鄭麗

(天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 天津市腫瘤免疫與生物治療重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，天津 300060)

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Keytruda免疫治療晚期惡性腫瘤的護(hù)理

鄭麗

(天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 天津市腫瘤免疫與生物治療重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，天津 300060)

目的 通過對(duì)癌癥患者化療后首次單獨(dú)使用Keytruda靜脈滴注后出現(xiàn)免疫介導(dǎo)性副作用的患者進(jìn)行觀察，總結(jié)護(hù)理要點(diǎn)。方法 采用Keytruda治療惡性腫瘤患者15例，免疫組化和流式細(xì)胞儀檢測(cè)均證實(shí)瘤細(xì)胞表面PD-1抗原表達(dá)陽性，應(yīng)用劑量均為2 mg/kg體質(zhì)量，每3周1次，將Keytruda 100 mg溶于生理鹽水100 mL中靜脈滴注，觀察治療效果。結(jié)果 15例患者除1例死亡外，所有患者均得到及時(shí)有效救治和護(hù)理，順利完成治療。結(jié)論 臨床使用 Keytruda時(shí)應(yīng)嚴(yán)格掌握藥物用法用量，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，熟悉藥物性質(zhì)，掌握其藥理機(jī)制，在使用Keytruda前了解可能出現(xiàn)的免疫介導(dǎo)性副作用，及時(shí)發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)，及時(shí)處理。

晚期惡性腫瘤； 免疫治療； 護(hù)理

Advanced malignant tumor； Immunotherapy; Nursing

腫瘤的免疫治療是以激發(fā)和增強(qiáng)機(jī)體的免疫功能，以達(dá)到控制和殺滅腫瘤細(xì)胞的目的。PD-1是免疫球蛋白超家族協(xié)同刺激分子的重要成員， 參與自身免疫、 移植免疫以及腫瘤免疫等過程[1]。PD-1一般表達(dá)于活化的T細(xì)胞[2]。其作用機(jī)理是在T細(xì)胞上發(fā)現(xiàn)PD-1配體PD-L1和PD-L2與PD-1受體的結(jié)合抑制了T細(xì)胞增殖和細(xì)胞因子產(chǎn)生。PD-1配體的上調(diào)在某些腫瘤中會(huì)發(fā)生，通過此通路的信號(hào)會(huì)抑制腫瘤的T細(xì)胞免疫監(jiān)視活性。其代表藥物Keytruda(Pembrolizumab)是一種與PD-1受體結(jié)合的人源化單克隆抗體，可以阻斷PD-1與PD-L1和PD-L2的結(jié)合，從而解除PD-1通路介導(dǎo)的免疫應(yīng)答(包括抗腫瘤免疫應(yīng)答)抑制，阻斷PD-1活性導(dǎo)致腫瘤生長(zhǎng)速度下降。美國食品藥品管理局(FDA)批準(zhǔn)Pembrolizumab用于治療晚期或無法手術(shù)切除的對(duì)其他藥物無響應(yīng)的黑色素瘤，以及批準(zhǔn)用于治療既往化療或靶向治療失敗的非小細(xì)胞肺癌， 是首個(gè)被批準(zhǔn)用于非小細(xì)胞肺癌的免疫治療藥物[3]。2015年1-11月，我科采用Keytruda治療惡性腫瘤患者15例，除1例死亡外，其余患者均順利完成治療，現(xiàn)將病例匯報(bào)及護(hù)理過程報(bào)告如下。

1 臨床資料

我科于2015年1-11月采用Keytruda治療惡性腫瘤患者15例，男6例，女9例,年齡39～73歲，平均年齡57歲。免疫組化和流式細(xì)胞儀檢測(cè)均證實(shí)瘤細(xì)胞表面PD-1抗原表達(dá)陽性，病理診斷非小細(xì)胞肺癌8例，其中腺癌4例，鱗癌3例，大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌1例，惡性黑色素瘤1例，宮頸癌1例，子宮內(nèi)膜癌1例，肝癌1例，胃癌1例，胰腺癌1例，腮腺癌1例，其中1例已死亡。應(yīng)用劑量均為2 mg/kg體質(zhì)量，每3周1次，直至疾病進(jìn)展或出現(xiàn)不能接受的毒性。使用方法為Keytruda 100 mg溶于生理鹽水100 mL中靜脈滴注，滴注時(shí)間不少于30 min。其中1例發(fā)生腦垂體炎，1例出現(xiàn)免疫介導(dǎo)性肺炎，1例出現(xiàn)腹瀉，1例出現(xiàn)食欲不振、惡心、疲乏，除死亡病例外，所有患者均得到及時(shí)有效救治和護(hù)理，順利完成治療。

