李一鵬，田玉良，段曉豐，于海泉，曹　斌，王　猛

(1.河北省石家莊市第一醫(yī)院骨三科，河北 石家莊 050011；2.河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院麻醉科，河北 石家莊 050000)

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·論著·

短節(jié)段固定聯(lián)合椎板成形術(shù)治療不穩(wěn)定性L3退變性Ⅰ度滑脫伴下腰椎管狹窄癥

李一鵬1，田玉良1，段曉豐2，于海泉1，曹斌1，王猛1

(1.河北省石家莊市第一醫(yī)院骨三科，河北 石家莊 050011；2.河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院麻醉科，河北 石家莊 050000)

目的觀察短節(jié)段固定聯(lián)合椎板成形術(shù)治療不穩(wěn)定性L3退變性Ⅰ度滑脫伴下腰椎管狹窄癥的臨床療效。 方法對39例不穩(wěn)定性L3退變性Ⅰ度滑脫伴下腰椎管狹窄的患者進行L3～4短節(jié)段固定及下腰段椎板成形術(shù)治療，觀測手術(shù)出血量、手術(shù)時間、并發(fā)癥發(fā)生情況，并采用日本骨科協(xié)會(Japanese Orthopedic Association，JOA)評分對手術(shù)療效進行評估。通過影像學定期觀察術(shù)后內(nèi)固定位置、植骨融合情況以及病變節(jié)段滑脫情況。結(jié)果觀測指標如下：手術(shù)失血量(400.0±80.6) mL，手術(shù)時間(133.0±28.4) min，術(shù)中硬脊膜撕裂并發(fā)癥2例；本組患者術(shù)后癥狀緩解明顯，JOA 評分較術(shù)前明顯改善；術(shù)后定期隨訪釘棒系統(tǒng)位置滿意，椎間融合器無下沉及移位，滑脫無加重；除1例出現(xiàn)假關(guān)節(jié)外，6個月復查時均融合。結(jié)論 L3～4短節(jié)段融合固定聯(lián)合下腰段有限單純減壓治療不穩(wěn)定性L3退變性Ⅰ度滑脫，手術(shù)創(chuàng)傷更小，保留了部分脊柱活動度，減輕了患者經(jīng)濟負擔，療效滿意。

椎管狹窄；關(guān)節(jié)融合術(shù)；脊椎滑脫

10.3969/j.issn.1007-3205.2016.06.015

在腰椎滑脫合并腰椎管狹窄癥病例中，最常見的滑脫部位是L4～5、L5/S1，且多為同節(jié)段狹窄。L3椎體滑脫伴下腰椎管狹窄者尚未見報道，其臨床表現(xiàn)多樣化，對責任節(jié)段的確定有一定的困難，嚴重影響患者的生活質(zhì)量，甚至運動功能喪失。由于L3～S1病變跨度較大，當L3～4滑脫節(jié)段及下腰段同為責任節(jié)段時，目前尚無統(tǒng)一有效的治療方案。本研究回訪39例不穩(wěn)定性L3退變性Ⅰ度滑脫伴下腰椎管狹窄癥患者，觀察L3～4短節(jié)段固定聯(lián)合椎板成形術(shù)的近期、中期療效，報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2005年1月—2012年6月河北省石家莊市第一醫(yī)院收治的L3退行性Ⅰ度滑脫伴下腰椎管狹窄患者39例，男性14例，女性25例，年齡55～78歲，平均(68.3±7.1)歲，其中單純腰痛4例，腰痛伴有單側(cè)下肢放射性疼痛5例，雙側(cè)下肢放射性疼痛30例。主訴為間歇性跛行者28例，間歇性跛行的距離30～1 000 m。18例合并有足部感覺、運動及反射的改變。本組患者均并存L3節(jié)段的腰椎動力性腰椎不穩(wěn)，均為退行性Ⅰ度滑脫。均手術(shù)治療，術(shù)前均行CT檢查，MRI檢查者36例，脊髓造影者26例，脊髓造影計算機斷層掃描技術(shù)(computed tomography myelograhy,CTM)檢查12例。狹窄節(jié)段：L4～521例，L5～S113例，L4～S15例。隱窩狹窄者6例(單側(cè)2例，雙側(cè)4例)，中央型狹窄33例；伴有椎間盤膨出者10例。

