馮榮亮 岑慶君 高中恩 黎海濱 張鵬

急性硬膜外血腫合并腦疝術(shù)后復(fù)位骨瓣40例

馮榮亮 岑慶君 高中恩 黎海濱 張鵬

目的研究急性硬膜外血腫合并腦疝術(shù)后復(fù)位骨瓣的臨床體會(huì)。方法80例急性硬膜外血腫合并腦疝患者,隨機(jī)分為A組和B組,各40例。A組給予開(kāi)顱血腫清除+骨瓣復(fù)位術(shù)治療,B組給予開(kāi)顱血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)治療。對(duì)比分析兩組治療效果。結(jié)果A組患者中有3例行二次去骨瓣減壓術(shù)；A組患者的術(shù)后昏迷時(shí)間明顯短于B組(P＜0.05),致殘率明顯低于B組(P＜0.05)。結(jié)論對(duì)急性硬膜外血腫合并腦疝患者行開(kāi)顱血腫清除+骨瓣復(fù)位術(shù)治療能在達(dá)到手術(shù)治療目的的基礎(chǔ)上避免二次手術(shù),減輕患者的病痛,且致殘率低,有助于改善預(yù)后。

急性硬膜外血腫；腦疝；骨瓣復(fù)位；血腫清除

急性硬膜外血腫［1］是臨床上常見(jiàn)的一種顱腦損傷,對(duì)于需要手術(shù)治療的患者及時(shí)手術(shù)治療能有效提高治愈率。若不能及時(shí)手術(shù),那么患者就可能在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)腦疝,引發(fā)繼發(fā)性腦損傷,影響預(yù)后。目前國(guó)內(nèi)外臨床上對(duì)于外傷性急性硬膜外血腫合并腦疝患者多采用去骨瓣減壓術(shù)治療［2］,而骨瓣復(fù)位術(shù)具有保留患者自身骨瓣、無(wú)需二期手術(shù)植入鈦板的優(yōu)點(diǎn),本院將該術(shù)式與傳統(tǒng)去骨瓣減壓術(shù)進(jìn)行對(duì)比分析,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2010年1月～2015年11月入院診斷為急性硬膜外血腫并腦疝形成的患者為研究對(duì)象,排除合并腦挫傷、硬膜下血腫、彌漫型軸索損傷患者,排除腦疝晚期、中途放棄治療的患者。最后納入研究的患者共80例,隨機(jī)分為A組和B組,各40例。A組中男27例,女13例；年齡24～58歲,平均年齡(43.5±12.6)歲；格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)：6～8分32例,9～13分8例。B組中男29例,女11例;年齡22～56歲,平均年齡(42.7±12.3)歲；GCS評(píng)分：6～8分30例,9～13分10例。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 方法 A組患者通過(guò)CT確診后,立即行開(kāi)顱血腫清除+骨瓣復(fù)位術(shù)治療,于血腫所處部位骨瓣開(kāi)顱清除血腫,排除腦挫傷及硬膜下血腫后,同時(shí)觀察腦組織凹陷及搏動(dòng)情況。若腦組織凹陷及搏動(dòng)良好,無(wú)進(jìn)行性腦腫脹,行骨瓣復(fù)位,放置硬膜外引流管,對(duì)于骨瓣予以固定處理。術(shù)后可應(yīng)用無(wú)創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓,結(jié)合意識(shí)、瞳孔、生命體征變化,脫水止血營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)及催醒,定期復(fù)查CT,必要時(shí)急診行二次手術(shù)去骨瓣減壓治療。B組入院后行傳統(tǒng)開(kāi)顱血腫清除+去骨瓣減壓術(shù),術(shù)后予脫水、止血、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等常規(guī)治療,同樣無(wú)創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè),根據(jù)患者意識(shí)、瞳孔及生命體征變化情況,定期復(fù)查頭顱CT,待腦水腫過(guò)后1個(gè)月針對(duì)顱骨缺損行二期顱骨鈦板成型修補(bǔ)手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察A組患者行二次去骨瓣減壓術(shù)的病例數(shù),對(duì)比分析兩組患者術(shù)后昏迷時(shí)間及致殘率。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［3］運(yùn)用格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(GOS)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)預(yù)后,1級(jí)為死亡,2級(jí)為植物生存狀態(tài),3級(jí)為重度殘疾,生活無(wú)法自理；4級(jí)為輕度殘疾,生活可以自理；5級(jí)為恢復(fù)良好,基本不影響正常生活。1級(jí)和2級(jí)為無(wú)效,3級(jí)和4級(jí)為殘疾,5級(jí)為治愈。致殘率=(無(wú)效+殘疾)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

