雷奕鳴

(華東理工大學(xué) 社會與公共管理學(xué)院，上海　200237)

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基于政府職能轉(zhuǎn)變視角下藥價(jià)改革的政策分析

雷奕鳴

(華東理工大學(xué) 社會與公共管理學(xué)院，上海200237)

摘要：我國采用政府定價(jià)與市場價(jià)格相結(jié)合的藥品價(jià)格政策，不斷推進(jìn)藥價(jià)改革，逐步建立以市場為主導(dǎo)的藥品價(jià)格形成機(jī)制。分析我國現(xiàn)行藥品價(jià)格政策的背景和依據(jù)，解讀藥品價(jià)格新政策中政府職能的轉(zhuǎn)變：減少政府對藥品價(jià)格的直接干預(yù)、強(qiáng)化政府的引導(dǎo)與監(jiān)督作用、完善基本醫(yī)療保障制度、引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高醫(yī)療服務(wù)水平。從深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革、推動藥品相關(guān)信息公開、加強(qiáng)藥價(jià)政策評估評價(jià)等方面提出優(yōu)化藥品價(jià)格機(jī)制的政策建議。

關(guān)鍵詞：藥品價(jià)格；政府職能轉(zhuǎn)變；政策分析

2015年5月5日，國家發(fā)改委、國家衛(wèi)計(jì)委、人社部等七部委聯(lián)合發(fā)出《關(guān)于印發(fā)推進(jìn)藥品價(jià)格改革意見的通知》(以下簡稱《通知》)，從2015年6月1日起，取消大部分藥品政府定價(jià)，按照分類管理的原則，由市場形成藥品的價(jià)格。同時(shí)完善藥品采購機(jī)制，發(fā)揮醫(yī)保控費(fèi)作用，強(qiáng)化醫(yī)藥費(fèi)用和價(jià)格行為監(jiān)管，逐步建立以市場為主導(dǎo)的藥品價(jià)格形成機(jī)制。[1]這次藥品定價(jià)的全面放開，是藥品價(jià)格政策的一次新突破，推動了藥品價(jià)格形成機(jī)制由政府控制為主向市場主導(dǎo)為主的根本性轉(zhuǎn)變。

一我國新出臺的藥品價(jià)格政策的制定背景

藥品作為與健康相關(guān)的特殊商品，具有醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的特定政策屬性，其價(jià)格制定與價(jià)格市場的管理也具有一定的的特殊性。在我國，非處方藥占社會總藥品需求量的比例很小，藥品的供需雙方并不是對等的。[2]醫(yī)療資源總量不足和結(jié)構(gòu)性矛盾等問題較為突出，市場機(jī)制配置資源的弊端也會體現(xiàn)在藥品價(jià)格市場中。同時(shí)，由于醫(yī)療服務(wù)能力水平不高，藥品收入占醫(yī)療機(jī)構(gòu)總收入的比重較大，“以藥養(yǎng)醫(yī)”的狀態(tài)仍然存在。因此，“看病難”“看病貴”成為了我國當(dāng)今較為嚴(yán)峻的社會問題之一。

1.我國藥品價(jià)格改革的三個階段。

從1996年9月國家頒布《藥品價(jià)格管理暫行辦法》，到2015年5月國家發(fā)改委會同國家衛(wèi)計(jì)委等七部委聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于印發(fā)推進(jìn)藥品價(jià)格改革意見的通知》，同年6月國家衛(wèi)計(jì)委下發(fā)《關(guān)于落實(shí)完善公立醫(yī)院藥品集中采購工作指導(dǎo)意見的通知》，國家先后出臺了一系列的文件、政策和措施，推動藥品價(jià)格改革。藥品價(jià)格在政府定價(jià)與市場價(jià)格相結(jié)合基礎(chǔ)上，逐步由政府控制轉(zhuǎn)向市場為主導(dǎo)。我國以藥品價(jià)格規(guī)制為核心的藥價(jià)改革，大致可分為三個階段。

