于　娟

(山東省臨沂市沂水中心醫(yī)院，山東沂水　276400)

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·藥物與護理·

伊曲康唑治療腦卒中患者繼發(fā)真菌感染的護理

于娟

(山東省臨沂市沂水中心醫(yī)院，山東沂水276400)

關(guān)鍵詞：伊曲康唑；腦卒中；真菌感染；護理

doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.05.033

腦卒中是臨床常見病，多見于中老年患者，起病急，病情重。該類患者生理防御功能和免疫功能降低，住院時間長，存在意識障礙、吞咽功能障礙，需各種侵入性操作如留置導(dǎo)尿管、氣管插管、氣管切開以及合并多種慢性疾病等原因，成為醫(yī)院感染的高發(fā)人群。特別是近年來糖皮質(zhì)激素以及抗生素的不合理應(yīng)用，使醫(yī)院感染中真菌感染的發(fā)生率越來越高，其病原菌主要為念珠菌和曲霉菌[1]。一旦發(fā)生深部真菌感染，治療較為棘手，往往引起致死性終末感染。伊曲康唑是三唑類抗真菌藥物，具有廣譜的抗真菌作用，適用于曲霉菌屬、念珠菌屬等引起的侵襲性真菌感染確診及擬診的治療。2012年1月至2014年12月，本院神經(jīng)內(nèi)科應(yīng)用伊曲康唑治療重癥腦卒中繼發(fā)真菌感染患者30例，并配合對癥護理，取得較好效果，現(xiàn)將護理體會報告如下。

1臨床資料

1.1一般資料本組30例，男20例，女10例；年齡62～84歲，平均68.2歲；腦出血18例，腦梗死12例；基礎(chǔ)疾病：高血壓16例，慢性阻塞性肺病14例，糖尿病10例，心臟疾病10例；長期臥床26例，使用激素治療11例；住院時間均>2周，用抗生素>7 d。根據(jù)《重癥患者侵襲性真菌感染診斷與治療指南》的診斷標準[2]，下呼吸道感染患者根據(jù)存在的危險因素、臨床表現(xiàn)、胸部CT或X線檢查和/或氣管鏡吸痰或肺部陰影CT引導(dǎo)下穿刺組織真菌涂片培養(yǎng)等確認，血流感染經(jīng)血涂片+血培養(yǎng)，顱內(nèi)感染經(jīng)腦脊液培養(yǎng)等確定診斷，確診22例，臨床診斷8例，其中下呼吸道感染27例、血流感染1例、顱內(nèi)感染2例。

1.2治療方法采用靜脈注射伊曲康唑注射液序貫口服伊曲康唑口服液的方法。靜脈注射伊曲康唑200 mg/次，第1天、第2天，2次/d，以后1次/d，持續(xù)2周，之后改為口服伊曲康唑混懸液150 mg，2次/d。如患者有腎功能不全，則口服伊曲康唑混懸液200 mg/d。用藥療程1～3個月，視療效及疾病嚴重程度而定。

1.3結(jié)果經(jīng)治療與護理，25例有效，5例無效。無效患者中2例確診患者為光滑念珠菌感染，治療1周無效后，家屬放棄治療出院；3例患者以伊曲康唑治療3 d后體溫一度好轉(zhuǎn)，但因年齡大(均超過78歲)、合并疾病多，合并細菌感染，治療1周后，因多臟器功能衰竭死亡。

2護理

2.1用藥護理嚴格按照醫(yī)囑給藥，準確掌握藥物劑量和用法。伊曲康唑注射劑為每支250 mg(25 ml)，隨包裝提供的50 ml特制0.9%氯化鈉溶液，必須將安瓿中的25 ml伊曲康唑注射液全部注入到隨包裝的0.9%氯化鈉溶液輸液袋中，不得使用其他輸液袋，并使用附帶的延長管。使用輸液泵調(diào)節(jié)滴速為1 ml/min(約25 gtt/min)，在1 h內(nèi)將配置好的藥液靜脈滴入患者體內(nèi)60 ml后即停止滴注，將剩余15 ml藥液棄去，以保證藥物劑量的準確性。注意伊曲康唑注射液與其他藥液接觸會出現(xiàn)混濁、沉淀的現(xiàn)象，靜脈滴注后對留置靜脈導(dǎo)管進行一次完全的沖洗，以避免殘留的伊曲康唑和以后可能用這根導(dǎo)管來輸注的其他藥物之間發(fā)生反應(yīng)。

