黃　磊，路　穎，謝向良，柯麗萍，余　敏，王　進

(1.安徽省馬鞍山市人民醫(yī)院風濕免疫科，安徽 馬鞍山 243000;2.安徽省馬鞍山市人民醫(yī)院中西醫(yī)結合科，安徽 馬鞍山 243000)

?

·臨床研究·

銀屑病關節(jié)炎9例臨床分析并文獻復習

黃磊1，路穎2，謝向良1，柯麗萍1，余敏1，王進1

(1.安徽省馬鞍山市人民醫(yī)院風濕免疫科，安徽 馬鞍山 243000;2.安徽省馬鞍山市人民醫(yī)院中西醫(yī)結合科，安徽 馬鞍山 243000)

關節(jié)炎，牛皮癬；診斷；治療doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2016.06.031

銀屑病關節(jié)炎(psoriatic arthritis,PsA)是一種與銀屑病相關的炎性關節(jié)病，具有銀屑病皮疹并導致關節(jié)和周圍軟組織疼痛、腫脹、壓痛、僵硬和運動障礙，部分患者可有骶髂關節(jié)炎和(或)脊柱炎。病程遷延，易復發(fā)，晚期可關節(jié)強直導致殘疾。該病可發(fā)生于任何年齡，高峰年齡為30～50歲，無性別差異，但脊柱受累以男性多見。美國的PsA患病率為0.1%，5%～9%銀屑病患者發(fā)生關節(jié)炎。我國PsA患病率約為1.23%?，F(xiàn)將我院收治的PsA 9例患者的臨床資料分析如下。

1　臨床資料

1.1一般資料選擇2012—2013年我院風濕免疫科收治的銀屑病患者9例，男性5例，女性4例；年齡34～55歲，平均(42±7)歲；從關節(jié)首發(fā)癥狀到就診時間1～8年，平均(3.7±2.8)年；銀屑病病史1～20年，平均(11.2±6.0)年。

1.2診斷標準關于PsA的診斷標準，目前尚未統(tǒng)一，較簡單而實用的標準有Moll等[1]的PsA分類標準：①至少有1個關節(jié)炎并持續(xù)3個月以上；②至少有銀屑病皮損和(或)1個指(趾)甲上有20個以上頂針樣凹陷的小坑或甲剝離；③血清IgM型類風濕因子陰性(滴度<1∶80)。另一種目前國際上較推崇的診斷標準是2006年發(fā)表的PsA分類標準(Classification Critetia for Psoriatic Arthritis, CASPAR)[2]，即如果患者有炎性骨骼肌肉癥狀且CASPAR評分≥3分即可診斷為PsA。其中目前有銀屑病為2分；有銀屑病史、銀屑病家族史、指甲異常、指/趾炎、影像學檢查所示關節(jié)旁新骨生成和類風濕因子陰性均為1分。

1.3臨床表現(xiàn)3例患者急性起病，表現(xiàn)為雙手第一掌指關節(jié)、部分近端指間關節(jié)、雙踝關節(jié)腫脹;9例患者均為皮疹,出現(xiàn)在頭面部7例,雙下肢5例，腰背部3例,雙上肢3例;9例患者關節(jié)炎發(fā)生部位：遠端指間關節(jié)6例，近端指間關節(jié)5例，跖趾關節(jié)3例，踝關節(jié)2例，掌指關節(jié)2例,腕關節(jié)2例，雙髖關節(jié)1例。1例既往有乙型肝炎病史,但病毒未復制。

1.4輔助檢查

1.4.1實驗室檢查9例患者血紅蛋白、血小板均處于正常范圍，8例患者白細胞正常，另1例白細胞減少(2.90×109/L)。9例患者中血細胞沉降率在正常范圍7例， 39 mm/1 h 1例, 64 mm/1 h 1例。C反應蛋白在正常范圍6例，51 mg/L 1例，98 mg/L 1例，57 mg/L 1例；患者抗核抗體陰性8例， 1∶320(顆粒型)1例；患者免疫15項陰性6例，Ro52(弱陽性)2例，A-SSA(弱陽性)1例；人體白細胞抗原B27陰性7例，陽性2例；所有患者類風濕因子、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體均陰性。

