適當(dāng)?shù)匮舆t宮頸癌篩查并不會(huì)影響病變的發(fā)現(xiàn)，反而是過(guò)度篩查易引發(fā)“患者”的心理焦慮，且導(dǎo)致過(guò)度醫(yī)療

觀念變了，宮頸癌篩查不需要每年都做

本刊實(shí)習(xí)生 楊帆 陳儀方/文

每年都要做宮頸癌篩查的觀點(diǎn)顯然有些不合時(shí)宜了。2016年1月，美國(guó)最主要的提供婦女健康保護(hù)和治療的專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)——美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ACOG）在《婦產(chǎn)科》雜志上發(fā)布了最新的子宮頸癌的篩查和預(yù)防實(shí)踐指南，提出不需要像世界衛(wèi)生組織（WHO）所言每年檢查一次。

相比于2012年11月發(fā)布的第131號(hào)實(shí)踐指南，新指南有了明顯的改變，包括女性的篩查頻率、允許單一使用HPV測(cè)試篩查、9-valent HPV疫苗的使用指導(dǎo)等。

宮頸癌一直是威脅全球女性生命健康的最常見(jiàn)女性惡性腫瘤之一，其發(fā)病率僅次于乳腺癌。據(jù)調(diào)查顯示，近20年來(lái)，中國(guó)宮頸癌發(fā)病率和死亡率均有明顯上升，發(fā)病率已躍居世界第二位，約占全球患者總數(shù)的三分之一，且發(fā)病年輕化趨勢(shì)尤為顯著。

其實(shí)，宮頸癌是最容易預(yù)防的癌癥類(lèi)型，病因明確、潛伏期長(zhǎng)，所以有效、積極地開(kāi)展宮頸癌篩查，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療可降低宮頸癌的發(fā)病率和死亡率。

新指南提出，30歲以下的女性每三年做一次細(xì)胞學(xué)篩查就可以，超過(guò)30歲的女性則既可以做三年一次的單一細(xì)胞學(xué)檢查，也可以做五年一次的聯(lián)合篩查，而不需做到之前世界衛(wèi)生組織要求的每年檢查一次。特別需要注意的是，艾滋病病毒（HIV）感染者應(yīng)該在診斷HIV感染時(shí)即行宮頸細(xì)胞學(xué)篩查，如果連續(xù)三年細(xì)胞學(xué)篩查陰性，后續(xù)的細(xì)胞學(xué)篩查也可每三年一次。

同濟(jì)大學(xué)東方醫(yī)院婦產(chǎn)科主任醫(yī)師程靜新贊成這一新提議，并對(duì)《財(cái)經(jīng)》記者解釋稱(chēng)，“每年篩查確實(shí)沒(méi)有必要，頻繁篩查會(huì)提高假陽(yáng)性結(jié)果出現(xiàn)率，而癌前病變與浸潤(rùn)性宮頸癌之間存在較長(zhǎng)的滯后時(shí)間，適當(dāng)?shù)匮舆t篩查并不會(huì)影響病變的發(fā)現(xiàn)。并且過(guò)度的篩查極易引發(fā)“患者”的心理焦慮并且導(dǎo)致過(guò)度醫(yī)療，對(duì)女性的生理和心理造成不必要的損害。”

與以往不同的觀點(diǎn)還有，不管女性第一次性生活發(fā)生在何時(shí)，ACOG都不推薦21歲以下的女性做宮頸癌篩查，除非她確認(rèn)是HIV攜帶者。不過(guò)，根據(jù)實(shí)際情況，重慶市腫瘤醫(yī)院婦科腫瘤科主任王冬建議，雖然只有極少的宮頸癌案例發(fā)生在正常女性20歲之前，但21歲以下女性如果已有三年及以上的性生活了，還是應(yīng)該進(jìn)行檢測(cè)，提早發(fā)現(xiàn)病情，達(dá)到預(yù)防的功效。

實(shí)際上，人乳頭瘤病毒（HPV）檢測(cè)正在成為宮頸癌篩查的主角。ACOG在新指南中推薦，“25歲及以上年齡女性，采用美國(guó)食品和藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準(zhǔn)的HPV檢測(cè)方法進(jìn)行初始篩查，可以考慮作為現(xiàn)今基于細(xì)胞學(xué)的篩查方法的替代”。但是，此觀點(diǎn)在新指南出臺(tái)前就遭到不少質(zhì)疑。

美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)學(xué)家愛(ài)德華（Edward Evantash）就曾表示，“單一的HPV檢測(cè)將會(huì)是一個(gè)錯(cuò)誤，會(huì)讓人錯(cuò)過(guò)癌癥?！?/p>

程靜新則認(rèn)為，HPV檢測(cè)與細(xì)胞學(xué)檢測(cè)其實(shí)各有利弊，前者的預(yù)測(cè)和敏感度比較高，可以在初篩時(shí)使用，但如果條件允許，還是兩種檢測(cè)方法同時(shí)用更好。

HPV檢測(cè)日常體檢機(jī)構(gòu)就可以完成，可是在國(guó)內(nèi)還沒(méi)有被納入醫(yī)保，目前公認(rèn)效果最好的是TCT聯(lián)合HPV檢查，但費(fèi)用也相對(duì)較高。

疫苗接種是預(yù)防宮頸癌的有效方法，但還不能取代常規(guī)的宮頸癌篩查。新指南還給出了包括9-valent HPV疫苗的使用指導(dǎo)。研究表明，該疫苗能預(yù)防9種不同的人乳頭瘤病毒株，同時(shí)對(duì)肛門(mén)癌、陰莖癌等其他癌癥也能起到預(yù)防作用。美國(guó)的一項(xiàng)新研究表明，在兒童12歲之前給他們注射9-valent HPV疫苗能有80%的概率預(yù)防宮頸癌。

此前的2價(jià)和4價(jià)疫苗只能免疫兩種HPV高危型病毒，即HPV16和HPV18型，9價(jià)疫苗的使用就覆蓋了另外五種高風(fēng)險(xiǎn)的病毒，能大大減少宮頸癌的發(fā)生。但即使這樣，還是不能完全涵蓋所有的病毒類(lèi)型。

時(shí)至今日，HPV疫苗在大陸還遲遲沒(méi)有上市，引發(fā)不少人的擔(dān)憂。王冬建議，“因?yàn)榕c國(guó)外在疫苗有效性評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)上存在不同，所以疫苗還沒(méi)有在中國(guó)獲批，但國(guó)內(nèi)臨床研究一直在進(jìn)行并且取得了初步進(jìn)展。而且就個(gè)人而言是否需要接種HPV疫苗也要看年齡、是否感染等因素，不用心生恐慌更不能盲目去香港甚至國(guó)外接種疫苗?！?/p>

雖然ACOG的實(shí)踐指南對(duì)宮頸癌的臨床工作起到了重要指導(dǎo)作用，但中國(guó)與美國(guó)在篩查歷史、篩查人群、醫(yī)療保險(xiǎn)體制、社會(huì)經(jīng)濟(jì)條件等方面都有著較大差異。王冬分許，“中國(guó)目前還沒(méi)有自己的實(shí)踐指南，考慮地區(qū)差異和財(cái)力支持問(wèn)題，對(duì)美國(guó)出臺(tái)的新指南不能盲目借鑒，還是要因地制宜?！?