吳麗麗，黃麗華

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州　310003)

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急性腦卒中護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)新進(jìn)展

吳麗麗，黃麗華

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州310003)

關(guān)鍵詞：腦卒中；護(hù)理質(zhì)量；評價指標(biāo)

doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.05.010

腦卒中是指腦血管疾病的患者因各種誘發(fā)因素引起腦內(nèi)動脈狹窄、閉塞或破裂而造成急性腦血液循環(huán)障礙，臨床上表現(xiàn)為一次性或永久性腦功能障礙的癥狀和體征[1]。我國第三次國民死因調(diào)查結(jié)果表明，腦卒中已經(jīng)升為中國第一位死因，腦卒中除了高致死率外，還具有高致殘率和高復(fù)發(fā)率的特點，嚴(yán)重威脅國民生命安全和生活質(zhì)量[2]。有研究[3]指出，醫(yī)院提供的護(hù)理質(zhì)量會改善腦卒中患者的愈后，腦卒中護(hù)士評估指南也推薦用質(zhì)量指標(biāo)來評估腦卒中的護(hù)理質(zhì)量。近年來，隨著單病種臨床路徑和延續(xù)性護(hù)理服務(wù)的不斷發(fā)展，特異性、敏感性的專科護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)的完善迫在眉睫[4]。國內(nèi)外諸多研究也致力于完善腦卒中的護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)，使其能夠充分發(fā)揮在腦卒中質(zhì)量管理中的監(jiān)督和指導(dǎo)作用，為護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)提供依據(jù)。腦卒中的護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)作為測量各個醫(yī)院的質(zhì)量在歐洲已經(jīng)建立，但目前在腦卒中護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)的內(nèi)容與收集方法上還沒有達(dá)成共識[5]。本文回顧國內(nèi)外腦卒中護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)的研究進(jìn)展，將綜述呈現(xiàn)如下。

1國內(nèi)外腦卒中護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)的發(fā)展現(xiàn)狀

目前國內(nèi)尚未查詢到有關(guān)腦卒中完整的護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)的相關(guān)文獻(xiàn)，查閱大量的國外文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，腦卒中護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)是定期反饋并提高醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量的工具，不同的國家運(yùn)用其特定的指標(biāo)來改善腦卒中護(hù)理質(zhì)量并比較醫(yī)院的性能。這其中包括一些相似的指標(biāo)，如一些患者出院時應(yīng)用抗凝藥、血壓管理、血糖管理；也包括一些通用的指標(biāo)，如壓瘡發(fā)生率、跌倒墜床發(fā)生率、疼痛、日常生活活動能力評估率等指標(biāo)。大多數(shù)的研究還包括腦卒中單元或多學(xué)科小組合作的護(hù)理相關(guān)指標(biāo)以及腦卒中健康教育和組織纖溶酶原激活物管理等指標(biāo)，但關(guān)于測量腦卒中的護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)方面并未產(chǎn)生共識。

2當(dāng)前腦卒中護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)關(guān)注點

2.1治療與護(hù)理評價指標(biāo)在過去的15～20年，質(zhì)量評價指標(biāo)已被廣泛應(yīng)用于腦卒中的質(zhì)量管理中。通過PubMend/Cochrane等數(shù)據(jù)庫和萬維網(wǎng)等檢索到當(dāng)前有8個國家(美國、荷蘭、德國、加拿大、中國、阿根廷、英國、巴西)對腦卒中護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)的使用情況進(jìn)行了研究。比較分析這些國家的相關(guān)研究，發(fā)現(xiàn)這些相關(guān)的研究都將主要爭論的關(guān)注點集中在溶栓時間窗、吞咽功能篩查評估、吸入性肺炎發(fā)生率、深靜脈血栓預(yù)防措施落實率、情緒評估率、病死率等方面。