1.4.2影像學檢查9例患者均行雙手X線平片檢查，出現(xiàn)不同程度骨質破壞、骨密度減低7例，未見異常2例；9例患者均行雙手關節(jié)彩色超聲檢查，出現(xiàn)關節(jié)積液8例，出現(xiàn)滑膜炎6例；8例患者行骶髂關節(jié)CT檢查，髂骨關節(jié)面稍顯硬化改變3例，未見異常5例；2例患者行MRI檢查，提示少量積液1例，未見異常1例。

1.5治療、預后及隨訪9例患者確診后，均未使用激素和非甾體抗炎藥等，其中使用甲氨蝶呤5例，使用來氟米特4例(其中1例因不良反應改用艾拉莫德)，使用生物制劑益賽普3例；9例患者中5例僅使用1種藥，3例使用2種藥物，1例使用3種藥物。9例患者均隨訪1年，有2例患者減藥后出現(xiàn)復發(fā)，2例患者因不良反應調整藥物，余病情平穩(wěn)。

2　討　　論

PsA是一種與銀屑病相關的炎癥性關節(jié)炎， 可發(fā)生于9%～34%銀屑病患者中[3]。其臨床表現(xiàn)復雜多樣。它不但有多種關節(jié)病變表型，還可有多種關節(jié)外表現(xiàn)，包括皮膚、指甲病變及指(趾)炎和附著點炎。目前臨床上對PsA的治療尚未形成理論體系，臨床上如何規(guī)范、有效地治療PsA是風濕科醫(yī)生所面臨的問題。

文獻報道53%PsA患者先有皮疹，后有關節(jié)炎；10%同時出現(xiàn)； 37%先有關節(jié)炎，后有皮疹[4]。本研究9例患者中，關節(jié)炎均出現(xiàn)在皮疹后，3例急性起病，表現(xiàn)為雙手第一掌指關節(jié)、部分近端指間關節(jié)、雙踝關節(jié)腫脹; 9例患者均有皮疹,頭面部7例,雙下肢5例，腰背部3例,雙上肢3例;關節(jié)炎發(fā)生在遠端指間關節(jié)6例，近端指間關節(jié)5例，跖趾關節(jié)3例，踝關節(jié)2例，掌指關節(jié)2例,腕關節(jié)2例，雙髖關節(jié)1例。

PsA的確切病因不明，遺傳、免疫、環(huán)境因素是參與發(fā)病的重要因素[5]。2010年，Hüffmeier等[6]進行了全基因組研究，確定了一個易感基因TRAF3IP2與PsA相關。2011年，Marrakchi等[7]在突尼斯家族中發(fā)現(xiàn)IL-36RN基因的突變與膿皰型銀屑病相關。而PsA的免疫應答同樣是一個復雜的免疫調節(jié)網(wǎng)絡[8]，其中Th19細胞與Th1細胞之間的關系及在疾病的發(fā)生發(fā)展過程中起的作用尤為重要。大量的研究表明Th1、Th19細胞及其相關細胞因子與PsA的發(fā)生發(fā)展密切相關。研究表明，與健康人皮膚相比銀屑病皮損處以Th1型細胞因子白細胞介素2(interleukin 2,IL-2)、干擾素、腫瘤壞死因子表達為主，Th2型細胞因子IL-4、IL-2、IL-10表達減少[9]。Kunihara等[10]研究報道，Th17/Treg細胞亞群的失衡也參與了類風濕關節(jié)炎、幼年特發(fā)性關節(jié)炎等多種炎性關節(jié)病的發(fā)病，與疾病的活動關系密切。

