王明炯

410219　長沙，湖南省長沙醫(yī)學院中醫(yī)學院

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·爭鳴·

論《傷寒論》163條“協(xié)熱”本意

王明炯

410219長沙，湖南省長沙醫(yī)學院中醫(yī)學院

【摘要】對于《傷寒論》163條的“協(xié)熱利”一詞，歷代醫(yī)家爭議并不多，程應旄說：“太陽病外證未除，而數(shù)下之，表熱不去，而里虛作利，是曰：協(xié)熱利。”而事實上163條的表是一種特殊的表證，這種表證非典型的太陽表證，服藥無須“溫覆微似汗”，本文考證了“協(xié)熱利”一詞的來龍去脈，認為將“協(xié)”理解為“挾”或“脅”更為符合仲景本意。從醫(yī)理上看，“協(xié)熱”一癥與少陽關系密切，163條的“表里不解”的表不同于一般的表證“發(fā)熱惡寒”的典型癥狀，所以服桂枝人參湯無需“溫覆微似汗”，這種“表證”是一種外邪處于“太陽和少陽”之間的一種特殊情況，表現(xiàn)為胸脅部的不適。

【關鍵詞】張仲景；傷寒論；163條；協(xié)熱利

對于“協(xié)熱利”一詞，歷代醫(yī)家爭議并不多，程應旄認為太陽病外證未除，而數(shù)下之，表熱不去，而里虛作利，是曰協(xié)熱利[1]。傷寒大家郝萬山老師說：“協(xié)是協(xié)同的協(xié)。所謂協(xié)熱利，是下利又伴隨著表證的發(fā)熱。在《傷寒論》中叫桂枝人參湯。桂枝人參湯的適應證，是里熱虛寒的下利，兼有表證的發(fā)熱，仲景直接把它叫做協(xié)熱利，下利兼有表證的發(fā)熱就叫做協(xié)熱利。就協(xié)熱利來說，葛根芩連湯的適應證，是里熱下利兼有表證的發(fā)熱。桂枝人參湯證，是里虛寒下利兼有表證的發(fā)熱，后世醫(yī)家把這兩種協(xié)熱利，經(jīng)常放在一起進行鑒別比較。”[2]協(xié)熱利是否就是夾雜表證的下利呢？已經(jīng)有醫(yī)家提出了質(zhì)疑。李宇銘[3]說：“順帶一提，為什么本方叫“桂枝人參湯”而非“理中加桂枝湯”?這可能是仲景強調(diào)病機不同，而桂枝和人參兩藥同用。提示非作解表(如后條163條也是仲景再三提醒我們，治療要先表后痞)，不要見桂枝就扯向太陽?！睂τ诟鸶诉B湯，李宇銘[4]認為：“在葛根芩連湯的方后注中沒有‘溫覆微似汗’等的句子，非仲景在一般解表劑中的表述。因此可以證明，葛根芩連湯只是治里之方，而非表里雙解之劑?！蹦敲磫栴}接著出現(xiàn)了，既然“協(xié)熱利”無表證，請問“協(xié)熱”又是何意？ 本文將從文法和醫(yī)理兩個方面揭示出“協(xié)熱”一詞的真正含義。

1“協(xié)熱利”不涉及表證的最直接證據(jù)

李宇銘在前面兩篇文章中已經(jīng)詳細論述了桂枝人參湯和葛根芩連湯不涉及表證的理由，其實還有一個直接的證據(jù)，宋版《傷寒論》[5](本文若無提示，條文都為宋版《傷寒論》之引文)，原文257條：“病人無表里證，發(fā)熱七八日，雖脈浮數(shù)者，可下之。假令已下，脈數(shù)不解，合熱則消谷喜饑，至六七日，不大便者，有瘀血，宜抵當湯?！痹?58條：“若脈數(shù)不解，而下不止，必協(xié)熱而便膿血也?！?此兩條在《玉函》《千金翼方》中合為一條，可參)這兩條是說陽明之熱轉(zhuǎn)歸的兩種情況，先轉(zhuǎn)為胃熱的消谷喜饑，然后轉(zhuǎn)為陽明的瘀血證；或者轉(zhuǎn)歸為“協(xié)熱利”；顯然此“協(xié)熱”已絕無表證可能，此條是協(xié)熱利不涉及表證的最直接證據(jù)。如圖1所示。

圖1　《傷寒論》第257條、258條原文“轉(zhuǎn)歸”圖示

2“協(xié)熱利”或為“挾熱利”