2.2藥物不良反應(yīng)的護理伊曲康唑靜脈制劑耐受性良好[3]，但本組仍有7例發(fā)生不良反應(yīng)，經(jīng)對癥處理后均能緩解。

2.2.1肝功能損害本組3例患者發(fā)生肝功能損害，均表現(xiàn)為膽紅素、谷草轉(zhuǎn)氨酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高，予保肝藥物治療的同時，盡量避免應(yīng)用其他影響肝功能的藥物，以免加重肝臟損害，在用藥期間加強對肝功能變化的監(jiān)測；同時囑患者進食高蛋白、富含維生素、易消化的食物。上述3例患者由于用藥及時，護理得當，肝功能很快恢復(fù)正常。

2.2.2胃腸道反應(yīng)治療初期有5例患者出現(xiàn)明顯的惡心、嘔吐等消化道癥狀，給予止吐藥物對癥處理后癥狀減輕，在此期間配合心理疏導(dǎo)，予清淡、易消化、高熱量半流質(zhì)飲食以及少食多餐等護理措施，無1例患者因不能耐受而停藥，順利完成治療過程。

2.2.3遲發(fā)型皮疹遲發(fā)型皮疹一般不會影響用藥和造成嚴重后果，但仍需加強觀察，做好對癥護理。用藥時仔細詢問患者藥物過敏史，用藥期間密切觀察患者是否有變態(tài)反應(yīng)跡象，尤其是皮膚的變化。出現(xiàn)皮疹后予以抗變態(tài)反應(yīng)藥物以及外用洗劑等對癥處理，囑患者保持衣物的清潔、舒適，加強皮膚護理，注意翻身，避免造成皮膚感染。本組有2例出現(xiàn)遲發(fā)性皮疹，經(jīng)及時處理，很快得到恢復(fù)。

2.3基礎(chǔ)護理高齡、低蛋白血癥、長時間住院、使用糖皮質(zhì)激素、不合理應(yīng)用廣譜抗菌藥物、侵入性操作、長期使用呼吸機等是腦卒中繼發(fā)真菌感染特別是肺部真菌感染的高危因素。因此需對這些高危因素進行積極的預(yù)防和護理。

2.3.1提供安全舒適的環(huán)境腦卒中真菌感染患者住院時間長，患者之間、醫(yī)患之間容易交叉感染。因此，住院期間采取保護性隔離措施，盡量入住單間或隔離病室，本組30例患者在出現(xiàn)感染后，14例入住隔離病室，16例入住單間病室；控制室內(nèi)溫度在22～24℃及相對濕度在50%～60%，每天紫外線消毒2次，勤通風，保持空氣新鮮；定時整理床單位，濕式清掃，動作輕柔以降低有害微生物飛揚，同時限制家屬探視次數(shù)和陪伴人數(shù)，以保持病房內(nèi)整潔、安靜。

2.3.2加強呼吸道管理侵入性操作如氣管插管及長期使用呼吸機都是下呼吸道真菌感染的高危因素。臨床護理過程中嚴格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，每日2次行鼻腔、口腔護理；意識障礙患者頭偏向一側(cè)，以利于口腔、氣道分泌物及嘔吐物排出，避免誤吸；加強呼吸道管理，保持呼吸道通暢，對咳痰無力、排痰困難患者定期翻身、拍背，協(xié)助排痰，對痰液較多伴呼吸困難者根據(jù)吸痰指征[4]規(guī)范吸痰，但吸痰不宜過于頻繁，以避免氣道黏膜損傷加重感染。本組15例患者痰多不易咳出予定時吸痰，遵醫(yī)囑霧化吸入，取仰臥位，床頭抬高30°，每次20～30 min，每日2次，同時予翻身叩背，每日1次；10例患者能自主咳嗽，定時為患者叩背，邊叩邊鼓勵患者咳嗽排痰，在患者呼氣時叩擊，使松動的痰液在呼氣氣流的沖擊下排出，叩擊時注意觀察患者面色、呼吸、防止窒息。

