趙凱彬　張培振

【摘要】介紹張培振主任運用半夏瀉心湯加減治療痞滿學(xué)術(shù)觀點和臨床用藥經(jīng)驗。張老師認(rèn)為在臨床中單純痞滿證少見，往往虛、實、寒、熱兼夾。在治療痞滿時，無論何種證型，均采用半夏瀉心湯加減，以調(diào)整中焦氣機(jī)不利，使脾健胃和。張老師常根據(jù)寒熱的偏盛偏衰，調(diào)整黃芩、黃連、半夏、干姜的用量，以期達(dá)到陰平陽秘。在臨床中取得了良好的療效，值得臨證時借鑒。

【關(guān)鍵詞】痞滿；中醫(yī)藥療法；半夏瀉心湯加減

【中圖分類號】R249.2 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A 【文章編號】1007-8517（2016）03-0049-01

痞滿是以自覺心下痞塞，胸膈脹滿，觸之無形，按之柔軟，壓之無痛為主要癥狀的消化系統(tǒng)病證[1]。張培振主任從事中醫(yī)臨床和教學(xué)工作近30載，有著豐厚的中醫(yī)功底和豐富的臨床經(jīng)驗。借此次師承機(jī)會，現(xiàn)將老師治療痞滿的經(jīng)驗并結(jié)合病例介紹如下。

1 病因病機(jī)

《素問·至真要大論》云：“心胃生寒，胸膈不利，心痛否滿”、“諸濕腫滿，皆屬于脾”。《傷寒論》云：“胃中不和，心下痞硬，干噫食臭[2]?！保弧疤柌?，醫(yī)發(fā)汗，遂發(fā)熱惡寒，因復(fù)下之，心下痞[2]?！薄端貑枴げC(jī)氣宜保命集》云：“脾不能行氣于脾胃，結(jié)而不散，則為痞”。李中梓《證治匯補·痞滿》認(rèn)為：“有濕熱太甚，土來心下為痞者，分消上下，與濕同治?！绷峙迩佟额愖C治裁·痞滿》中說：“暴怒傷肝，氣逆而痞?！敝赋霰静〉牟∫蛏婕罢`下傷中、飲食不節(jié)、寒邪為患、脾胃虛弱、情志失調(diào)，濕熱中阻等方面，主要病變臟腑在于脾胃，與肝關(guān)系密切?？偟牟C(jī)為脾失健運，胃失和降，氣機(jī)升降失常所致。

2 辨證用藥特點

2.1 辨證論治 痞滿一般病程較長，病情時輕時重，反復(fù)發(fā)作。辨證方面首先應(yīng)辨虛實，其次辨寒熱，在臨床實踐中單純痞滿證少見，往往虛、實、寒、熱兼夾。治療以調(diào)理脾胃升降，行氣除滿消痞為基本治法。根據(jù)其寒、熱、虛、實分治，寒熱錯雜者寒溫并用，辛開苦降，虛實夾雜者在調(diào)整氣機(jī)的基礎(chǔ)上補消并用。張老師特別對寒溫并用之法頗具心得，他認(rèn)為痞滿無論時間長短，均亦導(dǎo)致陰陽失調(diào)，寒熱錯雜，治療非寒溫并用，陰陽并調(diào)難取其效；即使是一些看似單純陰虛或陽虛、寒證或熱證者，亦可寒溫并用，以陽中求陰，陰中求陽。且可防矯枉過正，寒溫并用尚可使一些藥物發(fā)揮更大療效，制其剛而濟(jì)其勇。脾宜升則健，胃宜降則和。故治療痞滿宜寒溫并用，辛開苦降。

