張丹丹　胡小芳

【摘要】探討卵泡發(fā)育不良的病因病機及運用補腎疏肝活血法治療卵泡發(fā)育不良的理論基礎(chǔ)，分析運用補腎疏肝活血法在促進卵泡生長、成熟、破裂中的作用，為中醫(yī)藥治療卵泡發(fā)育不良提供一定的臨床參考。

【關(guān)鍵詞】卵泡發(fā)育不良；中醫(yī)藥療法；補腎疏肝活血

【中圖分類號】R711.59 【文獻標志碼】 A 【文章編號】1007-8517（2016）03-0147-02

卵泡發(fā)育不良 （follicular maldevelopment，F(xiàn)M ） 是指卵泡晚期， 卵泡生長始終不能達到成熟卵泡大小， 且功能差， 分泌雌激素不足，臨床檢查宮頸評分不能達到應(yīng)有高值（>10分）[1]。卵泡發(fā)育不良是引起排卵障礙性不孕的常見原因之一，主要表現(xiàn)為卵泡發(fā)育停滯、卵泡閉鎖、未成熟卵泡排卵三種形式。西藥促排治療易引起卵巢早衰，并發(fā)多胎和卵巢過度刺激綜合征[2]。西醫(yī)治療繭排卵率高，妊娠率低，易引起自然流產(chǎn)。近年來，筆者用中醫(yī)補腎疏肝活血法在治療卵泡發(fā)育不良，取得了較好療效。

1 病因病機

卵泡發(fā)育主要受下丘腦-垂體-卵巢軸和卵巢局部細胞因子的調(diào)控。卵巢、子宮血供不良可以影響卵泡的發(fā)育。劇烈的精神刺激，抑郁、焦慮等不良的情緒變化可導(dǎo)致卵泡發(fā)育延遲，使月經(jīng)周期延長。這被認為是應(yīng)激因素導(dǎo)致月經(jīng)周期延長，甚至閉經(jīng)的主要機制[3-6]。

中醫(yī)學(xué)對卵泡發(fā)育不良沒有直接記錄，其臨床癥狀為月經(jīng)后期、閉經(jīng)、不孕等，偶見于中醫(yī)學(xué)“無子[BF]”、“[BFQ]斷緒”及月經(jīng)不調(diào)[7]的文獻中。腎藏精，主生殖。腎氣充盛，月經(jīng)來潮。腎是孕育的生理基礎(chǔ)，若腎氣虛弱，腎中精氣缺乏，胞脈失養(yǎng)，卵泡不能發(fā)育成熟，腎氣虛弱，推動無力，可致排卵時缺少內(nèi)在的推動力，卵泡不能排出，引起無排卵性不孕。所以腎氣虧虛是引起本病最主要的原因。肝腎同源，兩者在生理相互滋養(yǎng)，病理上相互影響。女子以肝為先天之本，肝藏血，主疏泄，能條暢氣機，氣機暢達，氣血運行通調(diào)，沖任胞宮氣血調(diào)達，卵子能正常發(fā)育；肝氣郁結(jié)，肝失疏泄，沖任氣血瘀滯，可阻礙卵子排出。女性以血為本，以氣為順，血和氣相互依存，相互影響。氣血不和，氣滯血瘀，則沖任胞脈失于濡養(yǎng)，瘀阻脈絡(luò)影響二精相合，故不孕因此而成。

2 補腎疏肝活血法的理論基礎(chǔ)

補腎疏肝活血法從整體出發(fā)，以調(diào)節(jié)機體內(nèi)分泌，促進卵泡發(fā)育?！秲?nèi)經(jīng)》：“女子二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子” 天癸源于先天， 藏于腎，又受后天水谷精微的滋養(yǎng)，腎氣旺盛，天癸充實，月經(jīng)才能按時來潮《女科要旨》：“種子之法，即在于調(diào)經(jīng)之中”?！杜普凇吩疲骸澳芯珘讯?jīng)調(diào)，有子之道也?！薄兜は姆ā芬仓赋觯骸敖?jīng)水不調(diào)，不能成胎。”肝藏血，腎藏精，精能化血，血能生精，精血互相滋生，精充血旺，生殖有源。腎主封藏，肝主疏泄，一藏一泄，互相協(xié)調(diào)，子宮藏泄有期，卵子才能發(fā)育正常并排出。腎氣盛，沖任、胞脈通盛是月經(jīng)正常的基本條件，也是卵泡發(fā)育的基礎(chǔ)。

下丘腦-垂體-卵巢軸的激素調(diào)節(jié)是卵泡發(fā)育的主要環(huán)節(jié)。影響卵泡發(fā)育關(guān)鍵的中樞性機制是下丘腦分泌的GnRH的變化[8]。補腎疏肝方法能夠調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-卵巢軸，促進卵泡的發(fā)育，能夠提高排卵率。卵巢血供與卵泡發(fā)育及生殖內(nèi)分泌存在相互協(xié)調(diào)和互為影響的關(guān)系，補腎疏肝活血能從整體上調(diào)節(jié)內(nèi)分泌，對下丘腦—垂體—卵巢軸起一定的作用。