“協(xié)熱利”被后世醫(yī)家認為是伴隨表證發(fā)熱非常重要的一點原因就是“協(xié)熱”中的協(xié)字被理解為伴隨。查《說文解字》：協(xié)，眾之同和也。胡頰切。讀xie。后用作動詞：調(diào)和、使同步之意。如《資治通鑒》[6]所云：“今劉表新亡，二子不協(xié)?！睆亩M一步引申為副詞：調(diào)和地，同步地。如：協(xié)辦、協(xié)作、協(xié)理、協(xié)助等。這是后世醫(yī)家將 “協(xié)熱利” 理解為伴隨發(fā)熱的下利之根源所在。而查閱《玉涵》《脈經(jīng)》《千金翼》，139條、140條、123條、163條、258條“協(xié)”字皆為“挾”，所以“挾”之文義就很有考證的必要。查閱《說文解字》云：“挾，俾持也。從手夾聲，同意也為胡頰切?！弊xxie。本意為用胳膞夾住。 如《戰(zhàn)國策》[7]：“左挾彈，右攝丸。”進一步引申為倚仗,依恃。如《孟子》[8]云：“不挾長,不挾貴,不挾兄弟而友?！边€可以引申為胸脅部，如《管子·小匡》[9]：“右掖曰挾。”從以上的考證可以看出，漢代的挾不理解為伴隨，作為動詞主要理解為“倚仗、依恃”。作為名詞可以理解為部位，指胸脅部而言。

3協(xié)熱利病機分析

對于“協(xié)熱利”的病機，張仲景沒有直接說明，但是可以從涉及“熱入血室”的條文推導而得出。

3.1熱入血室可以內(nèi)迫陽明而下血

原文142條：“太陽與少陽并病，頭項強痛，或眩冒，時如結(jié)胸，心下痞硬者，當刺大椎第一間、肺俞、肝俞，慎不可發(fā)汗，發(fā)汗則譫語。脈弦，五六日，譫語不止，當刺期門?！?/p>

原文143條：“婦人中風，發(fā)熱惡寒，經(jīng)水適來，得之七八日，熱除而脈遲身涼，胸脅下滿，如結(jié)胸狀，譫語者，此為熱入血室也，當刺期門，隨其實而瀉之?！?/p>

原文145條：“婦人傷寒發(fā)熱，經(jīng)水適來，晝?nèi)彰髁?，暮則譫語，如見鬼狀者，此為熱入血室。無犯胃氣及上二焦，必自愈?！?/p>

原文216條：“陽明病，下血譫語者，此為熱入血室；但頭汗出者，刺期門，隨其實而瀉之，濈然汗出則愈?！?/p>

從142條、143條可以看出太陽之熱傳入少陽仲景定義為“熱入血室”，同時仲景反復叮囑不可發(fā)汗，發(fā)汗則可能出現(xiàn)陽明譫語之癥；而145條為熱入血室可以內(nèi)迫陽明而出現(xiàn)譫語，譫語是陽明病代表性的癥狀，不再解釋。但如果陽明之氣未傷，則此癥狀為一過性癥狀，可以隨著婦女經(jīng)血的排除而自愈，所以仲景在145條云：“無犯胃氣及上二焦，必自愈。”仲景對于216條陽明病的“熱入血室”同樣采取的是“刺期門”和142條、143條如出一轍，根據(jù)筆者提出的“經(jīng)方研究三大規(guī)律”[10]，足可見216條的“下血譫語”病機為少陽之熱而內(nèi)迫陽明。142條、143條、216條之間的關系如圖2所示。

圖2　《傷寒論》第142條、143條、216條原文比較

少陽之熱內(nèi)迫陽明引起下血還可以在厥陰病篇中找到例證，原文339條：“傷寒，熱少厥微，指頭寒，默默不欲食，煩躁數(shù)日，小便利，色白者，此熱除也，欲得食，其病為愈。若厥而嘔，胸脅煩滿者，其后必便血?！贝藯l為厥陰病陽氣來復轉(zhuǎn)入少陽，而陽熱太過導致便血。

綜合以上的分析，可見在《傷寒論》中少陽血分熱非常容易內(nèi)迫陽明。

3.2“協(xié)熱利”當為里陽被傷，外邪入內(nèi)而下利

對于協(xié)熱利的發(fā)生原因，乃里陽被傷，而外邪入內(nèi)導致，這點在仲景書中可以找到很多直接證據(jù)。《傷寒論·傷寒例》云：“凡傷寒之病，多從風寒得之。始表中風寒，入里則不消矣。未有溫覆而當不消散者。不在證治，擬欲攻之，猶當先解表，乃可下之。若表已解，而內(nèi)不消，非大滿，猶生寒熱，則病不除。若表已解，而內(nèi)不消，大滿大實，堅有燥屎，自可除下之。雖四五日，不能為禍也。若不宜下，而便攻之，內(nèi)虛熱入，協(xié)熱遂利，煩躁諸變，不可勝數(shù)，輕者困篤，重者必死矣?！?/p>

