張倩

[摘要] 目的 探討經(jīng)導管食道胃靜脈曲張硬化治療對門脈血流及肝功能的影響。 方法 將我院2011年1月～2015年1月收治的93例肝硬化門靜脈高壓癥并發(fā)食管胃底靜脈曲張者按照就診時間分為三組，硬化劑組（31例，于2011年1月～2012年1月期間就診治療）硬化劑治療，組織黏合劑組（31例，于2012年2月～2013年2月期間就診治療）采用組織黏合劑治療，硬化聯(lián)合組織黏合劑組（31例，于2013年3月～2015年1月期間就診治療）采用硬化劑聯(lián)合組織黏合劑治療，比較三組患者治療前后的肝功能指標及門靜脈血流動力學變化。 結(jié)果 三組患者治療后，血管內(nèi)徑均高于治療前，但差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。三組患者治療后的血流量及血流速度明顯高于治療前，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。聯(lián)合組的血流動力學指標明顯高于其他兩組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。三組患者治療后ALB水平明顯提高，PT明顯縮短，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。三組患者術(shù)后TBIL及ALT水平均降低， 差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 結(jié)論 對肝硬化門靜脈高壓癥并發(fā)食管胃底靜脈曲張患者采用硬化劑聯(lián)合組織黏合劑進行治療，可顯著提高治療效果，緩解患者的臨床癥狀，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 硬化療法；食管胃靜脈曲張；肝功能；門脈血流

[中圖分類號] R571.3 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）26-0089-04

Influence of transcatheter esophageal-gastric variceal sclerotherapy on portal blood flow and liver function

ZHANG Qian

Department of Gastroenterology， Laiwu Central Hospital of New Mining Group， Laiwu 271103， China

[Abstract] Objective To study the influence of transcatheter esophageal-gastric variceal sclerotherapy on the portal blood flow and liver function. Methods Ninety-three patients with liver cirrhosis and portal hypertension complicated with esophageal and gastric-fundus varices admitted to our hospital between January 2011 and January 2015 were divided into three groups according to the admission time. The hardener group（31 patients， treated between January 2011 and January 2012） was given hardener treatment， the tissue adhesive group（31 patients， treated between February 2012 and February 2013） was given tissue adhesive treatment， and the hardener combined with tissue adhesive group （31 patients， treated between March 2013 and January 2015） was given hardener combined with tissue adhesive treatment. The liver function indicators and portal venous hemodynamic changes of the three groups before and after the treatment were compared. Results After the treatment， the blood vessel diameters of all the three groups were higher than those before the treatment， but the differences were not statistically significant（P>0.05）. After the treatment， the blood flow volume and blood flow rates of all the three groups were higher than those before the treatment， with statistically significant differences（P<0.05）. The hemodynamic indicators of the combination group were significantly higher than those of the other two groups， with statistically significant differences（P<0.05）. After the treatment， the ALB level elevated significantly and PT shortened significantly in all the three groups， with statistically significant differences（P<0.05）. The postoperative TBIL and ALT levels of all the three groups reduced， with statistically significant differences（P<0.05）. Conclusion For the patients with liver cirrhosis and portal hypertension complicated with esophageal and gastric-fundus varices， the application of hardener combined with tissue adhesive treatment can remarkably improve the treatment effect and alleviate the patients' clinical symptoms， which is worthy of clinical promotion and application.

[Key words] Sclerotherapy； Esophageal-gastric varices； Liver function； Portal blood flow

肝硬化為臨床常見性疾病，其中食管胃底靜脈曲張破裂出血為肝硬化的常見性并發(fā)癥，患者出血傾向明顯[1]。靜脈破裂出血的出血量一般較大，短期內(nèi)容易引發(fā)失血性休克，止血難度大，并發(fā)癥發(fā)生率高，病死率也比較高，臨床上一般采用介入栓塞治療[2，3]。肝硬化患者的門靜脈壓力代償增加，高動力循環(huán)為門靜脈血流量增多的重要來源，隨著門靜脈壓力升高，門靜脈灌注量也會增多。研究指出，門靜脈中的胰高血糖素及胰島素等營養(yǎng)分子會直接進入肝臟，對于正常肝臟組織的組織及生理功能的維持具有重要作用[4]。為了對經(jīng)導管食道胃靜脈曲張硬化治療對門脈血流及肝功能影響進行分析探討，筆者對我院93例肝硬化門靜脈高壓癥并發(fā)食管胃底靜脈曲張者進行隨機對照研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2011年1月～2015年1月我院收治的93例肝硬化門靜脈高壓癥并發(fā)食管胃底靜脈曲張者，臨床癥狀主要有黑便、嘔血等，均經(jīng)內(nèi)鏡檢查確診，硬化劑組31例，其中男18例，女13例；年齡32～63歲，平均（42.2±3.9）歲；肝功能分級：A級6例，B級17例，C級8例。組織黏合劑組31例，其中男19例，女12例；年齡30～64歲，平均（41.3±3.5）歲；肝功能分級：A級7例，B級15例，C級9例。硬化聯(lián)合組織黏合劑組31例，其中男20例，女11例；年齡32～63歲，平均（42.2±3.9）歲；肝功能分級：A級6例，B級17例，C級8例。三組患者在性別、年齡等基本資料差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入標準

