杜玉敏，任玉娥(綜述)，叢海靜，何文英(審校)

(1.河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院疼痛科，河北 石家莊 050000；2.河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院消化內(nèi)科，河北 石家莊 050000)

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·綜 述·

帶狀皰疹后神經(jīng)痛的治療與護(hù)理進(jìn)展

杜玉敏1，任玉娥1(綜述)，叢海靜1，何文英2*(審校)

(1.河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院疼痛科，河北 石家莊 050000；2.河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院消化內(nèi)科，河北 石家莊 050000)

神經(jīng)痛,帶狀皰疹后；治療；護(hù)理；綜述文獻(xiàn)

帶狀皰疹后神經(jīng)痛(postherpetic neuralgia,PHN)是指帶狀皰疹(herpeszoster,HZ)皮膚皰疹消退以后疼痛仍然存在的一種神經(jīng)病理性疼痛，疼痛常持續(xù)超過(guò)1個(gè)月[1]，表現(xiàn)為皮膚受損區(qū)域持續(xù)性發(fā)作、陣發(fā)性加劇的燒灼樣、針刺樣、放電樣或刀割樣疼痛，經(jīng)常伴隨痛覺(jué)超敏或痛覺(jué)異常，嚴(yán)重影響了患者的正常工作和日常生活。臨床護(hù)理人員在管理疼痛方面作出了越來(lái)越多的貢獻(xiàn)，并且已成為疼痛管理專業(yè)的主體。現(xiàn)就近年來(lái)PHN的治療與護(hù)理的進(jìn)展綜述如下。

1 PHN的流行病學(xué)及發(fā)病機(jī)制

1.1 發(fā)病率及影響 PHN是帶狀皰疹最常見(jiàn)、最復(fù)雜的并發(fā)癥，PHN的總發(fā)病率為10%～27%，隨著患者年齡的增加而升高，是中老年人受到疼痛困擾的頑癥之一，年齡>50歲的帶狀皰疹患者發(fā)生率為40%，>70歲的發(fā)生率可高達(dá)75%[2]。急性帶狀皰疹如果轉(zhuǎn)化成PHN,治療的難度將進(jìn)一步加大，只有不到一半的PHN患者能減輕近50%的疼痛[3]，因此要將治療的理念逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)槿绾渭訌?qiáng)PHN的預(yù)防。

PHN為劇烈疼痛,患者很難忍受，病程漫長(zhǎng)，短則幾個(gè)月長(zhǎng)則數(shù)年,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。許多研究認(rèn)為，勞累、情緒激動(dòng)、精神緊張、感冒等是PHN的發(fā)病誘因，免疫力低下的年老體弱者和(或)有伴發(fā)疾病(如癌癥、高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺炎、肺結(jié)核、肺炎、乙型肝炎、闌尾炎、腹瀉)以及長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制制劑者易發(fā)生PHN[4-6]。趙娟[4]報(bào)道有伴發(fā)疾病的患者發(fā)生PHN的概率可達(dá)40%。

1.2 發(fā)病機(jī)制 目前對(duì)于PHN的發(fā)病機(jī)制尚未明確，但多數(shù)研究認(rèn)為在高齡(年齡≥60歲，尤其≥80歲)或是機(jī)體免疫力低下(如惡病質(zhì)、癌癥)時(shí)，位于機(jī)體脊髓背根神經(jīng)節(jié)內(nèi)的帶狀皰疹病毒被激活，脊神經(jīng)感覺(jué)支發(fā)生嚴(yán)重變性甚至缺失，引起疼痛傳導(dǎo)通路發(fā)生異常，導(dǎo)致神經(jīng)中樞對(duì)疼痛的敏感性增高，機(jī)體感受疼痛的閾值降低，使得機(jī)體處于痛覺(jué)超敏狀態(tài)，產(chǎn)生神經(jīng)病理性疼痛[7-9]。

2 PHN的臨床表現(xiàn)

2.1 好發(fā)部位 帶狀皰疹發(fā)生于頭面部占15%、頸項(xiàng)部占12%、胸背部占55%、腰腹部占14%、骶尾部占3%、全身發(fā)生僅占1%。