2.2 組方用藥 張老師用藥喜寒溫并用，在治療痞滿時，無論何種證型，均采用半夏瀉心湯加減治療。臨證中如熱象明顯，即加大黃芩、黃連用量；寒象明顯即加大半夏、干姜用量，且常根據(jù)寒熱的偏盛偏衰，調(diào)整黃芩、黃連、半夏、干姜的用量，以期達(dá)到陰平陽秘。如寒熱不明顯，均用常規(guī)劑量。氣虛不明顯者，減去黨參；氣虛者，加用黨參用量；氣虛甚，加茯苓及白術(shù)，且以人參代替黨參；陰虛明顯，以北沙參代替黨參，并加用石斛；食積明顯，加用雞內(nèi)金、炒山楂及神曲；痰濕明顯者，加用蒼術(shù)、藿香燥濕化痰，枳實、厚樸理氣消脹；氣郁明顯者，加用柴胡、郁金等。兼有胃脘部疼痛者，加用白芍或延胡索；兼見便秘者，根據(jù)體質(zhì)強弱可用大黃或火麻仁；兼見便溏者，可用葛根或山藥；噯氣甚者，加竹茹、沉香以和胃降逆。

3 病例分析

案例1 患者張某，男，32歲，因胃脘部脹滿1月余，加重3天，于2015年5月10日初診?；颊?月前無明顯誘因出現(xiàn)心下脹滿，行胃鏡示：慢性淺表性胃炎。服用“健胃消食片”、“嗎丁啉”等多種藥物，效果欠佳。近3天來脹滿加重，時有脹痛，飲食后加重，惡心嘔吐，口干不欲飲，口苦，納呆，大便干，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。中醫(yī)診斷：痞滿。辨證：濕熱中阻。治法：清熱化濕，和胃消痞。處方：半夏9g，干姜3g，黃芩15g，黃連15g，甘松6g，厚樸15g，大黃10g，竹茹15g，雞內(nèi)金20g，白芍15g，甘草5g，生姜3片。水煎服，7劑。二診，痞滿明顯減輕，無脹痛，納可，大便正常，舌紅苔膩，脈滑。處方：半夏9g，干姜3g；黃芩9g，黃連5g，厚樸15g，雞內(nèi)金20g，白芍15g，炙甘草5g，生姜3片。三診，痞滿癥狀消失，予香砂六君丸善后。

按語：脾宜升則健，胃宜降則和。濕熱阻滯中焦，氣機(jī)升降失司，痞滿而生。治療以恢復(fù)中焦氣機(jī)升降為主。方中半夏辛溫，散結(jié)消痞，降逆止嘔，燥濕化痰；干姜辛熱，溫中散寒；黃芩苦可燥濕，寒能清熱；與黃連相配，增加其寒清苦降之功。白芍緩急止痛，甘松醒脾健胃，雞內(nèi)金消食和胃，竹茹、生姜止嘔，甘草調(diào)和諸藥。一診時患者濕熱重，加大黃芩、黃連之量，以清熱燥濕，二診時濕熱減輕，故減少黃芩、黃連用量。如患者寒濕重，可加大半夏及干姜用量。諸藥合用，寒熱并用，苦降辛開，清升濁降，其證自止。

案例2 高某某，女，65歲，因胃脘部脹滿20余年，加重1月，于2015年6月7日初診?；颊?0余年來無明顯誘因常出現(xiàn)胃脘痞滿，自服“嗎丁啉”、“西沙比利”、“奧美拉唑”等藥，癥狀時輕時重。近1年來痞滿加重?，F(xiàn)癥：胃脘部痞滿，喜按，口干飲水不多，全身乏力，少氣懶言，饑而不欲食，食后不消，寐欠佳，大便稍干，舌紅少苔，脈細(xì)。胃鏡檢查示：慢性萎縮性胃炎。中醫(yī)診斷：痞滿。辨證：脾胃虛弱，胃陰不足，升降失司。治法：養(yǎng)陰益胃，補氣健脾，調(diào)中消痞。方藥：半夏6g，干姜3g，黃芩5g，黃連3g，太子參30g，白芍15g，炙甘草10g，石斛15g，炒山楂15g，白術(shù)15g，陳皮15g，火麻仁30g。二診：痞滿稍減輕，飲食增加，大便可，舌紅少苔，脈細(xì)。原方減火麻仁、白術(shù)，加用知母15g、厚樸15g以加重養(yǎng)陰理氣之力。三診：上述癥狀均明顯緩解，仍舌紅少苔，脈細(xì)，以益胃丸善后。