2.3.3發(fā)熱護理發(fā)熱是腦卒中患者常見表現(xiàn)之一，不僅使神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增高，還加速代謝，加重機體消耗，對循環(huán)、呼吸、肝腎功能都有不利影響。有報道顯示[5]，感染是引起腦卒中患者發(fā)熱的最常見原因，其次是中樞性發(fā)熱。因此，護理人員應(yīng)明確鑒別出中樞性發(fā)熱與感染性發(fā)熱，以便采取針對性干預(yù)措施。腦卒中患者發(fā)生中樞性發(fā)熱可能是由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后細胞壞死，內(nèi)源性致熱源直接到達體溫調(diào)節(jié)中樞或病灶直接累及下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞導(dǎo)致發(fā)熱，其特點是發(fā)熱的時間早，患者入院24 h內(nèi)出現(xiàn)高熱，體溫39℃以上，熱型為稽留熱，體溫在身體的分布不均勻，全身皮膚干燥無汗，頭部、軀干溫度高，四肢發(fā)涼，患者呈昏迷狀態(tài)，物理降溫有效果。感染性發(fā)熱是指病原微生物侵入人體，刺激白細胞等產(chǎn)生內(nèi)源性致熱源刺激體溫調(diào)節(jié)中樞引起的發(fā)熱，其特點是出現(xiàn)時間較非感染性發(fā)熱晚，熱型多不規(guī)則，可出現(xiàn)呼吸道、泌尿道、皮膚感染等癥狀，實驗室檢查支持診斷。而不合理應(yīng)用廣譜抗菌藥物導(dǎo)致菌群失調(diào)引起二重感染；部分使用糖皮質(zhì)激素，抑制機體免疫反應(yīng)使真菌感染機會增加成為腦卒中患者長期持續(xù)發(fā)熱的常見原因。本組12例入院后24 h內(nèi)出現(xiàn)高熱，其中9例經(jīng)實驗室檢查、影像學(xué)檢查無感染證據(jù)，考慮中樞性發(fā)熱，遂給予冰帽、溫水擦浴等物理降溫以及必要時給予人工亞冬眠等處理，體溫恢復(fù)正常，3例患者實驗室檢查出現(xiàn)白細胞、降鈣素原升高，考慮感染性發(fā)熱，經(jīng)布洛芬降溫、抗生素控制感染治療后體溫恢復(fù)，但上述患者均于入院7～15 d后再次出現(xiàn)發(fā)熱，而明確診斷為真菌感染；18例患者在入院8～20 d后出現(xiàn)發(fā)熱，經(jīng)冰帽、溫水擦浴等物理降溫、布洛芬等解熱止痛藥及抗菌藥物治療5～7 d，體溫控制不理想，最終確診為真菌感染。30例真菌感染確診后針對感染灶部位的不同，遵醫(yī)囑停用廣譜抗菌藥物或糖皮質(zhì)激素，給予伊曲康唑及相應(yīng)藥物治療，同時對于體溫居高不下，超過38.5℃的患者給予布洛芬等藥物降溫并配合采取冰帽、溫水擦浴等物理降溫方法控制體溫在37.5℃以下。降溫過程中，護士每30 min 測一次體溫，嚴密觀察病情變化，防止局部凍傷，觀察患者的瞳孔、呼吸、心率、血氧飽和度等的變化。