3 補腎疏肝活血法的臨床應(yīng)用

方劑：促卵泡湯。

組方：白芍20g，熟地10g，菟絲子15g，枸杞子12g， 覆盆子15g，女貞子10g，鹿角霜10g， 仙靈脾10g， 當歸10g， 丹參10g， 柴胡12g， 赤芍10g，香附10g，郁金8g，黨參15g，茯苓12g。

功用：補腎疏肝，養(yǎng)血活血。

辨證加減：偏陰虛者加龜板15g、生地10g、旱蓮草10g；偏陽虛者加杜仲15g、巴戟天10g， 偏氣虛者加山藥12g，炙黃芪10g。

服用方法：于月經(jīng)周期第5天開始服藥，水煎服，每日一劑，分兩次溫服，連服14天。

接語：全方補而不膩，藥性平和。方中白芍、熟地、枸杞子、女貞子、覆盆子補肝腎陰，養(yǎng)血填精；菟絲子既能補陽又能益陰；仙靈脾取“陽中求陰，陰中求陽”之意。張介賓曰：“善補陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助，而生化無窮；善補陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升而泉源不竭。” 腎陰陽互補，腎精充實。鹿角霜為血肉有情之品，能滋腎填精，輔以黨參、茯苓能益氣健脾，補益后天。現(xiàn)代藥理研究表明[9]，鹿角霜含有雌二醇及蛋白質(zhì)，能促使子宮的生長發(fā)育， 提高機體的生育力。柴胡、郁金、香附可疏肝理氣，調(diào)節(jié)肝的疏泄功能促進氣血運行；當歸可養(yǎng)血活血，增加卵巢局部血流量；赤芍歸肝經(jīng)，能活血散瘀?；钛鏊幱懈纳婆枨谎何⒀h(huán)的作用，使卵巢和子宮的供血增強，以改善盆腔內(nèi)環(huán)境。

4 典型病例

病案1 張某，女，31歲，G3P1，人流2次，2009年剖宮產(chǎn)一女嬰，體健。產(chǎn)后于2010年、2012年意外懷孕兩次，均行人工流產(chǎn)術(shù)，從2014年5月開始計劃懷孕，至今未孕。月經(jīng)3-627-40d，人流術(shù)后月經(jīng)量減少，色黯，偶有小血塊，經(jīng)行小腹部涼痛，舌質(zhì)黯，舌尖及舌邊瘀點，苔白潤，脈沉弱。平時畏寒怕冷，手腳涼，冬秋季加重；腰酸膝軟，小便清長，容易心煩急躁，陰道分泌物量多色白，質(zhì)地稀薄，查內(nèi)分泌七項：正常，抗體五項均陰性，子宮輸卵管造影顯示雙側(cè)輸卵管通暢，B超監(jiān)測卵泡竇卵泡8～9個，卵泡發(fā)育至13～14mm萎縮。診斷為卵泡發(fā)育不良性不孕癥。辨證為腎虛肝郁，沖任虛寒；治以益腎疏肝，養(yǎng)血活血，溫經(jīng)散寒，調(diào)理沖任。于月經(jīng)周期第5天始給予促卵泡湯加杜仲15g，巴戟天10g，水煎服，連用14d/周期。用藥第2個月經(jīng)周期中B超監(jiān)測卵泡最大為15mm，第3個月經(jīng)周期卵泡發(fā)育成熟并排出。3個月后來診已孕52余天，無任何不適，超聲示宮內(nèi)早孕。

病案2 孔某，女，26歲，已婚未孕。平素腰膝酸軟，神疲乏力，氣短懶言，精神抑郁，月經(jīng)25～36d一行，持續(xù)5天干凈，月經(jīng)量少色淡暗，有小血塊，經(jīng)前乳房脹痛，心情急躁，經(jīng)期不思飲食，偶有腹瀉，脈沉弦尺弱，舌淡苔薄白，多次檢測卵泡：卵泡發(fā)育小，于14～15cm排出。辨證屬腎虛肝郁脾虛；治則溫腎舒肝，健脾養(yǎng)血活血。藥用促卵泡湯加山藥12g，炙黃芪10g，水煎服，從月經(jīng)周期第5天開始服用，連服14d/周期。服藥1個周期后，諸證減輕，經(jīng)量增加，經(jīng)行腹瀉基本消失，脈沉弱，繼服用3個月經(jīng)周期，監(jiān)測卵泡發(fā)育至20mm，排卵良好，并指導(dǎo)于排卵日同房，于服藥第四月經(jīng)周期受孕。

5 體會

卵泡發(fā)育正常是妊娠的重要條件之一，卵泡的生長發(fā)育受多種因素制約，主要受下丘腦-垂體-卵巢軸的調(diào)節(jié)，也與卵巢局部微環(huán)境有關(guān)，其作用機制未完全闡明，中藥促卵泡生長發(fā)育的機制需要更深入系統(tǒng)的研究。現(xiàn)代藥理認為[10]補腎疏肝藥能調(diào)節(jié)垂體對下丘腦的反應(yīng)，具有改善內(nèi)分泌調(diào)節(jié)的功能，能促進卵泡的發(fā)育成熟排出；也能提高機體的免疫功能；活血化瘀藥能改善盆腔的血供，改善盆腔微環(huán)境。筆者應(yīng)用補腎活血疏肝法在臨床中取得了一定的療效，但中藥治療時間長，缺少統(tǒng)一的治療思路，需進一步研究此方法。

參考文獻

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（收稿日期：2015.11.28）