第一，起步階段。1996年到1999年，政府對藥價(jià)的管制屬于“大包大攬”，政府管得多，管得死。從藥品分類定價(jià)到多次降低藥品價(jià)格均由政府管理和指導(dǎo)。第二，發(fā)展階段。2000年到2014年，政府對藥品價(jià)格的管制開始向市場化傾斜。2006年4月27日，國家發(fā)改委發(fā)布通知，提出對一些藥品成本的調(diào)查，政府開始關(guān)注藥品市場化問題。2014年4月，國家發(fā)改委下發(fā)文件，取消政府指導(dǎo)價(jià)范圍內(nèi)的低價(jià)藥最高零售價(jià)，標(biāo)志著政府對低價(jià)藥的管控“松綁”。第三，根本性轉(zhuǎn)折階段。從2014年11月國家發(fā)改委印發(fā)《推進(jìn)藥品價(jià)格改革方案(征求意見稿)》，到本次藥品價(jià)格改革意見的頒布實(shí)施，政府的職能定位逐漸由“大政府角色”向“小政府角色”轉(zhuǎn)變。對藥品價(jià)格的管制逐漸讓位于市場，政府在藥品價(jià)格市場中發(fā)揮著“錦上添花”的作用。

2.新醫(yī)改以來藥品價(jià)格規(guī)制的弊端。

新醫(yī)改以來，藥品價(jià)格政策采用政府定價(jià)與市場價(jià)格相結(jié)合的價(jià)格機(jī)制：即政府部門的管制定價(jià)與由市場供求關(guān)系決定的市場自由定價(jià)。但是，一直以來，政府處于藥品價(jià)格的主導(dǎo)地位，市場在價(jià)格關(guān)系中的決定性作用不明顯，藥價(jià)不能正確反映市場供需關(guān)系，政府客觀上很難根據(jù)市場供需變化對藥價(jià)做出及時(shí)調(diào)整，不利于醫(yī)藥資源配置。針對“藥價(jià)虛高”這一突出的社會問題，政府雖然在不斷地制定、出臺、完善相關(guān)政策措施。[3]但是，由于流通環(huán)節(jié)過多，順加作價(jià)問題嚴(yán)重，導(dǎo)致批發(fā)環(huán)節(jié)與零售環(huán)節(jié)的進(jìn)銷差率普遍升高，為虛高定價(jià)帶來可趁之機(jī)。政府控制的主要藥品價(jià)格一降再降，市場定價(jià)的藥品價(jià)格卻持續(xù)攀升。種種現(xiàn)象表明政府對“藥價(jià)虛高”的管控失靈，這一定程度上加劇了“醫(yī)患關(guān)系”的緊張，阻礙著我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的改革，影響經(jīng)濟(jì)的發(fā)展與社會的穩(wěn)定。[4]由此看來，政府要科學(xué)合理確定角色定位，放開大部分藥品定價(jià)，更好發(fā)揮市場在醫(yī)療資源配置中的決定性作用；切實(shí)轉(zhuǎn)變政府職能，規(guī)范管理，加強(qiáng)監(jiān)管，賦予以市場為主導(dǎo)的藥品價(jià)格形成機(jī)制新內(nèi)容，已經(jīng)迫在眉睫。

二政府職能轉(zhuǎn)變在藥品價(jià)格新政策中的新體現(xiàn)

黨的十八大報(bào)告提出，要按照建立中國特色社會主義行政體制目標(biāo)，深入推進(jìn)政企分開、政資分開、政事分開、政社分開，建設(shè)職能科學(xué)、結(jié)構(gòu)優(yōu)化、廉潔高效、人民滿意的服務(wù)型政府。習(xí)近平總書記在十八屆二中全會第二次全體會議上指出：“轉(zhuǎn)變政府職能是深化行政體制改革的核心，實(shí)質(zhì)上要解決的是政府應(yīng)該做什么、不應(yīng)該做什么，重點(diǎn)是政府、市場、社會的關(guān)系，即哪些事該由市場、社會、政府各自分擔(dān)，哪些事應(yīng)該由三者共同承擔(dān)?！盵5]在新出臺的藥品價(jià)格政策中，政府通過轉(zhuǎn)變職能，簡政放權(quán)，強(qiáng)化服務(wù)職能，創(chuàng)新管理方式，使市場配置醫(yī)藥資源的作用更加突出。