1.2納入標準39例患者均符合以下條件：①不穩(wěn)定L3退行性Ⅰ度滑脫，并伴有相同節(jié)段的腰痛和(或)L4神經(jīng)根癥狀，同時伴下腰椎管狹窄，影像學支持下腰段椎管狹窄且伴有L5或(和)S1神經(jīng)根癥狀；②患者均經(jīng)嚴格非手術(shù)治療6～12個月無效，行X線片檢查，排除峽部裂等原因所致的滑脫；③標準動態(tài)側(cè)位X線片相鄰椎體成角>15 °(L1～2，L2～3，L3/L4)、L4～5>20 °、L5/S1>25 °腰椎不穩(wěn)。

1.3治療方法所有患者術(shù)前均行腰椎正側(cè)位和動力位X線片、腰椎CT和(或)MRI檢查，術(shù)前臨床癥狀和體征均與影像學表現(xiàn)相符合。采用全身麻醉或連續(xù)硬膜外麻醉，患者取俯臥位，以病變節(jié)段為中心腰部后正中切口，沿骨表面剝離兩側(cè)肌肉，減少出血，充分顯露棘突、椎板、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及橫突。首先對L3、L4椎體置入椎弓根釘，椎板減壓后去除髓核，提拉復位固定，然后行椎間融合固定。狹窄椎管部位給予保留部分棘突及上、下部分椎板，側(cè)面不超過下位關(guān)節(jié)突的1/3，潛行徹底去除黃韌帶。將去除的棘突及椎板處理成顆粒狀碎骨備用，松解周圍軟組織，對于神經(jīng)根管周圍應徹底減壓，對于側(cè)隱窩狹窄者，潛行去除骨性結(jié)構(gòu)，擴大椎管容量。植骨方式采用節(jié)突間植骨及橫突間植骨(不同術(shù)者采用不同的植骨方式)，常規(guī)止血、沖洗、縫合切口，切口內(nèi)置引流管。

1.4術(shù)后處理術(shù)后根據(jù)引流量情況，一般于24～48 h內(nèi)拔除引流管，若24 h內(nèi)引流量>50 mL則延長拔管時間，最長不超過7 d。術(shù)后第2天開始指導患者在床上練習雙下肢直腿抬腿，根據(jù)個人耐受程度逐漸增大鍛煉強度及高度。一般術(shù)后臥床2～3周，2～3周后在腰部支具保護下逐漸下地活動，在此期間指導患者練習腰背肌肉。術(shù)后定期(1、3、6、9、12個月)復查腰椎正側(cè)位X線片及腰椎CT，并觀測其腰腿痛癥狀的恢復情況。

1.5觀察及評價指標觀察39例患者手術(shù)出血量、手術(shù)時間、滑脫復位情況、并發(fā)癥發(fā)生情況，觀察術(shù)后內(nèi)固定位置、植骨融合情況以及病變節(jié)段滑脫情況有無加重。療效評價指標采用日本骨科協(xié)會(Japanese Orthopedic Association，JOA)評分，癥狀改善率=(治療后評分-治療前評分)/(29-治療前評分)×100%。療效判定標準:改善率為100%時為治愈，改善率>60%為顯效，改善率25%～60%為有效，改善率<25%為無效。