2.2 疼痛程度、性質(zhì)及發(fā)作頻率 大多數(shù)PHN患者屬于重度疼痛，伴隨患區(qū)有程度不同的緊縮感、蟻行感、瘙癢感、牽拉感、抽動(dòng)感或灼熱感。疼痛的性質(zhì)多種多樣，其中較多表現(xiàn)為自發(fā)性閃電樣、刀割樣或撕裂樣發(fā)作痛及針刺樣疼痛，常伴有患區(qū)皮膚痛覺(jué)過(guò)敏或超敏現(xiàn)象，可自發(fā)出現(xiàn)，也可以是在輕觸皮膚時(shí)出現(xiàn)。用力按壓皮膚常常不會(huì)引起疼痛加重，而輕輕觸摸皮膚常不能忍受[10]。

3 診斷要點(diǎn)

急性帶狀皰疹皮膚損害臨床治愈后疼痛持續(xù)超過(guò)1個(gè)月；有明顯的按神經(jīng)支配區(qū)域分布的疼痛，可伴感覺(jué)異常；疼痛性質(zhì)為自發(fā)性刀割樣或閃電樣發(fā)作性疼痛或持續(xù)性燒灼樣疼痛、緊束樣疼痛；患區(qū)內(nèi)有明顯的神經(jīng)損傷后遺癥狀，如癢、緊束感、蟻行感、抽動(dòng)或其他不適感[10]。

4 臨床治療

PHN的治療及效果非常復(fù)雜，到目前仍然沒(méi)有任何一種方法能夠完全緩解患者的疼痛，只有采用合理的綜合治療方法，才能緩解患者的劇烈疼痛。

4.1 藥物治療 藥物治療是最基本、常用的方法，臨床會(huì)根據(jù)患者的病情特點(diǎn)，合理搭配、聯(lián)合用藥。臨床常用的有抗驚厥藥物、三環(huán)類抗抑郁藥物和阿片類鎮(zhèn)痛藥等，能阻斷神經(jīng)病理性疼痛產(chǎn)生的過(guò)程，抑制痛覺(jué)向中樞的傳導(dǎo)，從而起到鎮(zhèn)痛作用，臨床已證明其對(duì)PHN的治療作用[11]。

4.2 介入治療 臨床常用的介入治療的方法有脊神節(jié)、交感神經(jīng)、硬膜外阻滯，神經(jīng)毀損以及微波或激光治療等。

5 一般護(hù)理

5.1 基礎(chǔ)護(hù)理 為患者提供安靜、清潔、舒適的環(huán)境。保持皮膚創(chuàng)面清潔，給予寬松的棉質(zhì)衣服，常防止衣物摩擦，勤換衣服，常修剪患者指甲，以免抓破皮膚后感染。

5.2 飲食護(hù)理 因患者老年人較多，抵抗力較低，應(yīng)指導(dǎo)患者科學(xué)飲食、少量多餐，給予高熱量、高蛋白(如牛奶、雞蛋、瘦肉)、高維生素(蔬菜、水果)、易消化飲食，對(duì)有基礎(chǔ)疾病的患者給予相應(yīng)的調(diào)整，忌辛辣刺激性食物，如蔥、姜、蒜、洋蔥及魚蝦等海產(chǎn)品，防止瘙癢和疼痛加劇。重視患者的飲食干預(yù)，使?fàn)I養(yǎng)成分均衡，能提高機(jī)體抵抗力，減少?gòu)?fù)發(fā)，提高臨床療效。

5.3 功能鍛煉 累及上肢的PHN患者因疼痛刺激使上肢保持一種固定姿勢(shì)，導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)周圍炎。在工作中要了解患者的疼痛部位，發(fā)現(xiàn)有保持固定姿勢(shì)的行為時(shí)，及時(shí)給予糾正，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥，指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉或在家屬和護(hù)理人員的幫助下做被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。

當(dāng)帶狀皰疹病毒侵犯頸6～8神經(jīng)時(shí)經(jīng)常導(dǎo)致上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙，五指呈“爪狀”，完全不能彎曲，不能接觸任何物體，所有非疼痛刺激都會(huì)引起疼痛加劇，患者只能被迫將手靠在胸前，上肢無(wú)力不能抵抗重力及提重物，手不能拿取物品。據(jù)陳廣秀等[12]的報(bào)道和我們的臨床實(shí)踐，針對(duì)這樣的患者，護(hù)士應(yīng)盡早指導(dǎo)患者做康復(fù)鍛煉，先將患者上肢自然下垂，五指并攏，至身體前方逐漸抬高到最高點(diǎn)，再?gòu)纳眢w外側(cè)逐漸回復(fù)原位，每天練習(xí)3次，每次30 min；手指伸展練習(xí)：五指伸直，慢慢彎曲，再伸直，每日數(shù)次；鼓勵(lì)患者用患側(cè)手拿取東西，如抓皮球、拿書報(bào)，逐漸過(guò)渡到端水杯、拿筷子，根據(jù)患者的承受能力，循序漸進(jìn)。

