申子龍　趙進(jìn)喜　王穎輝　龐博

100700　北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院腎病內(nèi)分泌科[申子龍(博士研究生)、趙進(jìn)喜]；北京王府中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院內(nèi)分泌科(王穎輝)；中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院(龐博)

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·論著·

基于因子分析的早期糖尿病腎病證候要素研究

申子龍趙進(jìn)喜王穎輝龐博

100700北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院腎病內(nèi)分泌科[申子龍(博士研究生)、趙進(jìn)喜]；北京王府中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院內(nèi)分泌科(王穎輝)；中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院(龐博)

【摘要】目的研究早期糖尿病腎病患者中醫(yī)癥狀、舌脈象及證候要素特征。 方法收集158例早期糖尿病腎病患者的癥狀、體征等資料，建立臨床數(shù)據(jù)庫，應(yīng)用因子分析的方法進(jìn)行統(tǒng)計分析，并結(jié)合臨床知識確定中醫(yī)證候要素。 結(jié)果因子分析共提取12個公因子，累計貢獻(xiàn)率為74.332%，結(jié)合中醫(yī)證候?qū)W進(jìn)行判斷，可歸納為陽虛證、血虛生風(fēng)證、氣虛證、氣虛血瘀證、血虛夾瘀證、濕邪內(nèi)蘊證、氣陰兩虛證、陰虛證、痰邪內(nèi)阻證。 結(jié)論早期糖尿病腎病證素不外乎虛實兩端，治療應(yīng)在益氣、養(yǎng)血、養(yǎng)陰、溫陽、活血、除濕、化痰的基礎(chǔ)上，重視祛風(fēng)治法。

【關(guān)鍵詞】糖尿病腎??；因子分析；證素

糖尿病腎病( diabetic nephropathy，DN) 是糖尿病嚴(yán)重的微血管病變之一，是目前引起終末期腎臟病的首位病因[1]。早期DN屬于中醫(yī)學(xué)“消渴病腎病”范疇，其相關(guān)表現(xiàn)與中醫(yī)古籍記載“腎消” “水腫” “尿濁”等相關(guān)，中醫(yī)關(guān)于早期DN的治療有幾千年的歷史，有系統(tǒng)的理論體系和相當(dāng)數(shù)量的臨床實用方藥。本研究采用因子分析方法，探索早期DN患者的證候要素，以期提高對早期DN的臨床辨治水平。

1對象與方法

1.1對象

所有病例來源于2008年1月至2009年11月北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院、天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院、北京大學(xué)第一醫(yī)院、中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院、廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院、浙江省杭州市紅十字會醫(yī)院、河北省中醫(yī)院、河北省保定市中醫(yī)院、河北省秦皇島市中醫(yī)院觀察的158例早期DN患者。男性95例，女性63例。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

采用WHO于1999年提出的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，DN診斷分期標(biāo)準(zhǔn)參照國際公認(rèn)的丹麥學(xué)者M(jìn)ogensen DN診斷分期方法[2]。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)明確診斷的早期DN(相當(dāng)于Mogensen分期為Ⅲ期)患者，性別不限，年齡18~70歲；(2)簽署知情同意書，愿意配合調(diào)查研究者。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)已透析的慢性腎功能不全患者；(2)難治性水腫；(3)血清白蛋白低于25 g/L；(4)腎血管性高血壓；(5)六個月內(nèi)有惡性高血壓、心肌梗塞、腦血管意外、糖尿病酮癥酸中毒等危急重癥病史者；(6)充血性心衰Ⅰ~Ⅳ級患者；(7)其他原發(fā)性和繼發(fā)性腎臟疾病(慢性腎炎、高血壓、痛風(fēng)、紅斑狼瘡等)所致的尿微量白蛋白或尿蛋白排泄率升高者；(8)合并癌癥、妊娠、哺乳期的糖尿病腎臟病患者；(9)受試者依從性差、不能完成問卷調(diào)查，予以剔除。

