王騏　吳中朝

關(guān)鍵詞：陰中求陽；補血調(diào)血；腎陽虛；慢性腎病5期

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2016.02.033

中圖分類號：R272.969.2 文獻標識碼：A 文章編號：1005-5304（2016）02-0112-03

慢性腎病5期為臨床常見病，其病情較重，多以周身水腫為主要表現(xiàn)。中醫(yī)診治方法較多。茲以筆者診治三則病案為例，闡述陰中求陽聯(lián)合補血調(diào)血治法在慢性腎病5期治療中的良好療效及中醫(yī)病理生理機制。

1 理論溯源

“陰中求陽”理論來源于陰陽學(xué)說?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論篇》云：“陽為氣，陰為味。味歸形，形歸氣，氣歸精，精歸化，精食氣，形食味，化生精，氣生形。味傷形，氣傷精，精化為氣，氣傷于味?！贝苏撌鲫U明了陰陽互根互用和陰陽轉(zhuǎn)化的辯證關(guān)系，《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》“陰在內(nèi)，陽之守也；陽在外，陰之使也”闡述了陰陽對立統(tǒng)一及互根互用的關(guān)系；另外，《素問·生氣通天論篇》“陰平陽秘，精神乃治，陰陽離決，精氣乃絕”也明確指出陰陽互根互用，陰陽失衡則精氣離決，百病叢生。總之，《素問》高度概括了陰陽互根互用的關(guān)系，為“陰中求陽”理論提供了依據(jù)。

此外，《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》在論述針灸治法時，又提出了“從陰引陽，從陽引陰”。而《難經(jīng)·六十七難》“陰病行陽，陽病行陰”也是在陰陽互根互用基礎(chǔ)上進一步發(fā)展了陰陽論治的治法[1]。張介賓“善補陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮”“善治精者，能使精中生氣”，更直接指出了“陰中求陽”的治法。對腎陽虛類疾病治療，于補陽藥之中配伍滋陰之品，陰中求陽，陽有所化，可起到事半功倍的效果。

“補血調(diào)血”的概念來源于四物湯的治法精髓。原意是對于營血虧虛，血行不暢所致病癥，起到養(yǎng)血補血、行血祛瘀功效。腎陽虛型慢性腎病5期患者病程長，陽虛日久損陰，陰亦不足，故腎陰亦虛衰。血可由陰精化生，陰精不足，故營血虧虛。因此又根據(jù)陰陽互根互用理論，養(yǎng)血補血以間接補充陰精，益陰回陽，抑制慢性腎臟病病情進展。另外，氣屬陽，腎陽虛，陽氣不足，故氣的推動力弱。又因氣能行血，氣虛運血無力，則導(dǎo)致血行不暢。因此，腎陽虛衰患者極易出現(xiàn)血行瘀滯。同時，在前述陰中求陽時，滋陰藥多滋膩礙邪，也易阻礙氣機，使血行不暢。故行血祛瘀法可促進血行，調(diào)暢氣機，促進水液代謝，延緩慢性腎臟病病情進展，并制滋陰藥滋膩礙邪之弊?？傊?，“補血調(diào)血”法動靜相宜，補血不滯血，行血不傷血，溫而不燥，滋而不膩[2]。配合“陰中求陽”之法治療腎陽虛型慢性腎臟病5期具有很好的療效。

2 典型病例

案例1：患者，女，89歲，主因“進行性乏力、食欲減退2年加重2月”于2014年9月2日初診?？滔拢褐苌矸αΓ秤麥p退，四末涼，形體消瘦，大便溏薄，食后脘腹脹滿，時有胸悶，尿色淡黃。查體：慢性病容，面色晦黯，舌淡紅，苔白膩，脈弦細。輔助檢查：24 h總?cè)肓?030 mL，總出量1000 mL，血尿素氮（BUN）35.3 mmol/L，肌酐（Cr）514 μmol/L。中醫(yī)診斷：虛勞，證屬腎陽虛。治以溫補腎陽、填精益髓、補血調(diào)血為法。方用右歸丸加減：生地黃12 g，牛膝9 g，白芍12 g，當歸12 g，熟地黃15 g，菟絲子9 g，枸杞子9 g，山萸肉12 g，麻黃3 g，地龍9 g，鹿角膠9 g，龜甲膠9 g，山藥30 g，仙茅9 g，淫羊藿9 g，黑附片（先煎）12 g，桂枝12 g。每日1劑，水煎服。服3劑后患者精神較前好轉(zhuǎn)。服10劑后，食欲增加，精神進一步好轉(zhuǎn)。查24 h總?cè)肓?504 mL，總出量1200 mL；BUN 33.39 mmol/L，Cr 451.9 μmol/L。首方繼服13劑后，患者精神尚可，周身乏力明顯減輕，納可，四末涼好轉(zhuǎn)，尿色淡黃澄清，大便日一行。復(fù)查BUN 25.02 mmol/L，Cr 445.5 μmol/L，24 h總?cè)肓?870 mL、總出量1160 mL。