PHN患者因劇烈疼痛不愿下床活動(dòng)而長(zhǎng)久臥床，因此護(hù)理人員要鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)，每日?qǐng)?jiān)持做足背伸屈運(yùn)動(dòng)，預(yù)防下肢深靜脈血栓的形成。

5.4 疼痛評(píng)估 我國(guó)護(hù)士的疼痛治療知識(shí)普遍欠缺，臨床上大多數(shù)科室尚未開(kāi)展疼痛評(píng)估，即使有的科室開(kāi)展了疼痛評(píng)估，也沒(méi)有使用疼痛評(píng)估工具或選用的評(píng)估工具不適合。

5.4.1 疼痛評(píng)估的內(nèi)容 疼痛評(píng)估是規(guī)范性疼痛處理的第一步，要進(jìn)行疼痛的全面評(píng)估不僅要對(duì)疼痛強(qiáng)度、發(fā)作的頻率、疼痛性質(zhì)、疼痛部位、疼痛出現(xiàn)和持續(xù)的時(shí)間，以及有無(wú)加重或緩解疼痛的因素進(jìn)行評(píng)估，還要進(jìn)行體檢，了解患者對(duì)既往疼痛的經(jīng)歷及如何應(yīng)對(duì)疼痛的方法，了解患者的用藥史和心理狀況以及有無(wú)社會(huì)支持等。

5.4.2 疼痛強(qiáng)度評(píng)估量表的選擇 根據(jù)患者的年齡、認(rèn)知水平選擇合適的疼痛強(qiáng)度評(píng)估量表。對(duì)老年P(guān)HN患者，選擇量表時(shí)應(yīng)根據(jù)老年患者的喜好，選擇適合老年人的量表，如修改版面部表情疼痛量表、數(shù)字評(píng)定量表、詞語(yǔ)描述量表、視覺(jué)模擬評(píng)分表(Visual Analogue Scale，VAS)。美國(guó)老年協(xié)會(huì)建議對(duì)于老年人的疼痛評(píng)估應(yīng)首選數(shù)字評(píng)定量表，許多研究證實(shí)數(shù)字評(píng)定量表具有良好的心理測(cè)量特性[13]。黎春華等[14]研究發(fā)現(xiàn)老年人在進(jìn)行疼痛評(píng)估時(shí)應(yīng)用VAS應(yīng)答成功率不高，因此，面對(duì)老年人，尤其知識(shí)水平低的患者盡量不選用VAS。

6 藥物治療的護(hù)理

對(duì)于抗驚厥藥、抗抑郁藥、阿片類藥物引起的頭暈、嗜睡、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，是暫時(shí)或可耐受的(往往出現(xiàn)在用藥的前幾天，并且給予對(duì)癥處理即可減輕或消失)。用藥之前，醫(yī)護(hù)人員需要向患者及家屬講解每種藥物可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，使其正確認(rèn)識(shí)，并指導(dǎo)各種應(yīng)對(duì)措施，取得配合，有助于安全、有效地治療。

便秘是阿片類藥物引起的非常頑固的不良反應(yīng)，不僅出現(xiàn)于用藥初期,而且持續(xù)存在于應(yīng)用阿片類藥的全過(guò)程，始終不能耐受，不會(huì)隨著用藥時(shí)間延長(zhǎng)而減輕，以往只在患者出現(xiàn)便秘時(shí)才處理，影響著患者的生活質(zhì)量，并有可能引發(fā)焦慮和緊張情緒，加重或誘發(fā)心、腦血管疾病。因此，在用藥初期就需要給予便秘的預(yù)防，要增加攝水量、運(yùn)動(dòng)量、粗纖維食物，養(yǎng)成規(guī)律排便習(xí)慣。對(duì)于長(zhǎng)期應(yīng)用阿片類藥物的患者尤其是有便秘習(xí)慣的老年人，這些措施效果如果不佳，應(yīng)每天預(yù)防性的應(yīng)用軟化劑或緩瀉劑，如石蠟油、麻仁丸、番瀉葉等。