按語：患者年齡較大，身體瘦弱，病程時間長，平素陰虛體質(zhì)。胃陰虧虛病久，必然陰損及陽，而出現(xiàn)脾胃虛弱甚者脾陽不足的癥狀。正所謂“無陰則陽無以生，無陽則陰無以化?！贝嘶颊呶戈幘锰?，損及于脾，出現(xiàn)痞滿、乏力、納少、不消等脾胃虛弱之癥；陰虛日久，燥火內(nèi)灼，故口干、便干。張老師運用半夏瀉心湯治療，方中半夏、干姜、黃芩、黃連用量均小，主要調(diào)整脾胃升降失司；太子參甘平，用量大以補氣健脾，生津止渴；石斛甘寒，益胃生津，滋陰清熱；白術(shù)甘溫，益氣健脾，二診中患者氣虛減輕，飲食增加，故減之；火麻仁潤腸通便，二診中大便正常，故減之。炒山楂行氣消食；陳皮理氣消痞，白芍、炙甘草酸甘化陰，且甘草補脾益氣，調(diào)和諸藥。

案例3 宋某，女，43歲，于2015年7月12日初診?；颊呗晕秆?年余，時有胃脘部脹滿不適，每因情緒波動誘發(fā)或加重，2010年行胃鏡示：紅斑性胃炎。近1周來，兩脅及胃脘部脹滿疼痛，善太息，大便不爽，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦。中醫(yī)診斷：痞滿。辨證：肝氣犯胃，胃氣郁滯。治法：疏肝解郁，和胃消痞。方藥：半夏10g，干姜5g，黃芩9g，黃連6g，柴胡12g，白芍15g，枳實15g，炙甘草10g，郁金15g，生麥芽30g，生姜5片，大棗5枚。以上方治療1月余，諸癥皆消，以逍遙丸及香砂養(yǎng)胃丸善后。

按語：本病因肝脾不和，肝失疏泄，胃失和降，脾失健運，中焦運化失職，故治以四逆散疏肝解郁，調(diào)暢氣機(jī)，氣調(diào)則胃氣自順。此患者寒、熱、虛、實不明顯，半夏瀉心湯中半夏、干姜、黃芩、黃連均用常規(guī)用量以調(diào)整脾胃升降，使脾健胃和。郁金辛、苦，行氣解郁，活血止痛；麥芽甘、平，行氣消食兼可疏肝理氣，張錫純謂：“麥芽為谷之萌芽，生用之亦善將順肝木之性使不抑郁。”諸藥相和，則肝氣舒，氣機(jī)和，升降調(diào)，脾胃自健，諸癥自消。

4 體會

痞滿是感受外邪、內(nèi)傷飲食、情志失調(diào)等引起的中焦氣機(jī)不利，脾胃升降失職而致。在治療痞滿時，雖然臨床癥狀表現(xiàn)各種各樣，病機(jī)有陰陽氣血、寒熱虛實之不同，但張老師認(rèn)為針對復(fù)雜的病機(jī)當(dāng)以半夏瀉心湯為主，以調(diào)整中焦氣機(jī)不利，以祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)理論辨證論治，在臨床中取得了良好的療效，值得筆者臨證時借鑒。

參考文獻(xiàn)

[1]周仲英.新世紀(jì)全國高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2004：207.

[2]熊曼琪.新世紀(jì)全國高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材傷寒學(xué)[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2004：159，193.

（收稿日期：2015.11.23）