1.最大限度地減少政府對藥品價(jià)格的直接干預(yù)。

國家發(fā)改委同國家衛(wèi)計(jì)委等七部委聯(lián)合發(fā)出的《通知》指出，除麻醉藥品和第一類精神藥品外，取消原政府制定的藥品價(jià)格。麻醉、第一類精神藥品仍暫時(shí)由國家發(fā)展改革委實(shí)行最高出廠價(jià)格和最高零售價(jià)格管理。[1]根據(jù)這項(xiàng)新的改革方案，新的藥品價(jià)格機(jī)制將被分為四類：第一類為醫(yī)?；鹬Ц兜乃幤?，通過制定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)引導(dǎo)藥品價(jià)格合理形成的機(jī)制；第二類為專利藥品、獨(dú)家生產(chǎn)藥品，通過建立公開透明、多方參與的談判機(jī)制形成價(jià)格；第三類為醫(yī)保目錄外的血液制品、國家統(tǒng)一采購的預(yù)防免疫藥品、國家免費(fèi)艾滋病抗病毒治療藥品和避孕藥具，通過招標(biāo)采購或談判形成價(jià)格；第四類為其他原來實(shí)行市場調(diào)節(jié)價(jià)的藥品，繼續(xù)由生產(chǎn)經(jīng)營者依據(jù)生產(chǎn)經(jīng)營成本和市場供求情況，自主制定價(jià)格。這也就意味著，取消了2700余種藥品的政府定價(jià)，最大限度地減少了政府對藥品價(jià)格的直接干預(yù)，使藥品價(jià)格市場相對地獨(dú)立起來，更加充分地發(fā)揮了市場在資源配置中的決定性作用。[6]

2.強(qiáng)化政府在藥品價(jià)格形成機(jī)制中的引導(dǎo)與監(jiān)督作用。

第一，保障企業(yè)的市場主體地位，引導(dǎo)企業(yè)良性競爭。

截止到2014年底，全國66%的縣市取消了藥品加成，醫(yī)院收支結(jié)構(gòu)得到了優(yōu)化，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格也有所理順。在新出臺的藥品價(jià)格政策中，政府從直接地參與藥品價(jià)格的制定到放開藥價(jià)，這體現(xiàn)了政府職能由社會管理為重心到以社會服務(wù)為重心的轉(zhuǎn)變，政府在優(yōu)化藥品價(jià)格形成機(jī)制中的責(zé)任也更為明晰。藥品價(jià)格形成的主體是醫(yī)藥企業(yè)，醫(yī)藥生產(chǎn)企業(yè)應(yīng)依據(jù)市場供需關(guān)系的變化，適時(shí)地安排調(diào)整生產(chǎn)經(jīng)營，形成自己的核心競爭優(yōu)勢，促進(jìn)企業(yè)的良性運(yùn)行，實(shí)現(xiàn)市場機(jī)制有效地配置資源。而政府，應(yīng)在維護(hù)企業(yè)的市場主體地位、發(fā)揮企業(yè)的市場主體作用的同時(shí)，規(guī)范藥品市場的價(jià)格行為，阻止制藥企業(yè)在藥品招標(biāo)采購過程中的惡意低價(jià)競爭和合謀虛高中標(biāo)價(jià)，[7]引導(dǎo)企業(yè)良性競爭，促進(jìn)一個合理合法、健康有序的藥品供應(yīng)市場的形成。