A組術(shù)后昏迷時(shí)間顯著短于B組(P＜0.05)。在GOS評(píng)分上,A組治愈32例,殘疾8例,無(wú)效0例,致殘率為20.0%；B組治愈25例,殘疾14例,無(wú)效1例,致殘率為37.5%,組間致殘率比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。A組患者中3例術(shù)后2 d內(nèi)出現(xiàn)單側(cè)腦內(nèi)遲發(fā)性出血,立即行血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)后,患者病情穩(wěn)定。

表1 兩組患者術(shù)后昏迷時(shí)間與致殘情況對(duì)比(±s,n,%)

表1 兩組患者術(shù)后昏迷時(shí)間與致殘情況對(duì)比(±s,n,%)

注：與B組比較,aP＜0.05

組別 例數(shù) 術(shù)后昏迷時(shí)間(h) GOS評(píng)分治愈 殘疾 無(wú)效 致殘率A組 40 34.5±9.2a 32 8 0 20.0aB組 40 49.4±12.6 25 14 1 37.5

3 討論

硬膜外血腫指的是位于顱骨內(nèi)板與硬膜之間的血腫,多發(fā)于幕上半球凸面處。頭部在外界撞擊等作用下出現(xiàn)顱骨的骨折或局部變形,導(dǎo)致腦膜中動(dòng)脈、靜脈的破裂,進(jìn)而出現(xiàn)血腫,若出血量較多且不能及時(shí)行手術(shù)治療清除血腫就會(huì)引發(fā)腦疝［4］。急性硬膜外血腫合并腦疝的死亡率極高,臨床治療上一經(jīng)確診應(yīng)立即行手術(shù)治療,若不及時(shí)手術(shù)將可能導(dǎo)致殘疾、死亡等。目前臨床上常用的術(shù)式是清除血腫后去除骨瓣。而骨瓣的去除會(huì)導(dǎo)致顱骨缺失,從而影響到腦脊液循環(huán)的正常進(jìn)行,也會(huì)對(duì)腦部皮層灌注、代謝造成一定不良影響［5］。行去骨瓣減壓術(shù)術(shù)后容易出現(xiàn)腦積水、硬膜下積液等并發(fā)癥,對(duì)患者的神經(jīng)功能造成損傷,不利于患者康復(fù)。

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展、120急救中心制度的完善以及國(guó)民健康意識(shí)的提高,大多數(shù)顱腦外傷患者在受傷后的短時(shí)間內(nèi)送至醫(yī)院就診,其中因外傷導(dǎo)致的急性硬膜外血腫患者在送往醫(yī)院后,顱內(nèi)出血仍在進(jìn)行,行頭部CT檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)血腫量尚未達(dá)到手術(shù)治療的標(biāo)準(zhǔn),從而忽視治療,在患者出現(xiàn)再次昏迷后才由基層醫(yī)院送至大醫(yī)院,此時(shí)大多數(shù)患者已合并腦疝,嚴(yán)重情況下會(huì)導(dǎo)致死亡［6］。在急性硬膜外血腫合并腦疝臨床治療上常用的方法是針孔抽吸術(shù)、開(kāi)顱血腫清除術(shù),由于針孔抽吸術(shù)的減壓時(shí)間過(guò)長(zhǎng)且血腫難以徹底清除,所以限制了臨床使用。開(kāi)顱血腫清除術(shù)能有效徹底清除血腫,但是對(duì)患者的創(chuàng)傷較大［7］,該術(shù)式中關(guān)于是否去除骨瓣目前臨床上還存在諸多爭(zhēng)議,有學(xué)者認(rèn)為行去骨瓣減壓術(shù)不僅術(shù)后容易出現(xiàn)腦水腫等并發(fā)癥,而且需行二期鈦板植入修補(bǔ)術(shù),再次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大,對(duì)患者的創(chuàng)傷大,且延長(zhǎng)了住院時(shí)間、增加了醫(yī)療費(fèi)用,故而不提倡使用［8］。目前國(guó)內(nèi)臨床上已有部分醫(yī)院開(kāi)始針對(duì)急性硬膜外血腫合并腦疝患者行開(kāi)顱血腫清除+骨瓣復(fù)位術(shù),取得一定成功［9］。鄭仲賢等［10］對(duì)43例急性硬膜外血腫合并腦疝患者行骨瓣復(fù)位術(shù)治療,確診后立即行手術(shù)治療,結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)后患者恢復(fù)良好,術(shù)后6個(gè)月的GOS評(píng)分均＞5分,未出現(xiàn)重度殘疾和死亡病例。