①出現(xiàn)嘔血、黑便、咖啡樣嘔吐物、便血等臨床癥狀；②經(jīng)內(nèi)鏡檢查存在胃底靜脈曲張滲血或噴射出血；③內(nèi)鏡檢查存在胃底靜脈曲張合并紅色征；④內(nèi)鏡檢查存在胃底白色或紅色血栓頭、表面糜爛或胃底靜脈曲張等。

1.3 排除標準

①合并有食管或胃底靜脈曲張，但是近期無紅色征象或出血表現(xiàn)；②有賁門血管離斷術(shù)、脾切除等手術(shù)史；③合并有尿毒癥、心力衰竭等嚴重疾病者。

1.4 方法

1.4.1 治療方法 所有患者均靜脈注射生長抑素及抑酸擴容止血治療。在生命體征平穩(wěn)之后進行內(nèi)鏡下治療，治療器械及藥物：Plympus XQ-240電子胃鏡、聚桂醇注射液（陜西天宇制藥有限公司，國藥準字H20080445，規(guī)格：10 mL：100 mg）、Wilson-Cook注射針[（美國威爾遜-庫克醫(yī)學公司，國藥管械（進）字2001第3號]、人體組織黏合劑[沃芬（天津）藥業(yè)有限公司，國食藥監(jiān)械（進）2005第3651077號]。①硬化劑組：胃鏡插到食管下段，以內(nèi)鏡注射針，對每個點注射3～10 mL聚桂醇，一次2～6點，1～2 min之后拔針。以鏡身進行局部壓迫以免出現(xiàn)針眼滲血。硬化劑的注射部位要盡量靠近賁門，從遠到近，不要對同一水平進行反復注射，注射劑量30 mL以下。②組織黏合劑組：在注射針內(nèi)預(yù)先充1 mL碘化油（10%），刺入靶靜脈，然后注射1～2 mL組織膠，將針頭退出。注射5 mL（10%）葡萄糖，將注射針進行沖洗，以免出現(xiàn)針頭堵塞。③聯(lián)合組：硬化劑注射方法同硬化劑組，組織黏合劑注射同組織黏合劑組。

1.4.2 檢查方法 對患者行上腹CT檢查，先行門脈灌注掃描，8 h之后行上腹三期增強掃描。對所得數(shù)據(jù)以標準算法進行重建，主要參數(shù)：重建間隔1 mm，層厚2.5 mm，經(jīng)AW3.1工作站行后期處理，行門靜脈CTV重建。

1.5 觀察指標

①比較患者治療前、治療后1周的門靜脈血流速度（PV）、門靜脈內(nèi)徑（PD）及門靜脈血流量（PQ）。②比較兩組患者治療前、治療后1周的血清白蛋白（ALB）、血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、凝血酶原時間（PT）及總膽紅素（TBIL），肝功能檢測使用生化檢驗方式進行。具體的操作方式如下：首先，做好檢驗前的各項準備工作，所有患者在檢驗之前的12 h禁食，即患者處于空腹狀態(tài)；檢驗之前的24 h沒有進行劇烈的運動；檢驗開始之前的15 min患者應(yīng)為靜臥休息的狀態(tài)，并且確保患者沒有服用任何藥物。其次，對患者采集3 mL靜脈血，運用自動生化分析儀器對患者的血清白蛋白（ALB）、血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、凝血酶原時間（PT）及總膽紅素（TBIL）進行測定。實驗所用的所有試劑均來自美國的貝克曼庫爾公司。

1.6 統(tǒng)計學處理

本次實驗研究結(jié)束之后，將參與本次研究的93例肝硬化門靜脈高壓癥并發(fā)食管胃底靜脈曲張者相關(guān)情況的數(shù)據(jù)，準確無誤地錄入進SPSS19.0軟件中進行數(shù)據(jù)處理分析；以（x±s）表示計量資料，采用t檢驗。多組間計量資料比較進行方差分析，其中95%被作為可信區(qū)間，即當P值在0.05以下，可以表示此次實驗研究的三種治療方式數(shù)據(jù)之間差異具有統(tǒng)計學意義[5]。

2 結(jié)果

2.1 三組患者的血流動力學指標比較

三組患者治療后，血管內(nèi)徑均高于治療前，但是差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。三組患者治療后的血流量及血流速度明顯高于治療前（P<0.05）。聯(lián)合組的血流動力學指標明顯高于其他兩組（F=6.821，4.992， 8.046，P<0.05）。硬化劑組與組織黏合劑組治療后的血流動力學指標差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。