2 護(hù)理

2.1 用藥前評(píng)估 (1)詢問藥物過敏史：用藥前詳細(xì)詢問藥物過敏史，是否為過敏體質(zhì)患者，既往患有喘息型支氣管炎、腎、肺功能不全等的患者在輸液時(shí)應(yīng)視為重點(diǎn)觀察對(duì)象。(2)了解既往病史：曾發(fā)生過暫時(shí)性低血壓和免疫系統(tǒng)疾病的患者，因患有肺部疾病患者發(fā)生免疫介導(dǎo)性肺炎的危險(xiǎn)性會(huì)增高。(3)備好搶救用藥和用物：準(zhǔn)備好心電監(jiān)護(hù)儀器、氧氣吸入用物、抗過敏藥物、氣管插管、氣管切開等搶救用物。

2.2 用藥時(shí)護(hù)理

2.2.1 嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作 Keytruda不含抗微生物防腐劑和抑菌劑，藥液應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，稀釋后的藥液，室溫下不超過4 h。這包括重新溶解后在小瓶?jī)?nèi)的室溫下保存時(shí)間、輸注溶液在靜脈輸液袋內(nèi)的保存時(shí)間和輸注持續(xù)時(shí)間。稀釋后的藥液在2～8 ℃冷藏條件下保存不超過24 h，使用前應(yīng)使稀釋液恢復(fù)至室溫。配制時(shí)應(yīng)防止起沫而致藥效降低。抽藥時(shí)注射器不可抽有空氣，應(yīng)將針頭深入液面以下，并輕輕顛倒輸液瓶將藥液混合，嚴(yán)禁劇烈晃動(dòng)。輸注時(shí)使用帶有無菌、無致熱反應(yīng)、低蛋白的0.2～5 um內(nèi)置型或外置型過濾器的輸液器靜脈輸注，輸注時(shí)間≥30 min，嚴(yán)禁通過同一靜脈輸注其他藥物。

2.2.2 嚴(yán)密觀察病情變化 輸注前給予抗組胺藥物肌肉注射做預(yù)處理，輸液過程中嚴(yán)密注意患者精神狀況、用藥后的反應(yīng)及做好生命體征的監(jiān)測(cè)。護(hù)士應(yīng)主動(dòng)詢問，要勤觀察，以敏銳的眼光及時(shí)發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)，一旦發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)立即停止繼續(xù)輸入藥物，通知醫(yī)生，給予及時(shí)搶救用藥，減輕患者的痛苦，必要時(shí)給予氧氣吸入，心電監(jiān)護(hù)，15 min監(jiān)測(cè)一次生命體征，詳細(xì)做好病情動(dòng)態(tài)記錄。

2.2.3 嚴(yán)格控制輸液速度 當(dāng)患者出現(xiàn)輸液反應(yīng)后，要等癥狀完全緩解后才能遵醫(yī)囑繼續(xù)滴注，此時(shí)滴注速度不能超過原滴注速度的一半，有條件時(shí)可采用輸液泵來控制輸液速度能準(zhǔn)確地控制入量，先慢后快，能達(dá)到很好地預(yù)防不良反應(yīng)的效果。

2.3 用藥后護(hù)理

2.3.1 腦垂體炎的護(hù)理 本組病例1例發(fā)生腦垂體炎，表現(xiàn)為頭痛，CT表現(xiàn)有：垂體增大，遵醫(yī)囑給予腎上腺素治療，指導(dǎo)病人注意安全，防止跌倒墜床，建立防跌倒標(biāo)識(shí)，并轉(zhuǎn)移患者注意力，緩解癥狀，本組病人一周后癥狀好轉(zhuǎn)，出院休養(yǎng)。

2.3.2 免疫介導(dǎo)性肺炎的護(hù)理 使用Keytruda治療會(huì)出現(xiàn)免疫介導(dǎo)性肺炎，本組病例出現(xiàn)1例輕度免疫介導(dǎo)性肺炎，出現(xiàn)咳嗽、咳痰、胸悶、氣促等癥狀，未行胸片等輔助檢查，遵醫(yī)囑應(yīng)用止咳、抗炎藥物，并指導(dǎo)病人清淡飲食，保持心情愉快，病人癥狀一周后緩解。