2　結(jié)　　果

手術(shù)失血量350～900 mL，平均(400.0±80.6) mL，手術(shù)時間100～220 min，平均(133.0±28.4) min，術(shù)中硬脊膜撕裂并發(fā)癥2例，修補后未出現(xiàn)腦脊液漏。術(shù)后出現(xiàn)肺部感染1例，行抗感染治療后痊愈。39例患者均獲定期隨訪，隨訪時間9～36個月，平均(23.5±4.5)個月，39例中釘棒系統(tǒng)位置滿意，Cage無下沉及移位。術(shù)前JOA評分7～15分，平均(12.5±1.5)分;術(shù)后JOA評分20～26分，平均(21.3±0.3)分；改善率58%～90%，平均改善率(85.5±4.1)%。L3退變性Ⅰ度滑脫完全復位。所有隨訪患者均無滑脫加重，內(nèi)固定位置良好，植骨術(shù)后3個月內(nèi)融合17例，6個月內(nèi)融合21例，出現(xiàn)假關(guān)節(jié)1例。

3　討　　論

腰椎退變性滑脫伴椎管狹窄是一種臨床常見疾病，其發(fā)病原因與激素水平和組織結(jié)構(gòu)的變化有關(guān)，其中腰椎間盤的退行性變起著重要的作用[1]。腰椎退變性滑脫伴椎管狹窄臨床表現(xiàn)為腰痛、單側(cè)或雙側(cè)根性腿痛、間歇性跛行癥狀，腰痛癥狀較單純的椎管狹窄所致疼痛更為嚴重。其診斷方法依賴于影像學檢查，X線片可觀察脊柱生理曲度、椎間隙以及椎體穩(wěn)定性，CT可顯示椎體后緣骨贅產(chǎn)生、小關(guān)節(jié)呈退行性改變以及韌帶增生鈣化等影像改變，并可排除峽部裂導致的真性滑脫，MRI可以提示脊髓及神經(jīng)根受壓情況，但對于不能行MRI檢查的患者，脊髓造影尚具有一定的價值，可顯示神經(jīng)根受壓及椎間盤退變膨出情況。

臨床上對于腰椎退變性滑脫伴椎管狹窄患者的治療方案仍存有爭議。因為其發(fā)病癥狀隱匿，早期癥狀不典型。Morgalla等[2]對一組椎體退變性滑脫患者進行10年以上臨床觀察后發(fā)現(xiàn)，該癥患者中約30%可能發(fā)生病情加重現(xiàn)象，且椎體滑脫幾乎不超過椎體的30%，其病程長、進展慢的特點常常使得診斷相對困難，且治療上早期多以非手術(shù)為主，但對于嚴重腰椎管狹窄、影響患者日常生活的病例，經(jīng)非手術(shù)治療3～6個月無明顯緩解且全身情況可耐受手術(shù)者，應手術(shù)治療[3]。

臨床上腰椎退變性滑脫伴椎管狹窄較為常見的是L4～5或L5/S1節(jié)段，大多滑脫與狹窄為同節(jié)段，對于治療上雖有爭議，但大多傾向于減壓、固定加融合[4-6]，多數(shù)可以達到較好的療效。不穩(wěn)定性L3退變性Ⅰ度滑脫伴有下腰椎管狹窄的病癥，臨床上較為少見，且鮮見相關(guān)報道。因其責任節(jié)段跨度較大，且滑脫及狹窄均需要處理，故目前尚無明確統(tǒng)一的手術(shù)治療方案。

關(guān)于腰椎管狹窄的減壓方法，對手術(shù)效果有直接影響，選擇合理的減壓范圍不僅可達到較好的減壓效果，還能進一步減少脊柱并發(fā)癥。退變性腰椎管狹窄主要是由于骨質(zhì)增生和(或)椎管內(nèi)組織增生所導致的，CT表現(xiàn)為椎管內(nèi)容積變小，一般認為減壓范圍應包括增生的關(guān)節(jié)突、肥厚的黃韌帶、退變的椎間盤及側(cè)隱窩[7]。臨床中常用減壓方法有全椎板切除減壓、椎板間開窗減壓、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)部分切除減壓。根據(jù)Denis的脊柱三柱理論，脊柱后柱被破壞后，腰椎可能會出現(xiàn)不穩(wěn)定，因此應盡可能最大限度保留脊柱結(jié)構(gòu)。對于本組病例，在下腰段的狹窄處筆者采用的是保留上下部分半椎板開窗減壓，目的就是盡可能大地保留后柱結(jié)構(gòu)。