第二，建立完善藥品價(jià)格制定的談判機(jī)制。

《通知》指出，專利藥品、獨(dú)家生產(chǎn)藥品，建立公開透明、多方參與的談判機(jī)制形成價(jià)格；醫(yī)保目錄外的血液制品、國家統(tǒng)一采購的預(yù)防免疫藥品、國家免費(fèi)艾滋病抗病毒治療藥品和避孕藥具，通過招標(biāo)采購或談判形成價(jià)格。[1]采取談判的方式制定藥品的全國統(tǒng)一價(jià)格，既可以滿足社會藥品供應(yīng)的需要，又可以保障企業(yè)的合法權(quán)益。加強(qiáng)政策引導(dǎo)，建立由醫(yī)療、醫(yī)保、企業(yè)、社團(tuán)、群眾代表等多方參與的價(jià)格談判機(jī)制，構(gòu)建統(tǒng)一市場、促進(jìn)競爭。建立國家和省(區(qū)、市)兩級藥品價(jià)格談判制度，區(qū)分不同類別專利藥品和獨(dú)家生產(chǎn)藥品，運(yùn)用醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)、納入公共衛(wèi)生服務(wù)、醫(yī)療市場份額等政策，采取量價(jià)掛鉤、單一貨源承諾、買贈結(jié)合、打包議價(jià)、稅價(jià)聯(lián)動等方式，實(shí)現(xiàn)談判效果最大化。

3.完善基本醫(yī)療保障制度。

基本醫(yī)療保障制度的完善是藥品價(jià)格改革的基礎(chǔ)，面對嚴(yán)峻的“看病難”社會問題，政府致力于強(qiáng)化基本醫(yī)療保障制度的公益性特征。一方面，擴(kuò)大財(cái)政對公共醫(yī)療衛(wèi)生、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支持力度，以保障廣大患者在基本醫(yī)療層面有醫(yī)可看；另一方面，用多元手段開辟多種渠道籌集醫(yī)療保障資金，探尋政府融資新路徑、新方式，以形成醫(yī)療保障投入的長效機(jī)制。

4.引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高醫(yī)療服務(wù)水平，增加醫(yī)療服務(wù)收入占醫(yī)療機(jī)構(gòu)總收入的比重。

醫(yī)療行業(yè)是一個較為特殊的行業(yè)，醫(yī)務(wù)人員尤其是臨床一線的醫(yī)生，往往從事著較高的勞動強(qiáng)度，卻獲取著與勞動付出不完全成正比的薪酬。從本質(zhì)上來看，“藥價(jià)虛高”問題根源在于醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的偏低。當(dāng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格不能與醫(yī)生的勞動付出相符合時(shí)，醫(yī)生以藥品回扣的獲益方式來彌補(bǔ)其應(yīng)得的收入。政府應(yīng)引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高醫(yī)療服務(wù)水平，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)的發(fā)展，從而增加醫(yī)療服務(wù)收入占醫(yī)療機(jī)構(gòu)總收入的比重，相對地縮減藥品收入占醫(yī)療機(jī)構(gòu)總收入的比重。

三政府職能轉(zhuǎn)變視角下優(yōu)化藥品價(jià)格機(jī)制的政策建議

這次藥價(jià)改革大膽放開了藥價(jià)“市場”這只手，旨在激發(fā)藥價(jià)市場活力。李克強(qiáng)總理指出，政府不僅要簡政放權(quán)，也要“放管結(jié)合”，充分發(fā)揮政府這只“看得見的手”的監(jiān)管和調(diào)控作用，創(chuàng)新宏觀管理思路，優(yōu)化藥品價(jià)格機(jī)制，建立穩(wěn)定有序的市場秩序，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)和醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)健康發(fā)展。

1.將我國藥品價(jià)格的改革與醫(yī)療衛(wèi)生體制改革相結(jié)合。

“藥價(jià)虛高”的問題從本質(zhì)上來看其實(shí)是資源配置問題，醫(yī)療資源配置效率低下，醫(yī)療資源的浪費(fèi)，一定程度地導(dǎo)致了醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行成本高昂和過分地依賴藥品收入。因此，推動醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置，是提升醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)水平，弱化醫(yī)院對于藥品收入依賴程度的重要途徑。一方面，對于效率低下、機(jī)構(gòu)臃腫的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，應(yīng)及時(shí)地予以整頓；另一方面，積極地鼓勵、引導(dǎo)、促進(jìn)社區(qū)醫(yī)院的發(fā)展，減輕大型綜合醫(yī)院的就診壓力并且弱化其壟斷地位。再者，完善醫(yī)院的補(bǔ)償機(jī)制。破除以藥補(bǔ)醫(yī)的核心是完善公立醫(yī)院的補(bǔ)償機(jī)制，加大對公立醫(yī)院補(bǔ)償。主要是指對醫(yī)療服務(wù)過程中衛(wèi)生資源的耗費(fèi)進(jìn)行補(bǔ)償，補(bǔ)償渠道分為財(cái)政補(bǔ)助和服務(wù)收費(fèi)，補(bǔ)償?shù)闹黧w是財(cái)政、醫(yī)保和個人。補(bǔ)償機(jī)制設(shè)計(jì)要明確補(bǔ)償渠道、補(bǔ)償主體、補(bǔ)償量和補(bǔ)償方式四個方面，并且要服務(wù)于公立醫(yī)院改革總目標(biāo)，符合醫(yī)療服務(wù)體系藍(lán)圖和衛(wèi)生籌資體系特點(diǎn)。[8]

