項(xiàng)研究還證明[5-7]，營(yíng)養(yǎng)評(píng)估工具的評(píng)分結(jié)果與患者病情的不良反應(yīng)[20]、住院時(shí)間[21]、生存期[22]、生活質(zhì)量[23]、生化指標(biāo)[24-25]等密切相關(guān)。因此及時(shí)、合理使用正確的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估工具在營(yíng)養(yǎng)護(hù)理中極為關(guān)鍵。

3.2需加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)專(zhuān)科護(hù)理知識(shí)的儲(chǔ)備由于各種影響因素的制約，國(guó)內(nèi)多數(shù)醫(yī)學(xué)院校并沒(méi)有設(shè)置專(zhuān)業(yè)的營(yíng)養(yǎng)學(xué)課程，護(hù)士營(yíng)養(yǎng)學(xué)知識(shí)比較局限，難以應(yīng)對(duì)臨床營(yíng)養(yǎng)護(hù)理過(guò)程中的實(shí)際問(wèn)題。有資料顯示95.5%的護(hù)士在實(shí)際護(hù)理工作中會(huì)面臨有關(guān)營(yíng)養(yǎng)學(xué)問(wèn)題，76%的患者對(duì)護(hù)士臨床營(yíng)養(yǎng)護(hù)理不夠滿(mǎn)意，63%的患者希望接受專(zhuān)業(yè)的營(yíng)養(yǎng)知識(shí)宣教，同時(shí)53%的護(hù)士認(rèn)為需要加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)知識(shí)的學(xué)習(xí)[25]。因此一些專(zhuān)家呼吁在相關(guān)醫(yī)學(xué)院開(kāi)設(shè)營(yíng)養(yǎng)課程或進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)專(zhuān)題培訓(xùn)[26]，培養(yǎng)醫(yī)護(hù)人員的臨床營(yíng)養(yǎng)觀念。

3.3需完善營(yíng)養(yǎng)專(zhuān)科護(hù)理的團(tuán)隊(duì)建設(shè)臨床營(yíng)養(yǎng)專(zhuān)科護(hù)理的構(gòu)建是醫(yī)療團(tuán)隊(duì)成員之間的相互合作、協(xié)調(diào)與溝通的程序。因此，實(shí)施營(yíng)養(yǎng)護(hù)理必須在科室內(nèi)成立包括醫(yī)生、護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師、藥劑師等專(zhuān)業(yè)人員在內(nèi)的營(yíng)養(yǎng)管理團(tuán)隊(duì)，并確定營(yíng)養(yǎng)護(hù)理管理者的身份與地位。另外，需要在醫(yī)院及護(hù)理部層面建立營(yíng)養(yǎng)護(hù)理基地平臺(tái)，通過(guò)網(wǎng)絡(luò)構(gòu)架，及時(shí)有效的解決疑難營(yíng)養(yǎng)不良患者的營(yíng)養(yǎng)護(hù)理問(wèn)題。

3.4需重視營(yíng)養(yǎng)專(zhuān)科護(hù)士的培訓(xùn)營(yíng)養(yǎng)專(zhuān)科護(hù)士不同于其他專(zhuān)科護(hù)士，其護(hù)理對(duì)象不再是某個(gè)專(zhuān)科疾病的患者，而是所有的病患。除了常規(guī)培訓(xùn)后還需要完善培訓(xùn)管理工具，例如：臨床路徑、標(biāo)準(zhǔn)流程，以及出院營(yíng)養(yǎng)護(hù)理事項(xiàng)等，這些工具可以在營(yíng)養(yǎng)護(hù)理過(guò)程中，通過(guò)持續(xù)循環(huán)的監(jiān)測(cè)，并有效運(yùn)用醫(yī)療資源，提高護(hù)理質(zhì)量及降低患者護(hù)理時(shí)產(chǎn)生的變異性。

綜上所述營(yíng)養(yǎng)護(hù)理是社會(huì)發(fā)展過(guò)程中一個(gè)必然的護(hù)理發(fā)展趨勢(shì)，科學(xué)、規(guī)范的進(jìn)行臨床營(yíng)養(yǎng)專(zhuān)科護(hù)理，不但能夠提高患者對(duì)醫(yī)務(wù)人員的滿(mǎn)意度，更能夠提升醫(yī)院的護(hù)理品牌，為更好地服務(wù)于患者邁出結(jié)實(shí)的一步。

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(本文編輯：張陣陣)

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