關(guān)于內(nèi)固定與非內(nèi)固定，這是個存在爭議的話題。Ha等[8]報道一組40例退行性腰椎滑脫并椎管狹窄患者，發(fā)現(xiàn)術(shù)前有動態(tài)不穩(wěn)定患者行后外側(cè)加椎間融合手術(shù)組療效優(yōu)于單純行后外側(cè)融合組；而術(shù)前無動態(tài)不穩(wěn)定患者2種手術(shù)方式術(shù)后療效無明顯差異。我國大部分學者支持減壓、融合、椎弓根內(nèi)固定[9-11]。何勍等[12]認為手術(shù)治療最主要的是椎板切除減壓，這樣可以松解受壓的神經(jīng)，緩解臨床癥狀，他還發(fā)現(xiàn)單純減壓手術(shù)在術(shù)后隨訪時早期療效比較滿意，中長期療效滿意度下降。有學者認為內(nèi)固定技術(shù)對腰椎管減壓術(shù)后的即刻穩(wěn)定提供了保障[13]，優(yōu)勢在于讓患者在術(shù)后早期能夠下地活動，減少長期臥床所引起的并發(fā)癥。有學者認為在治療高齡患者多節(jié)段退變時，為了減少相鄰節(jié)段退變，采用單純椎板減壓取得了良好的效果[14]。本研究在L3～4滑脫節(jié)段行短節(jié)段椎弓根釘內(nèi)固定，目的是解除不穩(wěn)導致的癥狀，同時行關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)植骨或橫突間植骨，在下腰段狹窄處僅行有限減壓，未給予內(nèi)固定，取得了較好的癥狀緩解率。

關(guān)于短節(jié)段固定還是長節(jié)段固定，有學者通過動物實驗得出長節(jié)段固定更容易導致相鄰節(jié)段退變[15]。長節(jié)段固定穩(wěn)定性更好，但是犧牲了腰椎活動度，并且其并發(fā)癥較多，包括更多出血、手術(shù)時間更長、對患者耐受力有更多要求等，有報道統(tǒng)計長節(jié)段固定并發(fā)癥發(fā)生率35%～62%不等[16-17]。筆者更認同短節(jié)段固定，它既能解決神經(jīng)壓迫，同時還可以最大限度地保留腰部活動度。雖然短節(jié)段固定也會導致鄰近節(jié)段的退變加速，但筆者在臨床觀察中未發(fā)現(xiàn)鄰近節(jié)段尤其是下腰段顯著退變，可能與樣本量偏小、隨訪時間短有關(guān)。關(guān)于滑脫的復位與植骨方式，部分學者認為應完全解剖復位，也有學者認為進行部分復位相對比較安全，解剖復位后容易引起神經(jīng)根緊張，甚至馬尾綜合征。術(shù)后早期是由錐弓根螺釘提供穩(wěn)定性，所以仍可能出現(xiàn)松動和再次滑脫，只有植骨融合才能夠維持脊柱的長期穩(wěn)定性。脊柱融合術(shù)式按植骨部位不同可分為椎間融合術(shù)、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)融合術(shù)、橫突間融合術(shù)等。椎間融合可使脊柱的前、中柱穩(wěn)定性提高，符合生理要求，穩(wěn)點性好，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及橫突間植骨可加強脊桂后柱穩(wěn)定性。本組患者L3～4多行椎間融合，下腰段多行關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)融合或橫突間融合，但均得到較好的融合率。