2.1.1溶栓時間窗Palmer等[6]研究顯示，靜脈注射重組組織纖溶酶原激活物(tissue Plasminogen Activator,tPA)應(yīng)用率作為急性腦卒中質(zhì)量管理指標(biāo)，其管理時間與患者預(yù)后有很大的相關(guān)性。然而對于溶栓的時間窗尚存在爭議，護(hù)士在整個過程中承擔(dān)的角色也有待研究。Poisson等[7]研究認(rèn)為，患者90 min內(nèi)接受靜脈注射tPA比90～180 min對預(yù)后更有好處。最近有證據(jù)證明[8]，3～4.5 h時間窗內(nèi)的治療對于90 d內(nèi)的預(yù)后有更好的結(jié)果。有文獻(xiàn)[9]指出，2 h內(nèi)患者出現(xiàn)腦卒中癥狀時應(yīng)在3 h的時間窗予以溶栓治療。但是，基于時間的指標(biāo)在臨床上是很難實施的。4.5 h的時間窗靜脈注射tPA的管理不是全球都接受的，更何況是3 h。研究[10]還顯示，過度強(qiáng)調(diào)在過短的時間內(nèi)給予tPA治療可能會導(dǎo)致tPA使用不當(dāng)，而且完成MRI成像也很難保證在特定的時間窗內(nèi)進(jìn)行。并且由于醫(yī)院位置及許多社區(qū)和資源缺乏(如24 h的CT掃描、經(jīng)驗的缺失及無腦卒中專家)，條件的限制使某些醫(yī)院無法實現(xiàn)在3 h內(nèi)提供tPA治療，因此關(guān)于tPA治療的具體時間窗應(yīng)綜合考慮個體化，輔助檢查及時性及客觀條件。有研究[8]指出，保證患者入急診室到靜脈注射tPA的時間合格率，對急性腦卒中患者溶栓指征一旦確定，進(jìn)行早期溶栓，可減少3個月的病死率和降低殘疾的風(fēng)險。所以醫(yī)院在tPA治療管理中,護(hù)士能做的是當(dāng)患者緊急入院時，第一時間對患者進(jìn)行評估，在決策過程中與醫(yī)生及其他團(tuán)隊成員溝通，快速建立靜脈通路，一旦確定溶栓，護(hù)士將扮演重要角色，對即將溶栓患者進(jìn)行評估、干預(yù)篩查和實施相關(guān)策略。所以對急性腦卒中患者要進(jìn)行緊急評估，對符合tPA治療條件的患者要有快速的流程。

2.1.2吞咽功能篩查評估有研究[11]指出，抗血小板凝集藥物是治療缺血性腦卒中至關(guān)重要的藥物，首選口服給藥；研究同時指出，延遲喂養(yǎng)不利于腦卒中患者的長期結(jié)果和康復(fù)，因此盡早進(jìn)行吞咽功能評估對腦卒中患者至關(guān)重要，尤其是在首次給予口服藥、流質(zhì)食物前。腦卒中后患者51%存在吞咽功能障礙[12]。加拿大Lindsay等[13]通過運(yùn)用德爾菲法，選取14位多學(xué)科的專家顧問，從有效性、可行性、相關(guān)性、改進(jìn)可能性、改善影響性和整體效用6個標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價，開發(fā)了一組核心指標(biāo)，其中吞咽功能是一項重要指標(biāo)。另也有研究[3]認(rèn)為，吞咽功能篩查作為腦卒中患者護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)之一，需要在進(jìn)食任何食物、液體或藥物之前進(jìn)行簡單的床邊測試，應(yīng)作為與護(hù)士直接相關(guān)的性能指標(biāo)。Considine等[14]研究中也有提及吞咽功能的篩查，應(yīng)做為質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行檢測。

2.1.3吸入性肺炎發(fā)生率英國、加拿大、丹麥、荷蘭四個國家研究[5,15-17]認(rèn)為，肺炎發(fā)生率應(yīng)作為急性腦卒中質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測。腦卒中患者球麻痹是引起誤吸導(dǎo)致吸入性肺炎的主要原因，有文獻(xiàn)[18]指出，腦卒中患者合并吸入性肺炎的死亡率高達(dá)40%～50%。又有研究顯示吞咽困難和肺炎發(fā)生率有明顯的相關(guān)性[19]，但哪一種吞咽功能評估的方法在敏感性、特異性及預(yù)防肺炎有效性方面仍存在爭議。另外Green等[3]研究發(fā)現(xiàn)，護(hù)理的換班與肺炎的發(fā)生率呈正相關(guān)，換班的頻率越高，肺炎的發(fā)生率越高。因此，應(yīng)該對吸入性肺炎的發(fā)生率進(jìn)行監(jiān)測，同時選擇合適的吞咽評估方法及采用連續(xù)性的護(hù)理排班方法來減少腦卒中患者的肺炎發(fā)生率。

