劉宇，彭新桂，居勝紅

(東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院，江蘇 南京　210009)

磁共振小腸造影的檢查方法及其臨床應(yīng)用

劉宇，彭新桂，居勝紅

(東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院，江蘇 南京210009)

[摘要]小腸疾病的顯示及診斷無論對于影像還是臨床都是一個很有挑戰(zhàn)性的領(lǐng)域。磁共振小腸造影(MRE)應(yīng)用于臨床已經(jīng)20多年，其逐漸成為診斷小腸疾病的重要手段。使用合適的對比劑將小腸充分充盈擴(kuò)張是小腸造影檢查的關(guān)鍵所在，作者擬從MRE方法的研究現(xiàn)狀及其臨床診斷價值進(jìn)行綜述，從而綜合認(rèn)識MRI在小腸病變的診療評估價值。

[關(guān)鍵詞]小腸； 磁共振成像； 檢查方法； 對比劑； 診斷價值； 綜述

小腸是消化道中最長的器官，是食物消化吸收的主要場所，其可以發(fā)生多種病變，如炎癥性病變、腫瘤性病變、功能性病變、外傷性病變及血管畸形等，同時有些全身性疾病也可累及小腸。由于小腸的長度、管徑及在腹腔內(nèi)腸袢重疊等生理特征，因此對其疾病的診療評估具有一定困難，目前影像學(xué)及內(nèi)鏡檢查是主要的診斷方法。

1小腸病變診斷的常用方法及其優(yōu)缺點

內(nèi)鏡能夠準(zhǔn)確地評價黏膜，雙氣囊小腸鏡利用兩個氣囊交替性充氣撐住小腸，使得內(nèi)視鏡延伸至小腸病變深處，能夠清晰顯示出深部小腸病變狀況[1]。由于傳統(tǒng)內(nèi)鏡只能到達(dá)小腸最近端和最遠(yuǎn)端的區(qū)域，因此不能評價黏膜下及腔外改變，并且受檢者較痛苦，有一定的并發(fā)癥，如腹痛、急性胰腺炎、賁門及咽食管黏膜撕裂傷[2]。傳統(tǒng)口服硫酸鋇小腸造影劑小腸灌腸雙重造影對顯示腸腔及黏膜的改變有較大價值，而且可以動態(tài)觀察病變腸段的功能改變，但對腸壁及腸外結(jié)構(gòu)無法顯示，并且患者接受的輻射劑量較大。膠囊內(nèi)鏡的問世實現(xiàn)了全小腸腔內(nèi)可視化技術(shù)的突破，但該技術(shù)對腸外病變?nèi)匀粺o法觀察，其行進(jìn)速度不穩(wěn)定，重復(fù)性差，并且存在膠囊內(nèi)鏡發(fā)生嵌頓進(jìn)而引起腸梗阻的潛在風(fēng)險，成為其主要局限性[3]。CT小腸造影可以清晰顯示小腸壁內(nèi)外病變，能較全面評價病變的范圍、性質(zhì)和分期，但是其大范圍掃描的放射輻射不容忽視，而且CT獲得的圖像是靜態(tài)的、即時的，無法觀察小腸黏膜的細(xì)節(jié)及功能改變[4]，尤其是小腸克羅恩病需要多次隨訪復(fù)查。磁共振小腸造影(MRE)由于出色的軟組織分辨率、磁共振電影動態(tài)觀察及無放射輻射等優(yōu)勢得到臨床的認(rèn)可，其不僅可以觀察小腸黏膜的情況，同時能夠分析腸管周圍的改變，利用腸壁及腸腔內(nèi)對比劑產(chǎn)生的信號差異顯示小腸的形態(tài)及厚度。Meta分析顯示，MRE在評價小腸克羅恩病與CT小腸造影診斷價值相當(dāng)。研究也表明在診斷小腸腫瘤病變方面MRE優(yōu)于膠囊內(nèi)鏡[5- 6]。但是，MRI較CT的缺點是無法進(jìn)行薄層掃描，MRI薄層掃描時信噪比降低，信號較差，空間分辨率低于CT。另外，MRI檢查所需時間長，且需受檢者屏氣配合程度高，在臨床上廣泛開展受限。