本組患者有明確的臨床表現(xiàn)及影像學診斷支持，入選病例通過查體及輔助檢查確定責任節(jié)段較長，筆者的做法是對于L3不穩(wěn)定性Ⅰ度滑脫采用短節(jié)段固定加椎間植骨融合，認為不穩(wěn)定性滑脫是導致腰部疼痛及L4神經(jīng)根癥狀的主要因素，對其進行固定并融合可以消除不穩(wěn)，達到緩解癥狀的目的。下腰椎管狹窄的致病因素主要取決于黃韌帶肥厚及側(cè)隱窩狹窄，手術(shù)沒有必要進行廣泛的減壓，只需進行有限的減壓即可，筆者采用椎板形成術(shù)，保留上下部分椎板，盡可能保留部分棘突，減壓外側(cè)不超過關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)1/3，潛行去除增生黃韌帶，對于側(cè)隱窩狹窄者，潛行去除骨性結(jié)構(gòu)，擴大椎管容量，可避免過多破壞脊柱的穩(wěn)定性。減壓后盡量行橫突間植骨或關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)植骨，可以加強后柱穩(wěn)定性力量。術(shù)后臥床3周支具保護下下地活動。這樣不僅可復位滑脫的椎體，而且可減少融合的節(jié)段，通過滑脫椎體的復位可恢復腰椎的生理彎曲，相對于長節(jié)段固定，減少了由于多椎體融合導致的活動度喪失等并發(fā)癥。術(shù)后癥狀改善率為85%以上，是一種治療不穩(wěn)定性L3退變性Ⅰ度滑脫伴下腰椎管狹窄癥的有效方法。

本研究的優(yōu)勢在于解除壓迫的同時盡可能少地破壞脊柱的活動度，保留部分脊柱活動度，手術(shù)創(chuàng)傷相對較小，同時減輕了患者經(jīng)濟負擔。存在的不足是樣本量較小、隨訪時間較短，有待于進一步長期隨訪，明確其對脊柱穩(wěn)定性及鄰近節(jié)段退變的影響。

[1]喬成鋼，楊學軍.腰椎間盤退變性疾病的研究進展[J].中外醫(yī)療，2015,(16):197-198.

[2]Morgalla MH，Noak N，Merkle M,et al. Lumbar spinal stenosis in elderly patients：is a unilateral microsurgical approach sufficient for decompression?[J]. J Neurosurg Spine，2011，14(3)：305-312.

[3]寇福新，孫常太.退行性腰椎管狹窄癥的治療進展[J].中國脊柱脊髓雜志，2013,23(8):756-759.

[4]馬超，吳繼彬，趙猛，等.不同手術(shù)方法治療老年退變性腰椎滑脫合并腰椎管狹窄癥療效的比較[J].中華醫(yī)學雜志，2012，92(9)：620-623.

[5]陳新宇.有限減壓、固定融合術(shù)在退行性腰椎管狹窄癥治療中的應用[J].中國基層醫(yī)藥，2014，21(16)：2449-2450，2451.

[6]徐汪洋，王晶.后路減壓GSS脊柱內(nèi)固定治療伴有輕度滑脫的老年腰椎管狹窄癥[J].中國傷殘醫(yī)學，2014，22(1)：38-39.

[7]姜榮華，劉建軍，曾偉.后路椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定椎間植骨術(shù)治療腰椎滑脫伴椎管狹窄癥[J].醫(yī)學臨床研究，2013，30(10):1992-1994.

[8]Ha KY,Na KH,Shin JH,et al. Comparison of posterolateral fusion with and without additional posterior lumbar interbody fusion for degenerative lumbar spondylolisthesis[J]. J Spinal Disord Tech,2008,21(4):229-234.

[9]趙曄，徐娟，李書奎，等.2種植骨方式聯(lián)合應用治療多節(jié)段老年性腰椎不穩(wěn)癥[J].河北醫(yī)科大學學報，2013，34(12):1558-1560.

[10]徐新華，胡家美.不同手術(shù)方法治療老年退變性腰椎滑脫合并腰椎管狹窄癥的臨床對比分析[J].中國當代醫(yī)藥，2012，19(36):47-48.