7 介入治療的護(hù)理

7.1 神經(jīng)阻滯治療的護(hù)理 神經(jīng)阻滯治療可通過(guò)阻斷感覺(jué)神經(jīng)的傳入沖動(dòng)及交感神經(jīng)的傳出沖動(dòng)，阻斷疼痛惡性循環(huán)，迅速緩解疼痛，是臨床綜合治療PHN的有效方法[15-16]。針對(duì)帶狀皰疹病毒侵犯不同區(qū)域，進(jìn)行其支配區(qū)或神經(jīng)干、神經(jīng)節(jié)的神經(jīng)阻滯。術(shù)前向患者介紹神經(jīng)阻滯可能出現(xiàn)的反應(yīng)，如星狀神經(jīng)節(jié)阻滯后常出現(xiàn)眼瞼下垂、瞳孔縮小、眼球凹陷、瞼結(jié)膜充血為主要癥狀的霍納征,以及鼻塞、面色潮紅、無(wú)汗等，這是神經(jīng)阻滯有效地標(biāo)志，讓患者充分了解神經(jīng)阻滯治療過(guò)程中常見(jiàn)的反應(yīng)及應(yīng)對(duì)措施[17-18]，可以減少患者的不安。操作之前備好搶救設(shè)施及藥品，操作完畢后讓患者平躺15～30 min，觀察無(wú)并發(fā)癥方可離開(kāi)[19]。

7.2 硬膜外自控鎮(zhèn)痛(patient-controlled epidural analgesia,PCEA)的治療及護(hù)理 PCEA可以保證神經(jīng)根及背根神經(jīng)節(jié)周圍穩(wěn)定的藥物濃度，是目前用于治療PHN的常用方法之一，給藥部位接近鎮(zhèn)痛區(qū)域，小劑量即可產(chǎn)生滿意的鎮(zhèn)痛效果[20]，同時(shí)可通過(guò)降低感覺(jué)神經(jīng)的興奮性，抑制中樞敏感化的形成，阻斷傷害性感覺(jué)刺激傳入中樞，而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。

PCEA過(guò)程中可能由于相應(yīng)神經(jīng)被阻滯及各種藥物使用而出現(xiàn)不良反應(yīng)。常見(jiàn)的有頭暈、嗜睡、腿軟、麻木、尿潴留、興奮、失眠、出汗較多等，這與姜萍等[21]的觀察一致，因此臨床護(hù)理人員要做好鎮(zhèn)痛期間護(hù)理。術(shù)前向患者及家屬解釋硬膜外鎮(zhèn)痛的目的及意義，并詳細(xì)介紹鎮(zhèn)痛期間有可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及相應(yīng)的護(hù)理措施，讓患者做好心理準(zhǔn)備，以免引起不必要的驚慌。當(dāng)患者出現(xiàn)頭暈、嗜睡、腿軟等反應(yīng)時(shí)，囑患者穿合適的衣褲，穿防滑鞋，體位改變時(shí)要慢，掌握“3個(gè)一分鐘”原則(即睜眼后1 min再緩慢起床，無(wú)不適反應(yīng)在床邊坐1 min，再無(wú)不適可床邊站立1 min，之后方可行走)。護(hù)理人員要做好鎮(zhèn)痛期間預(yù)防跌倒的各項(xiàng)預(yù)防措施。當(dāng)患者出現(xiàn)手腳麻木、感覺(jué)障礙時(shí)，囑患者勿接觸熱水、暖水袋等物品，要做好燙傷的預(yù)防。尿潴留主要是由于麻醉藥引起的神經(jīng)麻痹或膀胱括約肌痙攣所致，應(yīng)用PCEA泵的患者應(yīng)嚴(yán)密觀察排尿情況及尿量。興奮、失眠、出汗較多與鎮(zhèn)痛泵內(nèi)的糖皮質(zhì)激素有關(guān)，可根據(jù)患者情況調(diào)整藥物劑量。做好“防導(dǎo)管滑脫”的各項(xiàng)措施，指導(dǎo)患者正確的翻身方法，護(hù)士進(jìn)行班班交接，發(fā)現(xiàn)膠布松動(dòng)及時(shí)加固及更換?；颊叱龊苟?，留置鎮(zhèn)痛泵時(shí)間長(zhǎng)，應(yīng)加強(qiáng)“防感染”的護(hù)理措施，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，每2天進(jìn)行1次穿刺部位的小換藥，保持周圍皮膚干燥及衣物整潔。鎮(zhèn)痛期間要密切觀察患者的反應(yīng)及鎮(zhèn)痛效果，并不斷量化和完善各項(xiàng)護(hù)理細(xì)節(jié)，有助于確保環(huán)節(jié)質(zhì)量，提高終末質(zhì)量，保證護(hù)理安全。

