鐘遠惠　袁日強　劉舜華　周　平　謝穗峰

1)廣州市民政局精神病院　廣州　510430　2)廣東梅州市第三人民醫(yī)院　梅州　514089

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·論著·

藥物結合心理行為治療精神分裂癥伴代謝綜合征的效果分析

鐘遠惠1)袁日強1)劉舜華2)周平1)謝穗峰1)

1)廣州市民政局精神病院廣州5104302)廣東梅州市第三人民醫(yī)院梅州514089

【摘要】目的探討以藥物結合心理行為的綜合干預措施治療精神分裂癥伴代謝綜合征的臨床效果。方法將100例精神分裂癥伴代謝綜合征的患者隨機分為干預組和對照組各50例。2組均給予齊拉西酮抗精神病治療，干預組在此基礎上加用二甲雙胍結合心理行為的綜合干預措施，隨訪6個月。采用陽性與陰性癥狀量表(PANSS)評估療效，生活質(zhì)量綜合評定問卷(GQOLI-74)評估生活質(zhì)量，同時比較2組患者代謝綜合征的各項指標、復發(fā)率和再入院率。結果2組患者入組時PANSS評分、GQOLI-74評分和代謝指標異常比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，隨訪6個月時2組PANSS各項評分較治療前均有明顯改善，且組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；2組GQOLI-74軀體功能、心理功能及社會功能評分均較治療前明顯提高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，其中干預組軀體功能、心理功能指標明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；2組代謝綜合征相關指標異常比例均降低，其中干預組各項指標異常比例明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05或P<0.01)；6個月內(nèi)干預組復發(fā)率10.00%(5例)，再住院率8.00%(4例)，明顯低于對照組的復發(fā)率26.00%(13例)和再住院率22.00%(11例)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.33、3.84，P<0.05)。結論藥物結合心理行為的綜合性干預措施治療精神分裂癥伴代謝綜合征患者，可明顯提高治療效果，并明顯改善代謝綜合征各項指標，提高生活質(zhì)量，降低復發(fā)率和再入院率。

【關鍵詞】精神分裂癥；代謝綜合征；齊拉西酮；心理行為治療

代謝綜合征(metabolic syndrome，MS)是多種代謝成分異常聚集的病理狀態(tài)，是一組復雜的代謝紊亂癥候群[1]。研究顯示，精神分裂癥患者發(fā)生代謝綜合征的幾率是普通人群的2～4倍[2-3]；長期服用抗精神病藥的患者糖脂代謝異常發(fā)生率明顯高于普通人群，國外Saddichha等[4]的研究發(fā)現(xiàn)，首發(fā)精神分裂癥患者MS檢出率為18.2%。糖代謝異常、肥胖、脂代謝異常會給精神分裂癥患者帶來軀體不適和自卑感等，導致患者對于藥物治療的依從性下降，從而影響臨床療效或?qū)е戮穹至寻Y復發(fā)[5]，因此精神分裂癥伴MS的治療一直是臨床的熱點問題，為尋找一種安全、有效、經(jīng)濟、可行的綜合干預模式，以提高精神分裂癥伴MS的治療效果，促進患者的康復，本研究采用藥物結合心理行為的綜合干預模式對精神分裂癥伴MS患者進行治療，現(xiàn)將結果報道如下。

