宋霞梅，鐘春霞，趙 宏

（南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院 新生兒病區(qū)，廣東 廣州 510280）

※兒科護理

6例外周靜脈穿刺困難危重新生兒經(jīng)腋靜脈置入PICC的護理

宋霞梅，鐘春霞，趙 宏

（南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院 新生兒病區(qū)，廣東 廣州 510280）

總結(jié)6例外周靜脈穿刺困難的危重新生兒經(jīng)腋靜脈置入PICC的護理經(jīng)驗。其護理要點：置管前充分評估患兒外周血管情況，適當鎮(zhèn)痛避免患兒躁動致置管困難，根據(jù)患兒外周血管情況選擇腋靜脈；穿刺前做好體位擺放，掌握經(jīng)腋靜脈穿刺的技巧，利用導管引導導入鞘入血管的方法；做好導管置入腋動、靜脈的判斷及處理；做好導管固定及置管后導管維護的注意事項等。本組6例新生兒經(jīng)腋靜脈成功置入PICC，其中5例1次穿刺成功，1例2次穿刺成功，進針時無回血，在緩慢退導入鞘時回血，通過調(diào)整角度置管成功。置入PICC操作時間15～36min，留置時間16～56 d，均為治療結(jié)束拔除導管。6例新生兒留置PICC期間均無發(fā)生堵管、滲液、滲血、靜脈炎、導管相關性感染、貼膜處皮膚破損等并發(fā)癥。

危重癥新生兒；外周血管；腋靜脈；PICC；護理

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管（peripherally inserted central catheter，PICC）因其具有操作創(chuàng)傷小、保留時間長、并發(fā)癥少、有效減少反復穿刺的痛苦，在臨床上被廣泛應用。置管成功的前提是找到一條理想的靜脈，臨床上對局部血管狀況較好的患者，一般采用體表肉眼觀察和觸摸估計的方法先評價血管狀況，再穿刺置管[1]。而危重癥新生兒、超低出生體質(zhì)量早產(chǎn)兒、水腫、肥胖、營養(yǎng)不良以及長期輸液血管破壞嚴重等，較難成功置入PICC[2]。我科新生兒重癥救護中心作為國家臨床重點?？?，收治對象主要是在周邊及基層醫(yī)院治療一段時間后轉(zhuǎn)運來的危重新生兒，通常病情危重、外周血管破壞嚴重，但疾病需要又必須補液，成功置入PICC極為困難。2014年5月—2015年7月我科成功置入PICC患兒145例，139例新生兒經(jīng)貴要或肘正中靜脈置管成功，其中6例患兒外周血管條件差，外周血管肉眼觀察和觸摸均不能正確評估患兒的血管位置，經(jīng)腋靜脈置入PICC均獲成功，保證了治療的順利進行，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 6例新生兒，男4例，女2例；胎齡25+3周 1例，26～29周 2例，32～35周 2例，37 周 1例；入院時體質(zhì)量＜1 000 g 2例，1 001～1 500 g 2例，1 501～2 900 g 2例；1例早產(chǎn)兒支氣管肺發(fā)育不良合并重度營養(yǎng)不良，2例重度感染伴全身明顯水腫，2例新生兒肺透明膜病合并肺出血，1例先天性食道閉鎖合并重癥肺炎。1例25+3周患兒出生后第3天轉(zhuǎn)入新生兒重癥救護中心，其余5例患兒在外院治療5～25 d后新生兒重癥救護中心，患兒肺部均存在原發(fā)或繼發(fā)病變，需行呼吸機輔助呼吸，呼吸機模式為間歇輔助通氣,均為危重新生兒。