本院擁有手術(shù)顯微鏡、64排CT、3.0磁共振、無(wú)創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)儀等先進(jìn)設(shè)備,具備開(kāi)展骨瓣復(fù)位術(shù)的技術(shù),且本院收治的急性硬膜外血腫合并腦疝患者較多,故而可以進(jìn)行大宗病例研究。本次研究對(duì)去骨瓣減壓術(shù)的40例患者與骨瓣復(fù)位術(shù)的40例患者進(jìn)行對(duì)比,結(jié)果發(fā)現(xiàn)骨瓣復(fù)位術(shù)的A組患者術(shù)后昏迷時(shí)間短于B組,且致殘率低于B組,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。A組患者術(shù)后僅出現(xiàn)3例患者二次手術(shù),有效減少了患者因二次手術(shù)的痛苦,縮短了住院時(shí)間,減少了醫(yī)療費(fèi)用,更符合患者的生理、經(jīng)濟(jì)、心理要求。

結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)和體會(huì),為保證骨瓣復(fù)位術(shù)的效果,促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù),作者認(rèn)為在急性硬膜外血腫合并腦疝的骨瓣復(fù)位術(shù)中,應(yīng)滿(mǎn)足如下條件：①腦外傷后并發(fā)腦疝到手術(shù)時(shí)間≤2 h,且為單側(cè)腦疝；②手術(shù)前經(jīng)頭部CT檢查顯示患者顱內(nèi)未出現(xiàn)其余部位的損傷或出血；③給患者清除血腫后其顱內(nèi)壓升高不明顯；④術(shù)中切開(kāi)硬膜后發(fā)現(xiàn)無(wú)其余損傷；⑤醫(yī)院擁有較好的顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)條件,可實(shí)現(xiàn)對(duì)患者顱內(nèi)壓的實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。在本次研究中,本院在儀器設(shè)備、手術(shù)技術(shù)方面有優(yōu)勢(shì),臨床上掌握手術(shù)指征,準(zhǔn)確判斷,保留患者的骨瓣,達(dá)到治療目的,且減少了二期手術(shù)植入鈦板的痛苦。

綜上所述,在急性硬膜外血腫合并腦疝的臨床治療中,一經(jīng)頭部CT確診后應(yīng)立即行手術(shù)治療,開(kāi)顱清除血腫,并行骨瓣復(fù)位暴露,顱骨原位生長(zhǎng),避免出現(xiàn)顱骨缺失現(xiàn)象,使得顱內(nèi)壓保持穩(wěn)定狀態(tài),減少對(duì)患者神經(jīng)功能的損傷,且無(wú)需進(jìn)行二期手術(shù),減少患者反復(fù)手術(shù)的痛苦,改善預(yù)后。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展,臨床醫(yī)師還應(yīng)加強(qiáng)對(duì)骨瓣復(fù)位術(shù)的研究,從骨瓣復(fù)位術(shù)的手術(shù)指征、具體操作關(guān)鍵點(diǎn)、術(shù)后治療與護(hù)理等角度加強(qiáng)研究,不斷改進(jìn)和完善骨瓣復(fù)位術(shù),有效提高手術(shù)成功率,降低二次行去骨瓣減壓術(shù)的發(fā)生率及致殘率,提高治療效果,促進(jìn)患者早日康復(fù)。

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Postoperative bone flap restoration in 40 acute epidural hematoma complicated with cerebral hernia cases

FENG Rong-liang,CEN Qing-jun,GAO Zhong-en,et al.Zhaoqing City First People’s Hospital,Zhaoqing 526000,China

ObjectiveTo research clinical experience of postoperative bone flap restoration for acute epidural hematoma complicated with cerebral hernia.MethodsA total of 80 acute epidural hematoma complicated with cerebral hernia patients were randomly divided into group A and group B,with 40 cases in each group.Group A received craniotomy hematoma clearance + bone flap restoration,and group B received craniotomy hematoma clearance + decompressive craniectomy.Curative effects were compared between the two groups.ResultsThere were 3 cases receiving secondary decompressive craniectomy in group A.Postoperative coma time was obviously shorter (P＜0.05) and disability rate was much lower in group A than group B (P＜0.05).ConclusionImplement of craniotomy hematoma clearance + bone flap restoration for acute epidural hematoma complicated with cerebral hernia patients can avoid secondary operation on the basis of accomplishing surgical goal.This method can relieve pain,reduce disability rate,and it is helpful for prognosis improvement.

Acute epidural hematoma; Cerebral hernia; Bone flap restoration; Hematoma clearance

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.13.004

2016-04-05］

肇慶市科技局(項(xiàng)目編號(hào)：201504030318)

526000 肇慶市第一人民醫(yī)院