8 心理護(hù)理

8.1 PHN患者的心理特點(diǎn) 由于自發(fā)性劇烈疼痛的發(fā)作頻率缺乏規(guī)律性，許多患者常常精神緊張，擔(dān)心劇烈疼痛的發(fā)作。病程較長(zhǎng)的患者常常會(huì)有恐懼、焦慮、抑郁、注意力渙散和易激惹等情緒反應(yīng)。嚴(yán)重干擾許多患者日常生活和夜間睡眠，加之輾轉(zhuǎn)求醫(yī)，效果不佳，從而對(duì)求醫(yī)過(guò)程產(chǎn)生了失望和抵觸，劇烈疼痛的患者超過(guò)50%產(chǎn)生過(guò)自殺的想法[15]。

8.2 認(rèn)知行為療法(cognitive behavior therapy，CBT) CBT是目前非藥物學(xué)方法中的一種比較流行的手段，包含認(rèn)知療法和行為療法2種心理治療方法。認(rèn)知行為療法主要通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行有關(guān)疾病和疼痛相關(guān)知識(shí)的健康教育，使患者正確認(rèn)識(shí)疼痛，主動(dòng)參與到疼痛控制活動(dòng)過(guò)程中，并通過(guò)學(xué)習(xí)改變認(rèn)識(shí)及自身行為。認(rèn)知行為治療常用的方法有心理教育技術(shù)、認(rèn)知改造技術(shù)、放松訓(xùn)練等。CBT能有效緩解疼痛，改善患者的生存質(zhì)量，提高患者及家屬對(duì)治療的滿意度，降低患者的抑郁情緒[22]。

8.2.1 對(duì)患者和家屬進(jìn)行健康宣教 疼痛管理的影響因素涵蓋醫(yī)護(hù)、患者、家屬及組織政策等因素，以往忽略了家屬的重要作用，近幾年臨床鼓勵(lì)家屬參與到疼痛管理中。邱會(huì)玲等[22]報(bào)道患者家屬對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)、理解程度越高，PHN患者對(duì)疼痛控制的滿意度就越高，因此入院后醫(yī)務(wù)人員對(duì)PHN的疾病特點(diǎn)、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸、治療及護(hù)理等進(jìn)行健康宣教及指導(dǎo)，讓患者及家屬正確認(rèn)識(shí)疾病，做到心中有數(shù)，并且讓患者及家屬了解疼痛，主動(dòng)參與到疼痛管理過(guò)程中，這些措施均有助于提高疼痛控制的效果，提高患者住院期間的滿意度。

8.2.2 放松訓(xùn)練 ①分散注意力，在病情允許的情況下，鼓勵(lì)患者參加有益的健康活動(dòng)，聽(tīng)輕音樂(lè)、看電視、下棋、與病友聊天或打游戲等都可以分散注意力，提高對(duì)疼痛的耐受力。②教會(huì)患者自我放松，深呼吸或用意念想象特定情景等手段來(lái)自我鎮(zhèn)痛。

8.3 支持療法 對(duì)于劇烈疼痛的患者，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)耐心陪伴給予心理安慰和支持，向患者介紹成功治療的案例，增強(qiáng)患者治療的信心。

9 PHN疼痛管理存在的問(wèn)題

PHN的發(fā)病機(jī)制仍有爭(zhēng)議，臨床上對(duì)重度疼痛患者常采用多種方法聯(lián)合治療，仍有許多患者得不到滿意的鎮(zhèn)痛效果，在臨床上護(hù)理時(shí)應(yīng)根據(jù)患者不同情況制定個(gè)體化疼痛管理方案，貫徹“以人為本”的護(hù)理理念。目前PHN疼痛管理仍存在以下問(wèn)題：①疼痛評(píng)估工具多使用VAS，但臨床上PHN患者多數(shù)為老年人，缺乏應(yīng)用量表信度和效度；②臨床上缺少有關(guān)神經(jīng)阻滯治療的護(hù)理循證研究；③出院后缺少社區(qū)疼痛管理的指導(dǎo)。

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2014-11-05；

2014-11-20

杜玉敏(1977-)，女，河北定州人，河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院主管護(hù)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事臨床護(hù)理學(xué)研究。

*通訊作者。E-mail:hwy819@163.com

10.3969/j.issn.1007-3205.2016.04.036

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1007-3205(2016)04-0493-04

趙麗潔)