2MRE的常用序列

MRE是在超快速磁共振序列出現(xiàn)的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的無創(chuàng)性小腸檢查方法，常用的掃描序列為Cine序列(電影序列)、HASTE序列(半傅利葉采集單次激發(fā)快速自旋回波序列)、True- FISP序列(平衡穩(wěn)態(tài)自由進(jìn)動序列)、彌散加權(quán)序列(b=800 s·mm-2)及T1WI增強(qiáng)序列。Cine序列可以了解腸道運(yùn)動情況，其主要適應(yīng)證是用于腸粘連的診斷，也可以評價腸道激惹、蠕動緩慢等蠕動功能變化。HASTE序列最大優(yōu)勢是成像時間短(每個切面小于1 s)，所以呼吸運(yùn)動偽影較小。同時在HASTE序列上，正常腸壁呈低信號，水腫呈高信號。由于其對化學(xué)位移不敏感，可以用于測量腸壁厚度。True- FISP序列目前常用于MRE，其組織對比是由T1和T2按一定比例產(chǎn)生的，稱之為T2/T1，比值越大，信號越高。腸壁呈中低信號，腸腔內(nèi)液體呈高信號，因其對移動偽影不敏感而對化學(xué)位移偽影敏感，故常需要與HASTE序列結(jié)合觀察。彌散加權(quán)序列(b=800 s·mm-2)增加病灶的顯示，有助于明確活動性克羅恩病區(qū)域、瘺管及膿腫形成。T1WI增強(qiáng)序列常用2D或3D技術(shù)，為了減少采集時間通常使用小翻轉(zhuǎn)角和短TR，結(jié)合冠狀位和橫軸位觀察腸壁是否強(qiáng)化，并且有利于觀察腸系膜血管及腹腔淋巴結(jié)，為病灶的定位和定性提供較好的依據(jù)。增強(qiáng)掃描采用常規(guī)三期掃描，動脈期靜脈注藥后25 s，靜脈期60～70 s，延遲期為2 min。腸壁強(qiáng)化峰值通常出現(xiàn)在門靜脈晚期，即靜脈注射對比劑后60～70 s。如果腸壁的強(qiáng)化程度高于腎皮質(zhì)，對疾病診斷更有意義。上述序列一次檢查所用時間約20 min，充分腸道準(zhǔn)備后檢查成功率非常高。

3MRE對比劑的選擇

MRE檢查前期良好的腸道準(zhǔn)備非常重要，腸道充分?jǐn)U張及腔內(nèi)對比劑的應(yīng)用對于完成檢查起至關(guān)重要的作用。MRE腔內(nèi)對比劑的使用使得對于腸腔和腸壁的顯示更加直觀，同時減少腸腔內(nèi)氣體和磁場不均勻所致的偽影。不同種類的腸內(nèi)對比劑已用于小腸的MR成像，理想的腸內(nèi)對比劑的最重要的特征包括對比劑混濁均勻、主腸腔充分?jǐn)U張、腸腔和小腸之間的高對比性、低成本并無嚴(yán)重副作用。目前有3種主要的腸內(nèi)對比劑被使用，根據(jù)所使用的脈沖序列的不同他們的信號強(qiáng)度可能改變[6- 7]。

第一種為陽性腸內(nèi)對比劑，其在T1加權(quán)圖像為高信號，包括釓螯合物、錳離子、亞鐵離子和食物如藍(lán)莓汁。盡管這些腸內(nèi)對比劑可以在T1加權(quán)圖像上顯示管壁增厚[8]，但是靜脈注射釓為基礎(chǔ)的對比劑后檢測輕微的黏膜或腸壁強(qiáng)化非常困難，因此不推薦常規(guī)使用。