1.5癥狀與舌脈象的采集方法

填寫《糖尿病腎病中醫(yī)證候調(diào)查表》。該調(diào)查表是基于文獻(xiàn)研究與專家咨詢，結(jié)合中華中醫(yī)藥學(xué)會糖尿病分會第三次大會通過的《消渴病中醫(yī)分期辨證與療效評定標(biāo)準(zhǔn)—消渴病辨證診斷參考標(biāo)準(zhǔn)》[3]和1987年中華中醫(yī)藥學(xué)會內(nèi)科腎病專業(yè)委員會慢性腎衰中醫(yī)辨證分型診斷專題討論會通過的標(biāo)準(zhǔn)[4]等相關(guān)資料綜合制定。記錄表內(nèi)容包括人口學(xué)資料(姓名、性別、年齡)及中醫(yī)四診信息資料(癥狀、體征、舌脈)。參與本研究的臨床評價人員都接受了統(tǒng)一培訓(xùn)，嚴(yán)格填寫調(diào)查表。

1.6證候要素判別方法

證候要素判斷方法：首先對保留的癥狀和舌脈象采用因子分析提取公因子；其次，由2名中醫(yī)內(nèi)科主任醫(yī)師共同結(jié)合臨床經(jīng)驗判斷，參考朱文峰教授《證素辨證學(xué)》[5]對公因子辨證，作為早期DN的證候要素。

1.7統(tǒng)計學(xué)處理

采用SQL數(shù)據(jù)庫對臨床資料進(jìn)行整理和挖掘。應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件開展因子分析，進(jìn)行因子分析前，首先對獲得的臨床資料進(jìn)行KMO檢驗及Bartlett球形檢驗，看能否進(jìn)行因子分析。保留累計貢獻(xiàn)率>70%的公因子，對選取的公因子需最大方差旋轉(zhuǎn)，并選取各公因子內(nèi)載荷值>0.5的變量。

2結(jié)果

2.1中醫(yī)癥狀頻次分析

依據(jù)158例早期DN患者的臨床證候?qū)W調(diào)查結(jié)果，計算出每個中醫(yī)癥狀、舌脈出現(xiàn)的頻率，從中選取出現(xiàn)頻率>10% 的變量來進(jìn)行進(jìn)一步因子分析，共30項。見表1。

表1　早期DN患者四診信息頻數(shù)統(tǒng)計表(n=34)

表2　早期DN因子分析的各公因子總方差解釋表

2.2KMO和Bartlett球形檢驗

KMO=0.775>0.5，表明臨床數(shù)據(jù)資料適合做因子分析，Berlett球形檢驗，P<0.05，表明各癥狀體征變量間相關(guān)性較強，臨床資料適合進(jìn)行因子分析。

2.3應(yīng)用主成分分析進(jìn)行公因子提取

從表2來看，特征根值大于1的因子有9個，如果提取前9個主成分，對方差的累積貢獻(xiàn)率只有65.432%，所以本研究提取前12個主成分，其對總方差的累積貢獻(xiàn)率為74.332%，故選擇12個公因子。見表2。

2.4碎石圖

即與各因子關(guān)聯(lián)的方差散點圖，用它輔助確定有多少因子應(yīng)予以保留。從圖1碎石圖可以看出第一個公因子和第二個公因子之間曲線下降幅度最大，說明第一個公因子的貢獻(xiàn)率最大，以后曲線下降趨于平緩。

圖1　公因子特征根值的碎石圖

2.5對成分矩陣進(jìn)行斜交旋轉(zhuǎn)

采用主成分分析方法，經(jīng)最大方差分析正交旋轉(zhuǎn)法轉(zhuǎn)換，提取12個公因子進(jìn)行分析，經(jīng)過25次迭代，得出如下結(jié)果。見表3、表4。

表3　旋轉(zhuǎn)成分矩陣表-1a

注： 提取方法為主成份分析。旋轉(zhuǎn)法為方差最大正交旋轉(zhuǎn)法。a旋轉(zhuǎn)在25次迭代后收斂。

注： 提取方法為主成份分析。旋轉(zhuǎn)法為方差最大正交旋轉(zhuǎn)法。a旋轉(zhuǎn)在25次迭代后收斂。

2.6主因子的組成變量及其病性證素

每個公因子支配了1個或幾個癥狀和體征指標(biāo)，對其進(jìn)行病性辨證。早期DN的證候要素表現(xiàn)為虛實兩端，虛者為氣虛、血虛、陰虛、陽虛，實者為血瘀、痰、濕、風(fēng)邪。見表5。