1.2 置管方法 6例患兒外周血管條件差，肉眼不易觀察，觸摸血管彈性差，其中4例腋靜脈在外院曾被穿刺已拔管，腋靜脈顯露及觸摸均不明顯，2例因全身水腫明顯，外周靜脈肉眼觀察和觸摸估計血管位置均不清楚。6例危重癥新生兒均采用1.9 FPICC導管包,置管前遵醫(yī)囑靜脈推注小劑量嗎啡（0.05～0.10）mg/kg鎮(zhèn)痛。患兒置于保暖輻射搶救臺，穿刺側(cè)上肢外展90°，從預穿刺點沿靜脈走向到胸鎖關節(jié)外加0.5～1.0 cm為測量長度[3]，按照PICC規(guī)范操作流程嚴格消毒后鋪巾。穿刺定位：患兒仰臥位，上肢外展，手掌心朝上，充分暴露腋窩，在腋靜脈下方約0.3～0.5 cm作為穿刺點，如腋靜脈不顯露，穿刺者在上臂內(nèi)側(cè)腋窩處觸摸腋動脈搏動，在其稍內(nèi)側(cè)約腋窩中央處即為腋靜脈。穿刺成功后助手送管，操作完畢X線攝片明確導管頭端的位置。

1.3 治療轉(zhuǎn)歸 6例危重新生兒經(jīng)腋靜脈成功置入PICC，置管過程順利，其中5例1次穿刺成功，1例穿刺2次成功置入PICC，置入PICC操作時間最短15min，最長36min。無1例發(fā)生導管移位，治療過程中導管通暢，無發(fā)生滲液、滲血、堵管、導管相關性感染等并發(fā)癥。留置時間16～56 d，均為治療結(jié)束拔除導管。本組4例患兒經(jīng)積極搶救治療后痊愈出院，1例好轉(zhuǎn)出院，1例放棄治療。

2 護理

2.1 置管前護理

2.1.1 置管前的評估及溝通 由2名具備置管資格并且經(jīng)驗豐富的護士評估患兒的血管條件，如血管充盈情況、彈性、治療需求、病情及病程，嚴格掌握PICC置管的適應證及禁忌證，衡量利弊。6例患兒外周血管條件差，肉眼不易觀察，觸摸血管彈性差，其中4例腋靜脈在外院曾被穿刺已拔管，腋靜脈顯露及觸摸均不明顯，2例因全身水腫明顯，外周靜脈肉眼觀察和觸摸估計血管位置均不清楚，預測置管有難度。向家長解釋置管適應證、必要性、可能發(fā)生的意外，與家長簽訂PICC置管同意書。本組6例新生兒呼吸機輔助呼吸，置管前再次評估病情，保持氣道通暢，妥善固定好各管道，防止置管過程氣管插管脫出，或更換插管、吸痰等污染PICC操作無菌區(qū)。由于6例新生兒病情危重，外周血管條件差，置管有難度，與主管醫(yī)生溝通后，在護士PICC操作過程中建議醫(yī)生在場，確?；純翰∏樽兓瘯r能及時處理。本組6例危重新生兒置管過程順利，無氣管插管脫管及患兒病情變化的發(fā)生。

2.1.2 置管前適當鎮(zhèn)痛 由于6例新生兒病情危重，外周血管條件差，并有呼吸機輔助呼吸，置管前30min遵醫(yī)囑靜脈推注小劑量嗎啡（0.05～0.10）mg/kg鎮(zhèn)痛。因PICC是一種侵入性操作，穿刺送管過程必然帶來疼痛，且比普通靜脈穿刺的刺激強度較大，持續(xù)時間長，對外周血管條件差患兒有可能多次穿刺，需藥物鎮(zhèn)痛以確保操作順利進行。有研究報道新生兒PICC操作過程中存在中、重度疼痛[4]，但臨床上對新生兒疼痛的處理往往不足[5]。藥物鎮(zhèn)痛起效快，作用時間相對較長，鎮(zhèn)痛后可減少患兒躁動，利于固定，不僅增加了穿刺成功概率，同時也可緩解因疼痛導致的血管痙攣，利于導管的順利送入，減少導管異位的發(fā)生，但需警惕鎮(zhèn)痛藥對呼吸抑制不良反應。本組6例新生兒置管過程中無躁動，送導管過程順利，無導管異位發(fā)生，在呼吸機輔助通氣下無發(fā)生呼吸抑制。