1資料與方法

1.1研究對象選擇2012-08-2013-12在廣州市民政局精神病院及梅州市第三人民醫(yī)院精神科住院的100例患者為研究對象，所有患者均符合下列標準：中國精神疾病分類方案與診斷標準第3版(CCMD-Ⅲ)中精神分裂癥的診斷標準；符合2014年中華醫(yī)學會糖尿病學分會(CDS)中MS的診斷標準，CDS建議代謝綜合征的診斷標準(具備以下4項組成分中的3項或全部者)：(1)超重和(或)肥胖BMI≥25.0 kg/m2；(2)高血糖FPG≥6.1 mmol/L(110 mg/dL)和(或)2 h-PG≥7.8 mmol/L(140 mg/dL)，和(或)已確診糖尿病并治療者；(3)高血壓SBP/DBP≥140/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，和(或)已確診高血壓并治療者；(4)血脂紊亂：空腹血TG≥1.7 mmol/L(110 mg/dL)，和(或)空腹血HDL-C<0.9 mmol/L(35 mg/dL，男)，<1.0 mmol/L(39 mg/dL，女)；年齡18～60歲；家屬或患者知情同意。排除標準：藥物濫用者；妊娠或哺乳期女性；嚴重軀體疾病或器官系統(tǒng)的損害；存在消化道疾病，影響正常飲食者；對二甲雙胍服用有禁忌者；齊拉西酮過敏；出現(xiàn)藥物不良反應經(jīng)苯二氮類藥物或安坦等對癥處理仍不能耐受者；存在有明顯意義的心電圖異常；入組前確診為糖尿病且在接受二甲雙胍治療者。按照數(shù)字表隨機表法分為干預組和對照組各50例，干預組男24例，女26例，平均年齡(37.45±6.67)歲，平均病程(19.34±6.23)個月，受教育程度(10.35±3.34)a，平均住院時間為(50.26±5.34)d。對照組男23例，女27例，平均年齡(38.56±6.34)歲，平均病程(20.53±5.45)個月，受教育程度(11.24±4.67)a，平均住院時間為(51.68±6.03)d。2組患者基本資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有臨床可比性。本研究經(jīng)廣州市民政局精神病院及梅州市第三人民醫(yī)院倫理會批準同意；所有入組患者或其家屬均簽署知情同意書。

1.2方法2組患者抗精神病藥物均使用齊拉西酮膠囊(思貝格，江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字：H20061142)起始劑量40 mg/d，有效劑量范圍為120～160 mg/d；一般在1周內(nèi)加至有效劑量，根據(jù)患者病情變化調(diào)整至適當有效劑量后維持該劑量不變，對失眠者可短期使用苯二氮類藥物，對有錐體外系不良反應者可合并使用安坦，服用其他抗精神病藥物者，入組前給予2周清洗期。干預組齊拉西酮平均劑量為(126.32±18.25)mg/d，對照組齊拉西酮平均劑量為(128.32±19.17)mg/d，2組對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；代謝綜合征藥物干預：2組高血壓、糖尿病、高脂血癥患者繼續(xù)接受常規(guī)降壓降糖降脂治療，在此基礎上，干預組給予二甲雙胍腸溶片(北京京豐制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準字：H20123202)500 mg/d，早上頓服；并設置與精神疾病和代謝疾病相關心理健康教育和行為干預技術，編輯成健康教育手冊，在工娛部進行，每位患者建立相關檔案。干預方法包括：院內(nèi)干預：(1)健康教育及心理治療：與患者和患者家屬一起制定作息時間表；向患者和監(jiān)護人說明治療的目的、意義、常見不良反應及對策，從中受益情況等，促進患者積極配合治療。根據(jù)個體情況選用個別心理治療、小組治療、集體心理治療等，每周治療1次，并適時調(diào)整治療時間和頻率。(2)社會技能訓練：訓練患者日?；顒幽芰?，人際交往、藥物管理技能等。(3)飲食營養(yǎng)干預：針對代謝性疾病為主，制定飲食方案：鼓勵養(yǎng)成清淡、低脂、低糖、多維生素的飲食習慣；控制總熱量，減少動物性脂肪和食鹽的攝入，脂肪的攝入量控制在總熱量的30%以下。(4)行為干預：包括對吸煙、飲酒、貪食、少動貪睡等進行干預；填寫運動卡，運動方式以選擇符合個人興趣而能長期堅持的項目，如太極拳、騎自行車、慢跑、散步、上下樓梯、各種球類運動或者相對固定的輕體力康復勞動等。院外干預：患者出院后，利用門診和電話隨訪等形式進行具體指導，同時對患者的負性生活事件進行合理干預，幫助患者及家屬應對突發(fā)生活事件。而對照組只采用常規(guī)治療護理，不接受上述干預。2組均在出院隨訪6個月后結束研究。

1.3觀察指標所有患者入組時和出院6個月時分別采用PANSS量表評估患者的臨床治療效果，PANSS量表包含陽性癥狀分、陰性癥狀分、一般精神病理分三個因子分，減分率愈底，說明療效愈好；采用GQOLI-74問卷評估患者的生活質(zhì)量，包含物質(zhì)生活領域、軀體功能、心理功能、社會功能四個維度，得分愈高，說明生活質(zhì)量愈好；同時統(tǒng)計患者出院6個月復發(fā)率、再住院率，并進行代謝綜合征各項指標的檢測。