表1 三組患者的血流動力學指標比較（x±s）

注：①與治療前比較，#P<0.05；其中硬化劑組的血流量前后比較，t=16.436，血流速度前后比較t=3.398。其中組織黏合劑組的血流量前后比較，t=19.717，血流速度前后比較t=3.641。聯(lián)合組的血流量前后比較，t=17.375，血流速度前后比較，t=5.825。②與治療后其他兩組比較，*P<0.05。其中，聯(lián)合組治療后與硬化劑組治療后的門靜脈內(nèi)徑、血流量、血流速度比較，t值分別為5.793、2.959、2.607。聯(lián)合組治療后與組織黏合劑組治療后的門靜脈內(nèi)徑、血流量、血流速度比較，t值分別為3.822、4.715、2.097

2.2 三組治療前后肝功能變化比較

三組患者治療后ALB水平明顯提高，PT明顯縮短，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。組間差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。三組患者術(shù)后TBIL及ALT水平均無降低，但是組間差異無統(tǒng)計學意義（F=0.085，0.316， 0.047，P>0.05）。見表2。

3 討論

機體的肝臟出現(xiàn)肝硬化后，患者的血管內(nèi)徑會變窄，門靜脈壓力升高，肝臟功能受損，血流受阻，導致門靜脈血流經(jīng)胃左靜脈-食管胃靜脈進入上腔靜脈，進而引發(fā)胃底靜脈曲張，甚至靜脈破裂出血[6，7]。

門靜脈高壓癥并發(fā)食管胃底靜脈曲張的治療在臨床上已是歷來已久的棘手問題，隨著醫(yī)學水平的不斷發(fā)展，于1997年，出現(xiàn)了經(jīng)皮穿刺門靜脈的插管治療技術(shù)，這種技術(shù)可以通過門靜脈造影，而清晰地顯示出門靜脈系統(tǒng)的分支及其側(cè)支循環(huán)的相關(guān)情況，同時也可以依據(jù)具體情況選擇性地給出栓塞的治療。經(jīng)過國內(nèi)外學者持續(xù)的研究證實，此種治療方式的療效得到明確，值得肯定。

人體的肝臟是由肝動脈系統(tǒng)與門靜脈系統(tǒng)進行雙重供血的，其中門靜脈灌注量與肝動脈灌注量之和組成全肝的血流量，兩者所占比例分別為70%與30%，但是當肝硬化發(fā)生時，會促使肝小葉的纖維化與再生結(jié)節(jié)形成，進而使得肝血竇出現(xiàn)狹窄甚至是閉塞的情況，這會增加肝臟的血管供血阻力，減少了門靜脈灌注量。并且門靜脈灌注量會隨著肝硬化的程度增加而減少，這便會逐漸加重臨床癥狀[8-10]。但是當門靜脈灌注量下降時，機體會出現(xiàn)肝動脈灌注的代償性增加的情況，但是代償性仍舊無法填補門靜脈的血流量，這會在整體上導致肝臟血流量出現(xiàn)下降。因此，要求臨床對肝硬化門靜脈高壓癥并發(fā)食管胃底靜脈曲張患者進行治療時，應(yīng)該維持門脈灌注量，這也是治療成功的關(guān)鍵。

在治療的過程中，提升門靜脈灌注量，能夠讓機體肝臟在門靜脈中得到更多營養(yǎng)因子，改善各項肝功能指標，降低膽紅素與轉(zhuǎn)氨酶，升高白蛋白，同時也可以縮短凝血酶原時間。

本研究結(jié)果表明，雖然三組患者治療后的門靜脈血管內(nèi)徑均有所增寬，但是差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。三組患者治療后的門靜脈血流量及血流速度明顯增加（P<0.05），表明以組織黏合劑、硬化劑及兩者聯(lián)合均能有效提高治療效果，且不明顯增加門脈高壓，改善回肝血流，促進肝功能恢復。

研究指出[11]，門脈高壓之后，有效開放側(cè)支循環(huán)，進行食管靜脈套扎術(shù)之后，門靜脈內(nèi)徑會增寬，血流量會增加。所以，進行內(nèi)鏡治療能夠有效改善肝回血流量，增加靜脈血流，促進肝功能恢復[12-14]。

臨床上常用的肝功能評價指標有PT、TBIL、ALB、ALT、肝性腦病及肝腹水，由于后兩個指標會導致人為差異[15]，因此，本研究主要以前4個指標進行評價。結(jié)果表明，內(nèi)鏡下治療不會增加肝功能損害，還能夠改善肝功能。但是因為本研究樣本量較少，所以，對內(nèi)鏡下治療肝硬化門靜脈高壓癥并發(fā)食管胃底靜脈曲張的效果還需進一步的研究。

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（收稿日期：2015-05-05）