2.1.3 選擇置管靜脈 有研究報道關于肘部血管條件差、肥胖新生兒及多次穿刺失敗患者[6]，可考慮經(jīng)腋靜脈置入PICC。腋靜脈穿刺的優(yōu)點在于血管較粗、血流量大、血流快、易回血觀察，穿刺成功率比經(jīng)外周其他部位血管成功率要高，外周靜脈中腋靜脈后續(xù)是鎖骨下靜脈，血管較粗，容易將導管送入[7]。而外周靜脈中按指南常規(guī)首選經(jīng)貴要、肘正中等外周靜脈置入，貴要、肘正中靜脈相對于腋靜脈，其血管較細、表淺、靜脈回流速度慢，對外周血管血液循環(huán)較差及血管破壞嚴重的患兒來說不易穿刺成功，即使穿刺成功，由于血管上端被反復穿刺破壞，而導管留置在體內(nèi)較長，使導管送入過程不順利，容易異位[8]。股靜脈雖然管腔粗大、血管走行直、回血豐富、穿刺成功率高，但易受大小便污染的影響，增加了護理難度和感染的風險。腋靜脈離上腔靜脈位置較近，導管留置在體內(nèi)長度較短，位置相對隱蔽，不易被患兒抓掉，安全性相對較高[9]。

2.2 置管中護理

2.2.1 穿刺前體位的擺放 良好的體位擺放對固定肢體、暴露血管、提高腋靜脈穿刺的成功率至關重要。穿刺者將患兒手臂盡量外展，暴露血管，左手握住患兒上臂，左手拇指固定腋窩下端血管，助手用無菌棉簽在穿刺點上方約1～2 cm處繃緊皮膚后垂直按壓，使腋靜脈充盈暴露，如血管不顯露，助手在穿刺點上方垂直按壓，同時將血管朝遠離心端方向邊按壓邊緩慢移動棉簽觀察，至血管顯露明顯時固定，垂直按壓。本組6例新生兒4例在腋靜脈上方垂直按壓能看見隱約暴露的血管，2例在腋靜脈上方垂直按壓無血管顯露，助手在垂直按壓的同時將棉簽朝遠離心端方向緩慢移動，可見血管隱約暴露，在血管暴露最明顯處垂直按壓，為穿刺做準備。

2.2.2 穿刺技巧 腋靜脈有時只隱約可見，對反復穿刺過的血管有時較難看清楚，需盡量使腋靜脈充盈暴露，以15°～25°角度向心方向緩慢穿刺，角度小于30°，避免誤入腋動脈。6例患兒中5例在緩慢進針時觀察到回血，再降低角度平行進針約2～3mm觀察仍有回血，拔出約1/3的針芯，送導入鞘，此過程針頭不要超過導入鞘，防刺破血管。送導入鞘順利且鞘內(nèi)回血豐富，按壓導入鞘上端血管減少回血，助手按照測量的長度裁剪PICC導管，拔出針芯，送導管順利到達預定的位置。其中1例患兒第1次穿刺進針退針時均未見回血，拔出按壓10 min后重新穿刺，穿刺過程中導入鞘內(nèi)仍無回血，考慮到可能回血速度慢，采取拔出針芯后邊退導入鞘邊停頓觀察回血，在回血最豐富處停頓。穿刺者左手繼續(xù)固定好患兒上臂，此時體位不要改變防止導入鞘移位，助手剪小段多余的PICC管道，約10 cm，利用這段導管試行送管，若導管不能通過導入鞘尖端，但回血豐富，穿刺者小心調(diào)節(jié)導入鞘角度，緩慢送管，觀察導入鞘內(nèi)回血豐富，確保導管在血管里。當導管插入5 cm以上，再繼續(xù)插入1～2 cm，送導管順利，利用導管的引導作用，將導入鞘外露的部分順血管方向全部送入血管至預定的位置，操作者左手拇指固定多余的PICC導管，助手根據(jù)測量的長度裁剪導管，順利完成送導管。