表5　主因子的組成變量

3討論

消渴病腎病的發(fā)病病機是消渴病內(nèi)熱傷陰耗氣、氣陰兩虛，或陰損及陽，久病及腎入絡(luò)，風(fēng)邪伏絡(luò)，與痰、濕、瘀諸多病理產(chǎn)物互相膠結(jié)，形成“微型癥瘕”，使腎體受損，腎用失司[6]。腎陽虧虛，膀胱氣化失司，可見夜尿頻多。腎主水，腎氣不化，或陰損及陽，陽不化氣，水濕氣化不利，水液滯留，溢于肌膚，故可見浮腫脹滿。陽損及陰，陰虛風(fēng)動尚可見肢體抽搐；正氣不足，風(fēng)邪夾濕外襲，則可見肢體困重、皮膚瘙癢；濕邪黏滯，風(fēng)邪數(shù)變，風(fēng)濕阻滯臟腑經(jīng)絡(luò)，則病情加重，癥狀多變，繼續(xù)發(fā)展，腎體勞損，腎元虛衰，氣血俱傷，氣化不行，濁毒內(nèi)留，則諸癥峰起。終成腎元衰敗，五臟俱病，升降失常，三焦阻滯，水濕濁毒泛濫，一身氣機升降出入俱廢，則為關(guān)格危證。病位以腎為中心，常涉及肝、脾諸臟，后期還會涉及心肺，導(dǎo)致五臟俱病。病性多虛實夾雜。

本研究采用一種無監(jiān)督的統(tǒng)計方法——因子分析，得到12個公因子。研究結(jié)果顯示早期DN的證候要素表現(xiàn)有虛實兩端，虛者為氣虛、血虛、陰虛、陽虛；實者為血瘀、痰濕、風(fēng)邪。需注意的是第二公因子面色蒼黃(0.732)、唇甲色淡(0.657)、皮膚瘙癢(0.613)、肢體抽搐(0.699)提示早期DN發(fā)病過程中可能有血虛生風(fēng)病機存在，治療應(yīng)重視養(yǎng)血祛風(fēng)治法。既往DN證候研究鮮有論及“風(fēng)邪”，但本研究發(fā)現(xiàn)早期DN存在血虛生風(fēng)病機。早期DN屬于消渴病之“消癉”期，《靈樞·五變篇》曰：“余聞百疾之始期也，必生于風(fēng)雨寒暑，循毫毛而入腠理，或復(fù)還，或留止，或為風(fēng)腫汗出，或為消癉。”明確指出“消癉”發(fā)病與風(fēng)邪相關(guān)。有研究報道雷公藤、牛蒡子、徐長卿、葛根、川芎、全蝎、蜈蚣等祛風(fēng)除濕通絡(luò)中藥治療DN有一定療效[7-9]。而祛風(fēng)通絡(luò)中藥大多辛溫，具有“升、散、透、竄、通、燥、動”等特性，在DN治療中具有多維度、多靶點的效果。

牛永寧等[10]認(rèn)為DN從風(fēng)論治的意義有四方面：其一，祛風(fēng)藥物具有化痰、活血、燥濕、通絡(luò)等作用，可祛除DN發(fā)病過程中出現(xiàn)的“痰濁”“瘀血”“水濕”之邪；其二，DN發(fā)展到終末期，正氣虧虛，易感外邪，使用祛風(fēng)法可以達(dá)到疏風(fēng)散邪，固護(hù)肌表；其三，祛風(fēng)之法可調(diào)節(jié)氣機，氣行則血行，血行則風(fēng)亦可自滅。劉玉寧[11]從絡(luò)積辨治DN，常選用水蛭、僵蠶、土鱉蟲、地龍等搜風(fēng)通絡(luò)藥物，也取得較好療效。高宏杰等[12]采用開放式非相關(guān)文獻(xiàn)知識發(fā)現(xiàn)法對中醫(yī)藥領(lǐng)域DN的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，雷公藤、苦參、秦艽等祛風(fēng)勝濕中藥可能通過抗炎作用延緩DN發(fā)展。基于上述理論結(jié)合，本研究提示早期DN的治療，應(yīng)在益氣、養(yǎng)血、養(yǎng)陰、溫陽、活血、除濕、化痰的基礎(chǔ)上，針對風(fēng)邪，辨證用藥，或為養(yǎng)血祛風(fēng)，或為活血祛風(fēng)，或為滋陰熄風(fēng)，或為祛風(fēng)通絡(luò)，或為祛風(fēng)解毒，或為祛風(fēng)除濕，或為搜風(fēng)通絡(luò)。