2結果

2.12組治療前后PANSS評分比較2組患者入組時PANSS總分、陽性癥狀、陰性癥狀、一般病理癥狀比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，出院6個月后2組PANSS評分指標均明顯下降，干預組明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

組別n時間PANSS總分陽性癥狀陰性癥狀一般病理癥狀干預組50入組時97.73±11.3824.34±5.2822.12±4.7352.73±9.54出院6個月時52.72±7.26*12.35±3.36*13.47±2.48*24.67±6.55*對照組50入組時98.34±12.3924.31±5.1423.42±5.1353.70±10.36出院6個月時69.47±11.24*#17.73±5.31*#18.76±3.56*#35.64±8.45*#

注：與治療前比較，*P<0.05；隨訪6個月時組間比較，#P<0.05

2.22組治療前后GQOLI-74評分比較2組患者入組時物質(zhì)生活、軀體功能、心理功能、社會功能比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，出院6個月后2組GQOLI-74軀體功能、心理功能及社會功能均較治療前明顯提高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，其中干預組軀體功能、心理功能指標水平明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

組別n時間物質(zhì)生活軀體功能心理功能社會功能干預組50入組時48.74±7.0239.26±7.3844.58±7.2540.16±8.13出院6月50.67±8.5557.62±8.26*61.46±10.34*58.86±9.48*對照組50入組時47.37±6.3640.12±6.3946.31±8.1239.21±7.23出院6月49.64±11.4545.47±6.24*#54.28±8.31*#55.76±8.56*

注：與治療前比較，*P<0.05；隨訪6個月時2組間比較，#P<0.05

2.32組治療前后代謝綜合征相關指標檢測結果比較2組患者入組時代謝綜合征相關指標異常比例差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，出院6個月后2組代謝綜合征相關指標異常比例均降低，其中干預組各項指標異常比例明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05或P<0.01)，見表3。

2.52組復發(fā)率和再住院率比較6個月內(nèi)干預組復發(fā)率為10.00%(5例)，再住院率8.00%(4例)，明顯低于對照組的復發(fā)率26.00%(13例)和再住院率22.00%(11例)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.33、3.84，P<0.05)。

表3　2組治療前后代謝綜合征相關

注：出院6月時，組間比較，*P<0.05，**P<0.01

3討論

精神分裂癥是一組病因未明的重性精神疾病，精神分裂癥伴發(fā)MS臨床較常見，且精神分裂癥與MS關系十分復雜[6-7]。除遺傳學關聯(lián)外[8-9]，疾病癥狀和用藥是重要的影響因素。Zimmt[10]提出精神分裂癥陰性癥狀、行為改變及食欲改變，可使代謝紊亂增加。而非典型抗精神病藥物(AAPs)可能通過食欲和代謝過程等影響糖脂代謝。AAPs對精神分裂癥多種癥狀群均有良好療效[10]。但MS高出現(xiàn)，影響了其藥量和服藥依從性及生活質(zhì)量和生存壽命，而限制了AAPs應用。盡管缺乏AAPs產(chǎn)生胰島素抵抗(IR)確切發(fā)生率，但各種藥物致MS危險性均高于普通人群，且與藥物種類有明顯關系，如氯氮平>奧氮平>利培酮>齊拉西酮>阿立哌唑，美國FDA已提出警告，建議處方APPs考慮療效，還要考慮相關的代謝問題[11]。臨床資料表明，齊拉西酮較少引起體質(zhì)量增加，是目前AAPs中對體質(zhì)量影響最小的藥物，對糖代謝、脂質(zhì)代謝和糖尿病的影響也低于其他AAPs，EPSs發(fā)生率與安慰劑相近[12]。本研究中，使用或換用齊拉西酮治療，目的是避免出現(xiàn)或減輕前藥對代謝方面的影響。而二甲雙胍能有效降低血糖但不升高胰島素水平，其機制是增加機體對胰島素的敏感性及組織對葡萄糖的利用，抑制肝糖元異生和腸道攝取葡萄糖。通過減輕體質(zhì)量、降低血脂、降低胰島素抵抗達到治療MS的目的；還可以改善血液凝溶、血管內(nèi)皮細胞功能，減輕炎癥反應等發(fā)揮抗動脈硬化作用。近年來國內(nèi)外學者已將二甲雙胍作為糖尿病前期、肥胖癥、MS的治療一線藥物[13]；同時有研究顯示二甲雙胍除具有良好的降糖作用外，還能改善IR，可降低合并或非合并2型糖尿病的肥胖患者的體質(zhì)量，改善脂質(zhì)代謝紊亂、降低血壓等作用，從而緩解代謝紊亂癥狀，降低心血管事件的發(fā)生，可以使患者的體質(zhì)量和血脂、血糖水平下降[14-15]，進一步提高了患者的自信，提高了患者對維持治療的依從性，從而形成一種良性循環(huán)。