2.2.3 導管置入腋動、靜脈的判斷 如穿刺時誤入腋動脈，回血鮮紅，呈沖擊狀。當這些癥狀不典型，而回血顏色較鮮紅可疑時，可從導管處抽取0.5 mL血液做血氣分析，根據(jù)氧分壓進行判斷；也可讓助手用一條無菌輸液管連接液體，排氣后連接PICC導管，本組6例患兒中1例在置管時回血顏色稍鮮紅，采取用無菌輸液器連接液體，墨菲式滴管內(nèi)液體隨重力自動下滴，PICC管道內(nèi)無回血波動，判斷是腋靜脈。如不慎穿刺腋動脈,立即拔出后按壓5～10min，出血停止后再進行穿刺，且穿刺的同時助手必須壓迫動脈穿刺點防再次出血。本組6例新生兒均成功經(jīng)腋靜脈置入PICC。

2.2.4 送導管及固定 腋靜脈雖為外周靜脈，但靜脈相對較粗、直且近上腔靜脈且導管插入的距離較短等均可降低送管困難發(fā)生。本組6例患兒經(jīng)腋靜脈穿刺前自動體位，當穿刺成功后無采取特殊體位進行調(diào)整，送導管順利到達預定的長度，回抽出暗紅色血液。送管完畢,采用肝素鹽水封管（10μ/100mL），用輸液貼暫時固定，紗布包裹，再蓋上無菌巾，床邊即拍片確認PICC導管尖端的位置,理想的位置以上腔靜脈下1/3處與右心房的連接處為最佳[10-11]。本組6例患兒床邊X線攝片，4例導管末端在上腔靜脈，2例位置過深，拔出1 cm后位置合適，拔出導入鞘少許，清理穿刺點，紗布壓迫止血。固定導管講究技巧，將上臂外展，貼膜固定前助手將腋窩皺褶處皮膚輕輕繃開，體外導管放置彎曲，有一定幅度，禁止外露管道直線固定，并注意管道固定要留有一定活動空間，防止牽拉脫管，無張力粘貼無菌貼膜，將皺褶處皮膚繃開黏貼可避免手臂活動皮膚受牽拉引起的卷邊松脫。6例患兒置入PICC后無管道脫出，貼膜未發(fā)生卷邊松脫。

2.3 置管后護理 腋靜脈屬于粗大近心端靜脈，靠近心臟，用藥后藥物分布、吸收及起效快，回血豐富易穿刺，但需注意每次更換頭皮針，更換肝素帽時，應仔細排盡管內(nèi)的空氣，及時更換液體，防回血凝塊堵塞導管。腋靜脈位置較隱蔽，易遺漏PICC日常維護，每班需做好交接，定時巡視，及時發(fā)現(xiàn)有無回血、靜脈炎、管道脫落、堵塞等情況，每間隔4～6 h采用生理鹽水正壓沖管，以確保導管通暢。同時注意藥物之間配伍禁忌引起的堵管。嚴格無菌操作，消毒范圍為超過貼膜范圍1～2 cm，圓盤前端外露部分均需消毒。做好貼膜處皮膚的護理，其中1例早產(chǎn)兒和2例全身水腫明顯患兒，考慮到更換貼膜時可能損傷皮膚，在貼膜前噴3 M液體敷料，避開穿刺點及導管，使局部形成一層皮膚保護膜，當再次更換敷貼時無出現(xiàn)皮膚破損。本組6例患兒置管期間均無發(fā)生堵管、滲液、滲血、靜脈炎、導管相關性感染、貼膜處皮膚破損等并發(fā)癥。

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R473.72

B

10.16460/j.issn1008-9969.2016.07.067

2015-08-07

廣東省醫(yī)學科學技術研究基金項目（B2015131）

宋霞梅（1976-），女，湖北荊州人，本科學歷，主管護師。

鐘春霞（1972-），女，廣東廉江人，本科學歷，主管護師，護士長。

方玉桂 謝文鴻]