原文139條：“太陽病二三日，不能臥，但欲起，心下必結(jié)，脈微弱者，此本有寒分也。反下之，若利止，必作結(jié)胸；未止者，四日復下之，此作協(xié)熱利也。”原文140條：“太陽病下之，其脈促，不結(jié)胸者，此為欲解也。脈浮者，必結(jié)胸也；脈緊者，必咽痛；脈弦者，必兩脅拘急；脈細數(shù)者，頭痛未止；脈沉緊者，必欲嘔；脈沉滑者，協(xié)熱利；脈浮滑者，必下血?！痹?63條：“太陽病，外證未除而數(shù)下之，遂協(xié)熱而利。利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人參湯主之?！?/p>

“協(xié)熱利”為太陽病被誤下是業(yè)界內(nèi)的共識，前文已經(jīng)明證“協(xié)熱利”非是“協(xié)太陽之表熱”，那么這個“協(xié)熱“的熱到底在哪？筆者認為是風邪在太陽和少陽之間的一種特殊情況，表現(xiàn)為胸脅部的不適。證據(jù)如下：(1)協(xié)熱利或為挾熱利，因“協(xié)”與“挾”在漢代的時候讀音一致，所以很有可能流傳的過程中被誤讀。而挾熱利的“挾”在漢代有指胸脅之意，而協(xié)就沒有此意。(2)從藥物組成上看桂枝人參湯實為理中湯加桂枝，兩者的劑量比較見表1所示。

表1　理中湯與桂枝人參湯的藥物組成及劑量的比較

仲景不稱之為理中加桂枝湯而偏稱之為桂枝人參湯，是因為人參和桂枝確為方中主藥。《名醫(yī)別錄》[11]記載人參：“療腸胃中冷,心腹鼓痛,胸肋逆滿，霍亂吐逆，調(diào)中。”桂枝主治：“心痛，脅風，脅痛，溫經(jīng)通脈，止煩出汗?！笨梢姽鹬θ藚C的患者除了“利下不止、心下痞硬”之癥狀外應當還有胸脅部的不適，而桂枝和人參可以治療協(xié)熱利表現(xiàn)出的“協(xié)熱”，因此張仲景將其稱之為桂枝人參湯。(3)“協(xié)熱”與“下血”關系密切。前文已述，少陽病熱入血室，內(nèi)迫陽明而可以出現(xiàn)下血。而原文258條云：“若脈數(shù)不解，而下不止，必協(xié)熱而便膿血也?！?58條前文第一段已證絕無表證之可能，為何仲景又提“協(xié)熱”一詞？且此處“協(xié)熱”不是伴隨“下利”而是伴隨“膿血”?？梢姟皡f(xié)熱”必定有其他之意(此條《千金翼方》《玉函》皆為“挾”)。筆者認為唯一合理的解釋就是：此便膿血伴隨有“脅肋部的不適”，因為“協(xié)熱”一詞仲景不僅用于“協(xié)熱利”，也用于陽明下血證，只要是脅肋部出現(xiàn)了不適，仲景便使用“協(xié)熱”一詞， 258條下血的病機涉及“少陽血室”無疑。而少陽血室有熱是必定會出現(xiàn)脅肋部的不適，所以仲景采取的治法同為刺期門。總之，258條實乃“協(xié)熱”為脅肋部不適的鐵證。順便一提，142條描述的癥狀也解釋了163條“心下痞硬”的這一癥狀的來源。

4結(jié)語

從文法看，“協(xié)熱”在《傷寒論》的其他版本中皆為“挾熱”，“挾”在漢代有指胸脅之意，將協(xié)理解為“挾”或“脅”更為符合仲景本意。從醫(yī)理上看，“協(xié)熱”一癥與少陽關系密切，163條的“表里不解”的“表”不同于一般的表證(如“發(fā)熱惡寒”等典型癥狀)，所以服桂枝人參湯無需“溫覆微似汗”，筆者認為這種“表證”是一種外邪處于太陽與少陽之間的一種特殊情況，表現(xiàn)出胸脅部的不適。

總之，想弄懂“協(xié)熱”的真實含義需要對于太陽病、少陽病以及陽明病之間疾病的轉(zhuǎn)化做出深入的分析，才能明白它的真正含義和仲景的苦心，值得大家深入探討和研究。

參考文獻

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(本文編輯： 韓虹娟)

(收稿日期：2015-07-22)

【中圖分類號】R222.2

【文獻標識碼】A

doi:10.3969/j.issn.1674-1749.2016.02.033

作者簡介：王明炯(1983- )，碩士，講師。研究方向：中醫(yī)內(nèi)科經(jīng)典。E-mail：2743049460@qq.com

基金項目：湖南省教育委員會科研基金(13C1129)