本研究結果顯示，干預組患者在出院后6個月時的PANSS總分及各因子分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；干預組患者出院6個月后高血壓、高血脂、高血糖、肥胖比較明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；本研究結果同時顯示6個月內(nèi)復發(fā)率及再住院率，干預組明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，表明對患者實施綜合干預措施能夠促進精神分裂癥癥狀改善，引導患者把病情好轉(zhuǎn)與維持治療聯(lián)系起來，重新獲得戰(zhàn)勝疾病的信心，減少精神分裂癥和MS復發(fā)，降低再住院率。此外，本研究結果還顯示隨訪6個月，干預組在生活質(zhì)量評分中的軀體功能、心理功能評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，表明藥物結合健康教育、心理治療、良好飲食習慣的培養(yǎng)、科學運動等多方面干預，可以提高治療的整體效果，改善患者生存質(zhì)量，長期堅持有望促進患者社會功能的恢復，改善預后，這與國外Monteleone等[16]的研究報道結果一致，更加說明了多綜合干預措施對于治療精神分裂癥合并MS患者的治療具有重要的臨床應用價值。

綜上所述，在對精神分裂癥合并MS進行藥物治療的同時，配合心理行為和健康教育的綜合干預措施，可以為患者建立一個良好的多層次、多角度支持系統(tǒng)，促進患者精神癥狀和MS指標的好轉(zhuǎn)，改善了患者的生存質(zhì)量，減少了患者復發(fā)率和再住院率，且操作過程簡單，無需昂貴的醫(yī)療設備，能很好的在基層醫(yī)院進行推廣應用。但是本研究存在研究樣本含量較小、研究周期較短的局限，導致研究結果難免存在誤差，因此在未來的研究中本研究將進一步加大樣本含量和對患者進行長期隨訪研究。

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(收稿2015-02-12)

The effective analysis of schizophrenia complicated with metabolic syndrome treated by medication and psycho-behavior therapy

ZhongYuanhui*，YuanRiqiang，LiuShunhua，ZhouPing，XieSuifeng

*TheMentalHospitaloftheCivilAffairsBureauofGuangzhou，Guangzhou510430，China

【Abstract】Objective To explore the effects of medication and psycho-behavior therapy on schizophrenia complicated with metabolic syndrome.Methods One hundred schizophrenia Patients complicated with metabolic syndrome were randomly divided into intervention group and control group，50 cases in each group.In addition to ziprasidone antipsychotic medication for both groups，the intervention group received psycho-behavior therapy for 6 months.The positive and negative symptom scale (PANSS) was performed to assess curative effect，and general quality of life inventory (GQOLI-74) was used to evaluate physical function，psychological function and social function.At the same time，the rate of recurrence and readmission was comparatively analyzed between two groups.Results There was no significant difference between two groups before treatment in terms of PANSS scores，GQOLI-74 scores and abnormal metabolic scores (P>0.05)，all of which were obviously improved after 6-month therapy in both groups (P<0.05); Furthermore，after therapy，and the intervention group got the higher scores of physical function and psychological function，higher PANSS scores and less abnormal metabolic scores compared with control group (allP<0.05).The rate of recurrence and rate of readmission observed within 6 months in intervention group were 10% (5 cases) and 8% (4 cases)，which were significantly lower than 26% (13 cases)，22% (11 cases) observed in the control group with statistically significant differences (χ2=4.33，3.84;P<0.05).Conclusion The therapy of medication combined with psycho-behavior therapy can significantly improve the therapeutic effects and metabolic indicators to improve the quality of life and reduce the rate of recurrence and readmission in schizophrenia patients complicated with metabolic syndrome.

【Key words】Schizophrenia; Metabolic syndrome; Ziprasidone; Psycho-behavior therapy

【中圖分類號】R749.3

【文獻標識碼】A

【文章編號】1673-5110(2016)02-0001-03

基金項目：△梅州市科技局計劃項目(項目編號：2012B115)