2.3.3 食欲不振、惡心的護(hù)理 Keytruda使用過程中還會(huì)發(fā)生食欲不振、惡心，進(jìn)而出現(xiàn)疲乏癥狀，本組病例出現(xiàn)1例食欲不振、惡心，指導(dǎo)患者進(jìn)食清淡飲食，少油膩，少量多餐，選擇富有營(yíng)養(yǎng)的飲食，忌煙酒和含咖啡因的食物，進(jìn)食富含膳食纖維的食物，預(yù)防便秘的發(fā)生，并輔以止吐、抑酸、護(hù)胃對(duì)癥支持治療。同時(shí)，幫助患者合理安排活動(dòng)與休息，做到勞逸結(jié)合，緩解疲乏癥狀，本組病例通過干預(yù)后食欲好轉(zhuǎn)，疲乏癥狀消失。

2.3.4 腹瀉的護(hù)理 本組病例1例出現(xiàn)輕度腹瀉，遵醫(yī)囑給予易蒙停口服治療，按醫(yī)囑及時(shí)給予液體、電解質(zhì)、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的補(bǔ)充以滿足病人的生理需要量，補(bǔ)充額外丟失量，恢復(fù)和維持血容量。指導(dǎo)病人臥床休息，進(jìn)食流食，飲食以少渣、易消化食物為主，避免生冷、多纖維、味道濃烈的刺激性食物。 注意腹部保暖?？捎脽岱螅詼p弱腸道運(yùn)動(dòng)，減少排便次數(shù)，并有利于腹痛等癥狀的減輕。排便后協(xié)助病人應(yīng)用溫水清洗肛周，保持清潔干燥，涂抹無菌凡士林或抗生素軟膏以保護(hù)肛周皮膚。耐心向病人解釋病情，提高病人對(duì)配合檢查和治療的認(rèn)識(shí)，穩(wěn)定病人情緒。通過干預(yù)后病人癥狀緩解。

2.3.5 皮膚瘙癢及皮疹的護(hù)理 Keytruda輸注后可能發(fā)生皮膚瘙癢及皮疹，因此要指導(dǎo)患者在Keytruda輸注后注意皮膚清潔，指導(dǎo)患者注意個(gè)人衛(wèi)生，避免進(jìn)食辛辣刺激食物，如出現(xiàn)皮膚瘙癢及皮疹，指導(dǎo)患者每日溫水輕擦皮膚，禁用肥皂水、酒精擦拭皮膚。避免搔抓，防止抓傷皮膚造成感染。

3 小結(jié)

Keytruda在FDA批準(zhǔn)的黑色素瘤和非小細(xì)胞肺癌的使用中基本安全，在未得到批準(zhǔn)的疾病使用中副作用也不明顯，基本安全，但在使用過程中也會(huì)出現(xiàn)免疫介導(dǎo)性副作用，會(huì)出現(xiàn)腦垂體炎、免疫介導(dǎo)性肺炎、食欲不振、惡心、疲乏、腹瀉、皮疹、瘙癢、關(guān)節(jié)痛等，所以在使用Keytruda前應(yīng)了解可能出現(xiàn)的免疫介導(dǎo)性副作用，應(yīng)遵醫(yī)囑給予抗組胺藥物肌肉注射做預(yù)處理，護(hù)士應(yīng)正確掌握藥物的配制，熟悉藥物性質(zhì)，控制輸液速度，嚴(yán)格控制輸注時(shí)間，不少于30 min，輸液過程中密切觀察病情變化，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)并準(zhǔn)確記錄生命體征，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，及時(shí)處理，并向患者及家屬做好解釋，以保證治療的順利進(jìn)行。

[1] 張新偉,任秀寶.PD-1抑制性抗體治療腫瘤的臨床研究現(xiàn)狀[J].醫(yī)學(xué)與學(xué),2015,36(4):22-24,28.

[2] Okazaki T，Honjo T．The PD-1-PD-L pathway in immunological tolerance[J]．Trends Immunol，2006，27(4):195-201.

[3] 葉因濤，王晨，孫蓓.PD-/PD-L1抑制劑在腫瘤免疫治療中的研究進(jìn)展[J].中國腫瘤臨床，2015，42(14)：1178-1182

鄭麗(1989-)，女，天津，本科，護(hù)師，從事臨床護(hù)理工作

R473.73

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.20.012

2016-03-18)