[11]聶志紅，孔凡磊，趙素香，等.單側(cè)椎弓根螺釘對側(cè)關(guān)節(jié)突螺釘固定黃韌帶保留治療腰椎退變性疾病的臨床療效[J].河北醫(yī)科大學學報，2014，35(9)：1015-1017.

[12]何勍，阮狄克，侯黎升，等.單純減壓與減壓融合內(nèi)固定術(shù)治療伴Ⅰ度退行性滑脫的腰椎管狹窄癥的療效比較[J].中國脊柱脊髓雜志，2012，22(5)：412-417.

[13]秦之威，鄭遵成，劉桂峰，等.腰椎滑脫癥不同手術(shù)治療方式的臨床比較[J].中國矯形外科雜志，2012，20(13)：1187-1190.

[14]張建軍，許良，孫銳，等.單純減壓或融合手術(shù)治療兩節(jié)以上腰椎管狹窄老年患者臨床分析[J].重慶醫(yī)學，2015，44(3)：378-380.

[15]張志敏，蘇峰，張春林，等.腰椎不同節(jié)段固定對腰椎活動度及椎間壓力的影響[J].重慶醫(yī)學，2013，42(28):3403-3404，3407.

[16]葉勁，龍厚清， 陳應東,等.后路長、短節(jié)段固定結(jié)合有限減壓治療退變性腰椎側(cè)凸的比較研究[J].中國臨床解剖學雜志，2012,30(5):568-572.

[17]Sansur CA，Smith JS，Coe JD，et al. Scoliosis research society morbidity and mortality of adult scoliosis surgery[J]. Spine(Phila Pa 1976)，2011，36(9)：E593-597.

(本文編輯：許卓文)

Short segment fixation combined with fenestration in treatment of degenerativeinstability in L3degree Ⅰ spondylolisthesis with lumbar spinal stenosis

LI Yi-peng1, TIAN Yu-liang1, DUAN Xiao-feng2, YU Hai-quan1, CAO Bin1, WANG Meng1

(1.The Third Section Department of Osteologia, the First Hospitai of Shijiazhuang City, Hebei Province, Shijiangzhuang 050011, China; 2.Department of Anesthesiology, the Second Hospital of Hebei Medical University, Shijiazhuang 050000, China)

ObjectiveTo explore the clinical effect of short segment fixation combined with fenestration in the treatment of degenerative instability L3degree Ⅰ spondylolisthesis with lumbar spinal stenosis disease. MethodsThirty-nine patients who suffered from degenerative instability L3degree Ⅰ spondylolisthesis with lumbar spinal stenosis were treated with short segment fixation combined with fenestration. Operative bleeding volume、 operation time、 complication occurrence were observed. Japanese Orthopedic Association(JOA)score was adopted to evaluate postoperative effec. Periodic observation with radiographic imaging, postoperative internal fixation、fusion of bone and slippage of the segment after surgery were examined. ResultsObserved indicators were as follows: operative bleeding volume was(400.0±80.6) mL，operation time was(133.0±28.4) min, complication occurrence was 2/29. The symptoms were relieved obviously in the group of patients after the operation. with higher JOA scores．The position of nail stick system was good, without cage subsidence, displacement and increasement in slip. Six months after operation, lumbar fusion between L3and L4was good except one case. ConclusionShort segment fixation combined with Posterior limited spinal decompression in the treatment of degenerative instability L3degree Ⅰ spondylolisthesis with lumbar spinal stenosis has advantages of minimal invasion, retains part of the spinal mobility, alleviates the economic burden of the patient, and shows good effects.

spinal stenosis； arthrodesis； spondylolysis

2015-12-25；

2016-04-17

河北省醫(yī)學科學研究重點課題(ZL20140288)

李一鵬(1980-)，男，河北威縣人，河北省石家莊市第一醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學碩士，從事脊柱、創(chuàng)傷疾病診治研究。

R681.5

A

1007-3205(2016)06-0676-04