張江林等[11]分析PsA的臨床特點及與人體白細胞抗原B27的相關性，38例患者中人體白細胞抗原B27陽性19例(50% )，其中骶髂關節(jié)炎84.2%(16/19)。本研究中人體白細胞抗原B27陰性5例，陽性2例，由于樣本量小，尚不足以說明一般規(guī)律，需進一步擴大樣本量進行探討。姚瑋[12]分析了人類白細胞抗原B27在PsA中的診斷價值，采用流式細胞術檢測脊柱型關節(jié)炎患者人體白細胞抗原B27的陽性率，結果顯示強直性脊柱炎、幼年脊柱關節(jié)炎、反應性關節(jié)炎、未分化脊柱關節(jié)炎、PsA中人體白細胞抗原B27陽性率分別為87.66%、59.09%、58.33%、37.18%、25.00%。任宏偉等[13]研究常規(guī)X線檢查36例，在手(足)關節(jié)病變中，出現(xiàn)指(趾)間關節(jié)周圍軟組織梭形腫脹、密度增高25例(69.4%)；骨質疏松20例(55.6%)；遠端變尖或局部缺損、畸形19例(52.8%)；指(趾)間關節(jié)面邊緣部骨質吸收破壞26例(72.2%)；關節(jié)遠端關節(jié)面變平、增寬，近端形成“筆套征”16例(44.4%)；指(趾)間關節(jié)間隙破壞、變窄21例(58.3%)。鄭新等[14]研究發(fā)現(xiàn)11例PsA患者接受CT檢查，有骨關節(jié)異常表現(xiàn)9例，表現(xiàn)為骶髂關節(jié)下部間隙狹窄、關節(jié)面模糊、邊緣毛糙、蟲蝕樣破壞、周圍骨質增生硬化。林志國等[15]對PsA有臨床表現(xiàn)的手指行超聲檢查，共檢出關節(jié)腔積液42個(61%)，滑膜炎38個(55%)，骨侵蝕28個(41%)，腱鞘炎40個(58%)，軟組織炎29個(42%)，附著點炎30個(43%)。

本研究中9例患者行雙手X線平片檢查，7例患者出現(xiàn)不同程度的骨質破壞，骨密度減低； 8例行骶髂關節(jié)CT，3例提示髂骨關節(jié)面稍顯硬化改變；2例行MR檢查， 1例提示少量積液；9例患者行雙手關節(jié)彩色超聲，出現(xiàn)關節(jié)積液8例，出現(xiàn)滑膜炎6例?？紤]收入患者癥狀較為早期，尚未影響到骶髂以及雙髖等關節(jié)，再以后的診療過程中，需進一步進行影像學檢查，密切隨訪。

本研究根據(jù)患者的病情、發(fā)病時間以及對藥物的耐受性，分別選用了包括益賽普、甲氨蝶呤、來氟米特、艾拉莫德等藥物。大部分患者從中受益，且不易復發(fā)。西班牙皮膚科以及風濕科醫(yī)師對PsA的治療指出，改變病情的抗風濕藥物(diseases modifying antirheumatic drugs,DMARDs)對于外周關節(jié)為主型PsA療效顯著，對于合并銀屑病的患者首選甲氨蝶呤，在單用或混合應用DMARDs無效時，應使用生物制劑；而中軸關節(jié)為主型PsA應用DMARDs治療無效，對于輕度或中度中軸關節(jié)為主的PsA，應選用NSAIDs及局部治療，如疾病未得到控制，推薦應用系統(tǒng)治療及生物制劑[16]。而對于重度的PsA患者，生物試劑多為首選。用高頻超聲評價生物制劑治療重度PsA患者的療效，觀察PsA治療過程中皮下真皮組織增厚、關節(jié)周圍軟組織回聲、血流信號、軟骨表面毛糙和凹凸不平、骨表面、關節(jié)滑囊回聲等的動態(tài)變化；該研究對73例重癥PsA患者于藥物治療前、治療后2周、治療后12周超聲評價結果和臨床結局分析發(fā)現(xiàn)，重組人Ⅱ型腫瘤壞死因子受體-抗體融合蛋白治療PsA效果好，未發(fā)現(xiàn)不良反應發(fā)生[17]。

總之，臨床上早期診斷PsA尤為重要，①風濕免疫科醫(yī)生需明確診斷、治療；②同時需與皮膚科醫(yī)生多溝通，為早期銀屑病患者提供屏障，減少“漏網(wǎng)之魚”；③一旦診斷明確，相關影像學指標以及實驗室指標較多，需反復與患者及家屬溝通，取得理解，提高患者以及家屬依從性。為進一步診治提供保障。

[1]Moll JM，Wright V. Psoriatic arthritis[J]. Semin Arthritis Rheum,1973,3(1):55-78.