2.3.4營養(yǎng)支持腦卒中患者由于病情重，臥床時間長，容易引起胃腸道消化吸收功能障礙，出現(xiàn)營養(yǎng)不良、免疫功能下降，導(dǎo)致感染不易控制，因此宜早期鼻飼，行腸道營養(yǎng)支持。在保證出入量、電解質(zhì)平衡的基礎(chǔ)上，給予高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素飲食，既滿足機體熱量的需求，又有助于提高機體免疫功能，利于感染控制，也利于神經(jīng)功能的康復(fù)。本組8例患者能自主進食，22例患者早期給予鼻飼。為減輕鼻飼不良反應(yīng)，根據(jù)相關(guān)報道[6]，采用輸液泵序貫輸入鼻飼液，即糖水、氨基酸—百普力—能全力序貫輸入。鼻飼第1天，輸入糖水加氨基酸200 ml，輸入速度50 ml/h左右，6～8 h后回抽無胃內(nèi)容物潴留改用百普力輸入，輸入速度60 ml/h左右，輸入量約400 ml；第2、3、4天繼續(xù)輸入百普力，輸入速度由60 ml/h逐漸增加到100 ml/h左右，輸入總量逐漸增加，分別控制在800 ml、1 000 ml、1 500 ml；第5天開始采用能全力作為營養(yǎng)液，輸入速度100 ml/h左右，持續(xù)勻速輸入，總量約1 500 ml/d,直至能恢復(fù)自主進食或出院。通過上述鼻飼方法，本組患者均未發(fā)生鼻飼并發(fā)癥。

2.4康復(fù)訓(xùn)練腦卒中患者宜早期進行康復(fù)訓(xùn)練，不僅有利于神經(jīng)功能和肢體障礙的恢復(fù)，更有利于各種感染的控制。本組患者在生命體征平穩(wěn)48～72 h后即開始進行康復(fù)訓(xùn)練，根據(jù)患者具體情況采取橋式運動、屈髖及屈膝訓(xùn)練、伸膝分離運動、夾腿訓(xùn)練、踝背屈訓(xùn)練以及穴位電刺激等早期康復(fù)措施，除2例家屬放棄治療和3例死亡的患者，25例患者的平衡功能和步行能力都得到了較好改善。

2.5心理護理腦卒中患者一般要求絕對臥床，腦出血患者要求臥床2～4周，腦梗死患者臥床3～7 d，患者容易產(chǎn)生恐懼、悲觀、厭世、對生活喪失信心等不良情緒。發(fā)生感染后患者負性情緒會進一步加重。因此，向患者及家屬講解臥床休息的重要性和視病情適量活動的必要性，講解腦血管病的發(fā)病原因、發(fā)病機制、治療及不良情緒對預(yù)后的影響，講明腦卒中患者發(fā)生感染的原因、易感因素、治療及預(yù)防方法、治療藥物可能發(fā)生的副作用及相應(yīng)的處理措施以及護理要點和可能的并發(fā)癥，糾正患者的錯誤觀念及錯誤信念；耐心聽取患者的傾訴，了解其內(nèi)心活動及心理需求；為患者提供情感、家庭和社會支持，鼓勵患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。經(jīng)耐心疏導(dǎo)，本組患者不良情緒均能緩解，較好地配合治療和護理。

3小結(jié)

腦卒中患者特別是重癥患者，因種種原因，醫(yī)院感染中真菌感染的發(fā)生率越來越高。伊曲康唑注射液具有廣泛的抗真菌活性，在治療深部真菌感染中展現(xiàn)了良好的有效性和安全性，為治療真菌感染的理想藥物。治療過程中護士熟悉伊曲康唑注射液的藥學(xué)知識、正確用法、注意事項、不良反應(yīng)的防治措施，密切觀察患者病情變化，積極預(yù)防和處理不良反應(yīng)，針對真菌感染的高危因素做好各項基礎(chǔ)護理，同時重視對患者的康復(fù)訓(xùn)練及心理疏導(dǎo)，以使患者配合治療和護理，從而使真菌感染得到較好的控制。

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作者簡介：于娟(1976-),女,本科,主管護師,護士長.

收稿日期：2015-11-17

中圖分類號：R978.5

文獻標識碼：B

文章編號：1671-9875(2016)05-0494-03