車兆平 盧明曼 黃永斌 張海濤

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬連云港市中醫(yī)院，江蘇 連云港 222004)

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逆向灌注順流沖洗輸尿管鏡超聲碎石術(shù)的配合與護理

車兆平 盧明曼 黃永斌 張海濤

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬連云港市中醫(yī)院，江蘇 連云港 222004)

目的 探討逆向灌注順流沖洗輸尿管鏡超聲碎石清石術(shù)中的配合和護理方法及意義。方法 35例患者采取逆向灌注順流沖洗經(jīng)輸尿管鏡超聲碎石清石術(shù)。術(shù)前對患者予以視頻宣教，術(shù)中加強逆向灌注順流沖洗配合與護理，并術(shù)后回訪。結(jié)果 34例成功實施手術(shù)，術(shù)中視野清晰，結(jié)石顆粒始終被向下的水流沖入視野，通過負(fù)壓吸附系統(tǒng)將結(jié)石顆粒清除體外。本組1例結(jié)石移位進入腎盂，其余34例結(jié)石均被徹底清除，清石率97.14%。患者無輸尿管穿孔、黏膜撕脫、尿膿毒癥等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后隨訪平均6.2個月，無輸尿管狹窄口、結(jié)石殘留或復(fù)發(fā)。結(jié)論 逆向灌注順流沖洗經(jīng)輸尿管鏡超聲碎石清石療效好。結(jié)合術(shù)中強化逆向灌注順流沖洗配合與護理，清石率高，可有效預(yù)防和避免尿膿毒癥的發(fā)生。

輸尿管結(jié)石； 輸尿管鏡碎石； 逆向灌注順流沖洗； 手術(shù)護理

Ureteral calculi； Ureteroscopy； Reverse flow perfusion flushing； Surgical nursing

經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石已經(jīng)成為治療輸尿管結(jié)石的首選方法[1]。但術(shù)中很容易導(dǎo)致結(jié)石上行移位并殘留[2]。經(jīng)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者簽署手術(shù)知情同意書后，我院于2013年3月-2015年10月采用逆向灌注順流沖洗經(jīng)輸尿管鏡超聲碎石治療35例輸尿管結(jié)石患者，術(shù)中加強針對灌注沖洗的配合及護理，獲得清石率97.14%的滿意效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組35例，男26例，女9例。年齡32～72歲，平均46歲。病史0.5～5.5年，平均1.6年。結(jié)石負(fù)荷為(1.0±0.2)cm×(0.7±0.2)cm。結(jié)石分別位于輸尿管上段10例，中段16例，下段9例。雙側(cè)輸尿管結(jié)石并嵌頓無尿2例。術(shù)前行泌尿系X線平片、彩超及靜脈尿路造影(IVU)檢查，部分患者行CT平掃或增強檢查。患腎均有不同程度腎積水，其中4例患腎不顯影，20例患腎顯影遲緩及中度腎積水輸尿管擴張，11例輕度腎積水。2例雙側(cè)輸尿管結(jié)石致急性腎功能不全者，行CT平掃，中度腎積水，輸尿管擴張直徑達1.2～1.8 cm。

1.2 手術(shù)方法 本組均行氣管插管全身麻醉。患者取截石位，使用WOLF 8/9.8輸尿管硬鏡，采用瑞士EMS第五代氣壓彈道超聲混合動力碎石清石系統(tǒng)(EMS-5)，用超聲探針將結(jié)石擊碎并吸出體外。如結(jié)石堅硬，改用氣壓彈道探針擊碎后，再用超聲探針?biāo)槭迨?。術(shù)畢，輸尿管內(nèi)留置6F雙J管，尿道留置導(dǎo)尿管。術(shù)后應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。

1.3 結(jié)果 本組術(shù)中視野清晰，手術(shù)順利。除第一例在首次進鏡時，結(jié)石被導(dǎo)絲推入腎盂內(nèi)外，其余34例成功碎石清石。2例輸尿管上段結(jié)石嵌頓，導(dǎo)致急性腎功能不全，1次雙側(cè)同時碎石清石，梗阻立即解除。術(shù)后3～5 d，拍攝X線尿路平片和(或)B超檢查，34例患者均無結(jié)石殘留。本組1次清石率為97.14%?；颊邿o輸尿管穿孔、黏膜撕脫、尿膿毒癥等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。殘留1例結(jié)石患者，予以體外震波碎石術(shù)和中藥排石治療，結(jié)石排出。術(shù)后2～4周拔除雙J管，隨訪3～10個月，平均6.2個月，無輸尿管狹窄口、結(jié)石殘留或復(fù)發(fā)。

2 護理

2.1 術(shù)前宣教 術(shù)前1 d，護士到病房探視患者，請患者和家屬觀看自制的逆向灌注順流沖洗經(jīng)尿道輸尿管鏡超聲碎石清石視頻錄像，由責(zé)任護士和醫(yī)生對患者進行結(jié)石形成機理、該手術(shù)特別之處以及術(shù)后注意事項等予以介紹，著重講述手術(shù)目的和特點，并詳細(xì)闡明此手術(shù)方法具有清石徹底，恢復(fù)快，痛苦小等優(yōu)點；重點問題重點宣教，并進行心理疏導(dǎo)，消除患者緊張和恐懼的不良心態(tài)，從而提高患者對手術(shù)的依從性，取得患者信任和主動配合。