第二種為陰性腸內(nèi)對比劑，其在T2加權(quán)圖像上為低信號，與超順磁性氧化鐵(SPIOs)構(gòu)成溶液劑，包括膨潤土基質(zhì)中的磁赤鐵礦的納米粒子、超微超順磁性氧化鐵(USPIOs)[9]。目前，唯一在美國商用的陰性對比劑是Ferumoxsil(結(jié)合膠體顆粒的硅聚合物)口服混懸液，用于MR胰膽管造影。通過陰性對比劑，T2加權(quán)圖像上腸道壁和周圍脂肪炎癥的高信號可能更引人注目，因為炎癥的高信號和腸腔的低信號之間達(dá)到更大對比。這些腸內(nèi)的對比劑副作用發(fā)生率低(5%～15%的病例中觀察到)，主要是胃腸道反應(yīng)，即對比劑的適口性不太理想、惡心、嘔吐和直腸滲漏[7]。此外在T2像上管腔內(nèi)對比劑為低信號和相關(guān)的磁化率的影響可能減少正常小腸腸壁和低信號病變的顯示，如類癌腫瘤及管腔內(nèi)的異常。

第三種對比劑為雙向性的腸內(nèi)對比劑，是最廣泛被測試和最常用于口服法MRE檢查和插管法MRE檢查[10- 12]，其在T1上為低信號，T2上為高信號。在靜脈注射Gd對比劑后，腸腔內(nèi)對比劑在T1上低信號提高了腸腔和高信號腸壁的炎癥或腫塊的對比。腸腔與T2像上低信號腸壁之間的鮮明對比，提高了腸腔內(nèi)異常的檢測和更有效地突出了透壁的潰瘍[13]。商用雙向性的腸內(nèi)對比劑包括水、等滲甘露醇溶液、聚乙二醇、硫酸鋇和非滲透性對比劑，如豆膠和甲基纖維素[14- 15]。2.5%等滲甘露醇溶液常被用作MRE對比劑，最早見于Schunk等在炎癥性腸病MR檢查中[16]，其味微甜，口感好易被人接受，25%甘露醇為高滲性溶液，口服后由于腸腔內(nèi)高滲導(dǎo)致腸壁內(nèi)液體外滲，腸腔容量增加，腸管快速擴(kuò)張，刺激腸壁，神經(jīng)反射加速腸蠕動，有導(dǎo)瀉作用。將其稀釋成2.5%的等滲溶液可避免引起腸管快速蠕動，使液體長期保持在腸腔內(nèi)，使腸管充分一致性擴(kuò)張，并且不會影響血漿滲透壓，對小腸的腸腔、腸壁及腸外情況均能清楚地顯示，但是其具有滲透效應(yīng)等副作用。聚乙二醇是一種高滲透壓、不吸收和不發(fā)酵的對比劑，已被證明能提供非常好的管腔內(nèi)的對比和管腔擴(kuò)張[17- 19]，復(fù)方聚乙二醇4000 電解質(zhì)口服液發(fā)展了配方[20]，溶液設(shè)計為與血漿等滲，口服大量該溶液不會引起溶液或電解質(zhì)平衡的明顯改變，生理耐受性良好，而且不會產(chǎn)生爆炸性氣體。利用復(fù)方聚乙二醇溶液作為口服對比劑進(jìn)行腸道檢查最早見于對比超聲[21]，同時，在MR[10- 11]、克羅恩病的CT[22- 23]小腸檢查上也有運(yùn)用，但是這種腸內(nèi)對比劑排泄快速，并且可能引起輕度腹瀉。硫酸鋇是最常用腸腔內(nèi)對比劑的一種，通常為0.1%(w/v)硫酸鋇溶液加入山梨糖醇，也被證明對MRE檢查是有效的、可接受的和便利的[22]，但是其口感較差。硫酸鋇和聚乙二醇水溶液都比普通水和水- 甲基纖維素溶液具有更好的實現(xiàn)最佳小腸擴(kuò)張效果[23]。