[2]Taylor W,Gladman D,Helliwell P,et al. Classification criteria for psoriatic arthritis：development of new criteria from a large international study[J]. Arthritis Rheum,2006，54(8)：2665-2673．

[3]Bernett RM，Psoriaticarthritis. Arthritis and Allied Conditions[M]. 12th ed. Philadelphia：Lea Febiger,1992：1094-1099.

[4]Gladman DD，Shuckett R，Russel ML，et al. Psoriatic arthritis(PSA)--an analysis of 220 patients[J]. Q J Med,1987,62(238):127-141.

[5]Gladman DD. Psoriatic arthritis：recent advances in pathogenesis and treatment[J]．Rheum Dis Clin North Am，1992，18(1)：247-256．

[6]Hüffmeier U，Uebe S，Ekici AB，et al. Common variants at TRAF3IP2 are associated with susceptibility to psoriatic arthtitis and psoriasis[J]. Nat Genet，2010,42(11):996-999.

[7]Marrakchi S,Guigue P,Renshaw BR,et al. Interleukin-36-receptor antagonist deficiency and generalized pustular psoriasis[J]. N Engl J Med,2011,365(7):620-628.

[8]王泉麗,張改連,張莉蕓.Th17/Th1細胞及相關細胞因子在銀屑病關節(jié)炎中的研究進展[J].中華風濕病雜志，2013，17(12):840-843.

[9]Uyemura K，Yamamura M，F(xiàn)ivenson DF，et al. The cytokine network in lesional and lesional-free psoriatic skin is characterized by a T-helper type 1 cell-mediated response[J]. J Invest Dermatol，1993，101(5)：701-705.

[10]Kunihara T,Sasaki S,Nishibe T,et al. Succesful endovascular stent-grafting for thoracic aortic aneurysms in systemic lupus erithematosus.Report of 2 cases and review of the literature[J]. J cardiovasc Surg(Torino),2002,43(2):235-240.

[11]張江林,黃烽,劉湘源.銀屑病關節(jié)炎臨床特點及與HLA-B27的相關性研究[J].中華風濕病雜志,1999,3(2):87.

[12]姚瑋.HLA-B27檢測在脊柱關節(jié)炎診斷中的應用價值[J].國際檢驗醫(yī)學雜志，2014,35(19):2602-2603.

[13]任宏偉,王強,許強,等.銀屑病性關節(jié)炎的影像學診斷[J].實用醫(yī)學雜志，2010,26(16)：2985-2986.

[14]鄭新,常泰.銀屑病性關節(jié)炎的臨床特點及影像表現(xiàn)[J].醫(yī)學綜述，2008,14(24):3809-3811.

[15]林志國,梅軼芳,趙彥萍,等.高分辨率超聲診斷銀屑病關節(jié)炎的臨床研究[J].中華風濕病雜志，2012,16(9):616-619.

[16]李珊珊,蘇茵.西班牙關于皮膚科醫(yī)師與風濕科醫(yī)師協(xié)同治療銀屑病關節(jié)炎的建議[J].中華風濕病雜志，2014,18(2):140-141.

[17]梁會澤,楊蕾，呂世超，等.高頻超聲對重組人Ⅱ型腫瘤壞死因子受體-抗體融合蛋白治療銀屑病關節(jié)炎的評價[J].中華風濕病雜志，2014,9(7):1080-1082.

(本文編輯：趙麗潔)

2015-03-16；

2015-05-14

黃磊(1984-)，男，安徽馬鞍山人，安徽省馬鞍山市人民醫(yī)院醫(yī)師,醫(yī)學碩士，從事風濕免疫疾病診治研究。

R684.3

B

1007-3205(2016)06-0726-03