2.2 術(shù)前準(zhǔn)備 針對手術(shù)方法，除按照輸尿管鏡碎石做好器械和物品準(zhǔn)備外，還需重點準(zhǔn)備：(1)強生公司外周介入用5 F豬尾巴管(單J管)。(2)預(yù)熱3 L袋裝生理鹽水達37 ℃[3]。(3)硬膜外導(dǎo)管轉(zhuǎn)換接頭。先用蚊式血管鉗將插管孔略加擴大，便于5F單J管插入固定，并消毒備用。

2.3 術(shù)中配合 術(shù)前調(diào)整EMS-5超聲占空比為80%，能量為40%，氣壓彈道碎石頻率6次/s，能量80%。針對該手術(shù)特點，護士主要做好沖洗液、灌注泵和單J管的連接，以及灌注泵的壓力調(diào)節(jié)，和碎石設(shè)備開啟及各種管線連接準(zhǔn)備。具體做法是：(1)將37 ℃、3 L袋裝生理鹽水懸掛在輸液吊鉤上，引流管接灌注泵壓力管進水端，灌注壓調(diào)至40 kPa。術(shù)者將輸尿管鏡置于結(jié)石下方，在鏡內(nèi)分別將斑馬導(dǎo)絲并連同單J管在結(jié)石旁插至結(jié)石上方，單J管超越結(jié)石上方3 cm，退出導(dǎo)絲和輸尿管鏡。(2)將灌注泵壓力管出水端與硬膜外導(dǎo)管轉(zhuǎn)換接頭連接，并連接單J管。(3)開啟灌注泵，采用脈沖式灌注。此時，灌注液通過單J管逆向進入結(jié)石上方，然后通過結(jié)石周圍和單J管兩邊的間隙，順行流入膀胱，謂之“逆向灌注順流沖洗”。將單J管置于鏡外，術(shù)者二次進鏡時，可清楚看到輸尿管口擴張噴液，輸尿管鏡很容易插至結(jié)石部位。打開輸尿管鏡進出水開關(guān)，灌注液經(jīng)輸尿管鏡的工作通道流出體外。由于水流向下的沖擊作用，結(jié)石顆粒均被沖至視野前方，碎石清石尤為方便。(4)護士始終注意灌注泵運行狀態(tài)，在連接灌注管道時，要排出空氣，防止空氣進入，影響視野。各管不能扭折彎曲，保持通暢狀態(tài)。當(dāng)灌注液將要流完時，及時更換。護士還要注意觀察手術(shù)進程，隨時關(guān)閉和開啟灌注泵及碎石清石設(shè)備。

2.4 術(shù)后回訪 術(shù)后1 d回訪患者，重點觀察導(dǎo)尿管引流液顏色及通暢情況。由于結(jié)石引起輸尿管擴張，麻醉后輸尿管呈松弛狀態(tài)，患者回房后采取平臥位，不宜做腰部劇烈活動和下肢過度屈曲，防止雙J管上移或滑脫進入膀胱。對于雙J管刺激而引起疼痛不適患者，要及時處理。

3 討論

結(jié)石殘留是結(jié)石復(fù)發(fā)的主要原因。即使采用結(jié)石封堵裝置，結(jié)石仍可逆行至腎盂，導(dǎo)致殘留[4]。灌注泵脈沖式灌注形成向下的沖洗水流、單J管對結(jié)石的擠壓、結(jié)石上方的豬尾巴管圓盤的機械性阻擋，加上超聲負(fù)壓碎石清石，即使很細(xì)小的和嵌入黏膜上的結(jié)石顆粒，皆可一一清除，大大減少了結(jié)石移位殘留的概率，效果滿意(清石率為97.14%)。雖然灌注泵灌注壓力較高，但腎盂內(nèi)壓僅0.785 kPa(8 cmH2O)。沖洗液可順利經(jīng)單J管與結(jié)石間隙和松動的結(jié)石周圍，通過輸尿管鏡的工作通道流出，加上超聲負(fù)壓吸附作用，不會引起腎盂靜脈、淋巴反流，導(dǎo)致尿膿毒癥的發(fā)生[5]。因此，我們實施的逆向灌注順流沖洗超聲碎石清石治療輸尿管結(jié)石，術(shù)中加強針對灌注沖洗的配合及護理不但碎石清石徹底，而且還可避免因腎盂壓過高導(dǎo)致的全身炎癥反應(yīng)綜合征的發(fā)生[5]。

針對這一手術(shù)方法，在術(shù)中配合與護理上要重視以下幾點：(1)不要選用泌尿外科專用單J管，因此管材質(zhì)過于柔軟，術(shù)中易于因擠壓變形，影響沖洗液灌注。(2)介入用5F單J管較細(xì)，親水后超滑。在置入結(jié)石上方后，要用鼠齒鉗固定于巾單上，防止術(shù)中滑脫移位。(3)選擇硬膜外導(dǎo)管轉(zhuǎn)換接頭，要提前用蚊式血管鉗將插管孔略加擴大，便于5F單J管插入固定。轉(zhuǎn)換接頭與灌注泵壓力管出水端邊連接要緊密，以防灌注液噴出。(4)注意灌注泵的工作狀態(tài)，根據(jù)手術(shù)進展情況，隨時開啟和關(guān)閉灌注泵。(5)術(shù)中要密切觀察手術(shù)進程和配合術(shù)者操作，注意觀察3 L袋中的生理鹽水使用情況，隨時更換。

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車兆平(1975-)，女，江蘇連云港，本科，副主任護師，護士長，從事微創(chuàng)護理和護理管理工作

R446.6

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.20.026

2016-02-20)