2.1.4深靜脈血栓預(yù)防措施落實率靜脈造影術(shù)篩選時,34%腦卒中患者深靜脈血栓形成,其中1%腦卒中患者肺栓塞，占腦卒中后死亡人數(shù)的10%[20]。Hsieh等[21]研究顯示，亞洲人群中腦卒中患者只有0.2%發(fā)生深靜脈血栓，所以未將深靜脈血栓的預(yù)防作為質(zhì)量指標(biāo)。但值得注意的是，最近日本和新加坡超聲檢查發(fā)現(xiàn)腦卒中患者中深靜脈血栓形成的高發(fā)病率大多無癥狀[22]，因此，應(yīng)將深靜脈血栓作為性能指標(biāo)。在我國由于腦卒中患者深靜脈血栓形成很少出現(xiàn)臨床癥狀，所以往往容易忽略，今后也將探索腦卒中患者無癥狀深靜脈血栓形成作為性能指標(biāo)的價值。

2.1.5情緒評估率腦卒中一般發(fā)病急驟，恢復(fù)緩慢，易留下不同程度的功能障礙，嚴(yán)重影響患者的心身健康，其中最常見的心理變化是抑郁和焦慮。腦卒中患者的情緒評估作為心理狀態(tài)的篩查尤其需要關(guān)注，可選用抑郁和焦慮量表進(jìn)行初步篩查，及早發(fā)現(xiàn)腦卒中患者的不良情緒，匯報醫(yī)生予進(jìn)一步處理。對患者進(jìn)行情緒評估、及時心理干預(yù)有利于腦卒中患者的運(yùn)動功能、認(rèn)知功能和日常生活能力的恢復(fù)，提高患者的生活質(zhì)量。

2.1.6病死率有研究[23]指出病死率應(yīng)作為衡量腦卒中護(hù)理質(zhì)量的評價指標(biāo)之一，但整體腦卒中的病死率很難反映醫(yī)院的護(hù)理質(zhì)量，并指出不應(yīng)該太關(guān)注于死亡率的高低，在一定程度上腦卒中患者病死率措施的有效性作為衡量腦卒中護(hù)理質(zhì)量的指標(biāo)更有意義。另外關(guān)于病死率的時間窗也存在爭議，大部分研究認(rèn)為30 d內(nèi)的病死率作為質(zhì)量指標(biāo)。Palmer等[24]的研究認(rèn)為7 d病死率更能反映腦卒中護(hù)理質(zhì)量。

2.2康復(fù)評價指標(biāo)有研究認(rèn)為腦卒中的護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控不僅表現(xiàn)在急性治療護(hù)理上，也體現(xiàn)在后期的康復(fù)中[25]。在歐洲和美國腦卒中質(zhì)量指標(biāo)已建立，但很少涉及腦卒中的康復(fù)指標(biāo)[26-27]。有證據(jù)顯示腦卒中的康復(fù)指標(biāo)可以減少腦卒中后的病死率和致殘率。因此腦卒中康復(fù)指標(biāo)也是應(yīng)該考慮在內(nèi)的。

3結(jié)語

腦卒中質(zhì)量指標(biāo)的建立在腦卒中質(zhì)量管理中有很重要的監(jiān)督和指導(dǎo)作用，主要涉及治療、護(hù)理評價指標(biāo)及康復(fù)評價指標(biāo)。國內(nèi)對腦卒中護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)的監(jiān)測缺乏系統(tǒng)性,國外大多數(shù)國家關(guān)注腦卒中結(jié)構(gòu)、過程、結(jié)果指標(biāo)的監(jiān)測，但對于具體指標(biāo)說法不一。鑒于國內(nèi)外的這種現(xiàn)狀，國內(nèi)護(hù)理研究者需要通過循證的方法找出一組適合我國國情的腦卒中護(hù)理質(zhì)量敏感性指標(biāo)來指導(dǎo)臨床護(hù)理實踐，提高護(hù)理質(zhì)量。

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作者簡介：吳麗麗(1981-)，女，本科，研究生在讀，主管護(hù)師，現(xiàn)工作單位溫嶺市第一人民醫(yī)院.

收稿日期：2015-12-09

通信作者:黃麗華,浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院

中圖分類號：R473.74

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1671-9875(2016)05-0434-03

浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技計劃項目，編號：2015DTA007