2.推動藥品相關(guān)信息的公開。

我國藥品的供需雙方存在著不對等的關(guān)系，醫(yī)院壟斷著藥品的使用、價(jià)格、采購等信息，患者到醫(yī)院看病、配藥，并沒有太多的主動權(quán)。推動藥品相關(guān)信息的公開，既能夠促進(jìn)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)平等地參與良性競爭，又能夠給予患者一定程度的自主選擇權(quán)，從側(cè)面解決“藥價(jià)虛高”的問題。首先，可以強(qiáng)制醫(yī)院通過大屏幕、電腦觸摸查詢或印制藥價(jià)手冊等方式，實(shí)現(xiàn)所有藥品的價(jià)格公示，患者雖然不能夠自己決定處方，但是可以在劃價(jià)交費(fèi)前與院外的藥店所銷售的同類藥品進(jìn)行價(jià)格比較，而后做出個人的購買選擇。其次，推行醫(yī)院藥品的“陽光采購”，杜絕醫(yī)院藥品采購過程中的“暗箱操作”行為與藥品回扣之風(fēng)。具體來看，醫(yī)院采購藥品的種類、數(shù)量，不應(yīng)再僅由醫(yī)院各領(lǐng)導(dǎo)所決定。對于醫(yī)院的藥品采購，可以通過招標(biāo)采購的辦法，公開用藥信息，召集多家藥品供應(yīng)商在公開進(jìn)行質(zhì)量、價(jià)格的比較后，按最低價(jià)格采購。降低藥品的進(jìn)價(jià)，患者購買藥品的價(jià)格也會自然地隨之下降。

3.加強(qiáng)藥品價(jià)格改革政策的評估評價(jià)。

藥品價(jià)格改革關(guān)乎廣大人民群眾的切身利益，政府應(yīng)加強(qiáng)對藥品價(jià)格改革政策的分析、研究，建立健全藥品價(jià)格改革政策的評估機(jī)制，總結(jié)改革中的經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)，密切關(guān)注改革后藥品價(jià)格市場的變化以及廣大患者負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用的變化，針對改革過程中出現(xiàn)的新問題探尋有效的解決措施，以推動藥品價(jià)格政策的發(fā)展與完善，為優(yōu)化以市場為主導(dǎo)的藥品價(jià)格形成機(jī)制提供政策支持、奠定制度基礎(chǔ)。

參考文獻(xiàn)

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Class No.:C934Document Mark：A

(責(zé)任編輯：宋瑞斌)

Policy of Medicine Price Reform From the Perspective of the Transition of Government Functions

Lei Yiming

(School of Social and Public Administration,East China University of Science and Technology, Shanghai 200237，China)

Abstract：The combination of government pricing and market pricing is adopted in China in medicine price and medicine price reform has promoted establishment a market-oriented pricing mechanism of medicine price. The author analyzed the background of current medicine price policy and explains the roles of government in the medicine price policy in terms of reducing direct government involvement, strengthening the guidance and supervision, and discussed the basic medical insurance system and medical service. From the aspects of deepening medical and health system reform, increasing the transparency of medicine information and strengthening the evaluation of medicine price policies, some policy suggestions are put forward to optimize the mechanism of medicine pricing.

Key words：medicine price; transition of government functions; policy analysis

中圖分類號：C934

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1672-6758(2016)05-0033-3

作者簡介：雷奕鳴，學(xué)生，華東理工大學(xué)社會與公共管理學(xué)院公共事業(yè)管理專業(yè)。