因子分析為數(shù)據(jù)挖掘的重要功能之一，它是一種數(shù)據(jù)化簡和降維的多元統(tǒng)計分析方法，可以將相關(guān)性較強的幾個變量歸在同一個類中，每一類賦予新的名稱，成為一個因子，反映事物的一個方面或者說一個維度。這樣，少數(shù)的幾個因子就能夠代表數(shù)據(jù)的基本結(jié)構(gòu)，反應(yīng)信息的本質(zhì)特征[13]。王永炎院士提出[14-15]，證候是一個非線性的“內(nèi)實外虛”“動態(tài)時空”“多維界面”“高維高階”的復(fù)雜巨系統(tǒng)，對其研究可采用“降維升階”的方法，即從證候的基本構(gòu)成單位證候要素入手，揭示其構(gòu)成、分布及變化規(guī)律，然后研究證候要素的應(yīng)證組合規(guī)律，確定證候的診斷標(biāo)準(zhǔn)。本研究采用因子分析提取證候要素的方法研究早期DN，為DN的辨證客觀化進(jìn)行了積極的探索。

本研究的不足之處為受到樣本量的限制，僅涉及到氣虛、血虛、陰虛、陽虛、血瘀、痰、濕、風(fēng)邪8種證素，不足以說明早期DN的全部證候特點。DN是一個復(fù)雜的慢性疾病，應(yīng)進(jìn)一步擴大樣本量，在病情發(fā)展的不同階段進(jìn)行證素以及演變研究，有助于從整體上把握DN的證候特點。

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(本文編輯： 韓虹娟)

Study on the syndrome characteristics of early diabetic nephropathy based on the factor analysisSHENZi-long，ZHAOJin-xi,WANGYing-hui，etal.DongzhimenHospitalAffiliatedtoBeijingUniversityofChineseMedicine，Beijing100700，China

【Abstract】ObjectiveStudy on the characteristics of TCM symptoms, condition of the tongue and pulse and syndrome factors of patients with early diabetic nephropathy.MethodsThe symptoms, signs and other data of 158 patients with early diabetic nephropathy was collected. Clinical database was established and factor analysis method was used for statistical analysis. Results12 kinds of common factors were obtained and the accumulative contribution rate was 74.332%. The most common syndromes were yang deficiency syndrome， wind syndrome caused by blood-deficiency ， qi deficiency syndrome and so on. ConclusionWe should pay attention to dispelling wind-evil on the basis ofbenefiting qi and nourishing blood，nourishing yin and warming-yang，activating blood and drying the wetness-evil, eliminating phlegm in the early diabetic nephropathy.

【Key words】Diabetic nephropathy；Factor analysis；Syndrome factor

(收稿日期：2015-08-26)

Corresponding author:ZHAO Jin-xi， E-mail: zhaojinximd@126.com

【中圖分類號】R259

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

doi：10.3969/j.issn.1674-1749.2016.02.001

作者簡介：申子龍(1989- )，2014級在讀博士研究生。研究方向：中醫(yī)藥防治糖尿病及其并發(fā)癥的研究。E-mail：shenzilong1988@126.com通訊作者： 趙進(jìn)喜(1965- )，博士，主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師。研究方向：中醫(yī)藥防治糖尿病及其并發(fā)癥的研究。E-mail：zhaojinximd@126.com

基金項目：國家自然科學(xué)基金(81473664)