4MRE的診斷價值

MRE重要診斷價值之一是克羅恩病診斷及分期[24]，其影像表現(xiàn)為病變腸壁節(jié)段性增厚，強(qiáng)化增加，并且具有以腸系膜側(cè)為重的偏心性特點，部分病變腸壁增厚可不明顯，亦無腸腔狹窄，但腸壁強(qiáng)化已較鄰近正常腸壁明顯增加，以腸壁增厚>4mm、強(qiáng)化信號比值>1.3為診斷標(biāo)準(zhǔn)。中度炎癥腸壁比正常和重度炎癥的腸壁強(qiáng)化更明顯，因為中度炎癥的血管通透性比正常和重度炎癥的血管通透性更大。腸壁強(qiáng)化程度和系膜側(cè)淋巴結(jié)增大及系膜血管增多是判斷炎癥性腸病活動性的兩項重要指標(biāo)。MRE顯示良惡性結(jié)節(jié)或腫塊樣病變具有較高的敏感性[25]，通常需要在增強(qiáng)序列中觀察。研究表明，MRE可以檢出大于15mm的結(jié)節(jié)樣病變，但對5～10mm的病變檢出率相對較低，對小于5mm的病變是無法檢出的。良性腫瘤及新生物包括小腸息肉、腺瘤、脂肪瘤及血管瘤，小腸惡性腫瘤包括腺癌、類癌及淋巴瘤。MRE不僅可以發(fā)現(xiàn)病灶，觀察病灶信號改變及強(qiáng)化程度判斷其組織起源，而且可以顯示并發(fā)腸梗阻、竇道、瘺管、淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處器官改變。比如，脂肪瘤好發(fā)部位為遠(yuǎn)端小腸，起源于黏膜下層，伴發(fā)腸套疊或出血，T1WI及T2WI高信號，壓脂像呈低信號。血管瘤由毛細(xì)血管及海綿狀血管組成，伴急性或慢性出血，MRI表現(xiàn)為黏膜下層息肉樣腫瘤，呈層狀或結(jié)節(jié)狀顯著強(qiáng)化。腺癌是最常見的小腸原發(fā)腫瘤，累及范圍很短，導(dǎo)致部分或完全性腸梗阻。MRE征象包括環(huán)形病灶，偏心或全管壁不規(guī)則增厚，中等強(qiáng)化，淋巴結(jié)、肝臟及腹膜轉(zhuǎn)移。非霍奇金B(yǎng)細(xì)胞淋巴瘤是最常見的小腸淋巴瘤，來源于黏膜相關(guān)組織，小腸T細(xì)胞淋巴瘤與乳糜瀉相關(guān)，MRE征象與其部位、大小、累及小腸范圍有關(guān)，小腸偏心性腫塊，長節(jié)段(10cm) 環(huán)管壁增厚及血管瘤樣潰瘍伴鄰近淋巴結(jié)腫大，通常不伴有腸梗阻，中等強(qiáng)化，增厚腸壁輪廓平滑，腸腔呈動脈瘤樣擴(kuò)張。高位小腸梗阻主要通過CT掃描評價其梗阻原因，而MRE在評價低位小腸梗阻原因方面有重要作用[6]，根據(jù)不同情況，口服一定量的對比劑可以清晰顯示小腸近端擴(kuò)張腸袢及梗阻點，更主要的是尋找梗阻原因，包括腸粘連、腫瘤、炎癥性病變、腸套疊、腸扭轉(zhuǎn)、絞榨性疝等等。MRE在診斷缺血性腸病方面也有較為特征性改變，表現(xiàn)為小腸腸壁的增厚強(qiáng)化，伴或不伴有靶征，低對比增強(qiáng)及低位小腸梗阻，有些病例由于異常灌注導(dǎo)致延遲強(qiáng)化(靜脈血回流緩慢或動脈痙攣)，也可以在增強(qiáng)掃描動脈期觀察腸系膜上、下動脈內(nèi)血栓形成。因此，MRE可以發(fā)現(xiàn)并全面評價小腸病變的大小、范圍及腸外改變[26]。

隨著MRE技術(shù)不斷發(fā)展，其在小腸病變診療的臨床應(yīng)用將會越來越廣泛，對小腸疾病的診斷及其鑒別診斷等方面具有較大潛力。

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[收稿日期]2016- 01- 05[修回日期] 2016- 02- 07

[作者簡介]劉宇(1991-)，女，江蘇鹽城人，在讀碩士研究生。E- mail:995640728@qq.com

[通信作者]居勝紅E- mail:jsh0836@126.com

[中圖分類號]R445.2; R574.5

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A

[文章編號]1671- 6264(2016)03- 0464- 04

doi：10.3969/j.issn.1671- 6264.2016.03．039

[引文格式] 劉宇,彭新桂,居勝紅.磁共振小腸造影的檢查方法及其臨床應(yīng)用[J].東南大學(xué)學(xué)報:醫(yī)學(xué)版,2016,35(3):464- 467.

·綜述·