按：本案患者年老，病程日久，腎陽虧虛，致脾胃虛寒，見乏力、納食不佳、大便溏薄。方以右歸丸為主方治療，意在溫補腎陽?！毒霸廊珪吩唬骸爸卧柌蛔?，或先天稟衰，或勞傷過度，以致命門火衰，不能生土，而為脾胃虛寒，飲食少進，或嘔惡膨脹……或大便不實、瀉痢頻作……總之，真陽不足者，必神疲氣怯……俱速宜益火之原，以培右腎之元陽，而神氣自強矣，此方主之。”此論述詳細闡明了右歸丸證治。方中黑附片、鹿角膠、淫羊藿、仙茅補腎壯陽溫脾，熟地黃、山萸肉、枸杞子、山藥、龜甲膠滋陰益腎，菟絲子、牛膝補肝腎、強腰脊，白芍、熟地黃陰柔補血，當歸活血補血，合桂枝、地龍、麻黃增強辛散之功，減少大隊滋陰藥滋膩之弊，并可調(diào)血分之滯。全方補血調(diào)血、養(yǎng)血生精、益陰回陽。本方在補陽藥中加入大隊滋陰之品，正體現(xiàn)了“陰中求陽”治法，并與補陽藥結(jié)合，培補腎陽。諸藥相合，使腎陽得復(fù)，則諸癥減輕。

案例2：患者，女，81歲，主因“間斷胸悶憋氣7年，加重伴雙下肢浮腫3天”于2014年10月14日初診。3 d前受涼后出現(xiàn)胸悶憋氣發(fā)作，喘息氣促，尚能平臥，無端坐呼吸，伴有雙眼及雙下肢水腫，并伴有噴嚏時作，畏寒，無寒戰(zhàn)發(fā)熱?？淘\：胸悶憋氣，時有喘息氣促，動則加重，活動受限，乏力氣短，時有心悸，尚可平臥，間斷咳嗽少痰，眼瞼輕度浮腫，雙下肢浮腫，雙足略有涼感，納食尚可，時有噴嚏，畏寒，眠差，尿頻，口服利尿劑后尿量增加，夜尿多，大便隔日一行、質(zhì)干。既往史：2型糖尿病史10余年，慢性腎病5期3年，腎性貧血1年，高血壓病史10余年。查：血壓150/80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），雙肺呼吸音粗，雙下肺有濕啰音，心界雙側(cè)擴大，心率80次/min，眼瞼及雙下肢可凹性指壓痕陽性。舌質(zhì)黯、體胖大、邊有齒痕，舌底脈絡(luò)迂曲，苔薄白膩，脈沉細滑。輔助檢查示：血白蛋白37.6 g/L，BUN 24.56 mmol/L，Cr 374.2 μmol/L，血紅蛋白71 g/L，紅細胞2.1×1012/L，中性粒細胞74.8%。中醫(yī)診斷：胸痹，證屬氣虛血瘀；水腫，證屬腎陽虛。西醫(yī)診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，慢性腎臟病5期，腎性貧血，高血壓病3級（極高危層），2型糖尿病。先以益氣活血通絡(luò)為法。方以桃紅四物湯合生脈散加減：赤芍9 g，酒大黃6 g，茯苓皮30 g，丹參15 g，川芎9 g，遠志6 g，黨參9 g，黃芪20 g，當歸15 g，熟地黃15 g，麥冬9 g，酸棗仁6 g，五味子6 g，紫蘇梗9 g，荷梗9 g，白術(shù)15 g。3劑，每日1劑，水煎服。服3劑后，癥狀未見好轉(zhuǎn)，舌黯，苔薄白膩，脈沉細滑。乃陽氣虛衰，以溫陽健脾、益氣利水為法，改方以苓桂術(shù)甘湯合四君子湯加減：桂枝9 g，酒大黃9 g，厚樸9 g，茯苓皮30 g，黑附片（先煎）15 g，丹參15 g，太子參15 g，甘草6 g，當歸15 g，紫蘇梗6 g，荷梗6 g，澤瀉9 g，白術(shù)15 g，車前子（包煎）30 g。服1劑后，患者胸悶憋氣較前緩解，喘息氣促減輕，顏面及雙下肢浮腫減輕，納可，夜眠安，尿可，大便未行。查體：雙肺呼吸音粗，雙下肺少量細小濕啰音，雙下肢指壓痕弱陽性。繼服3劑后，患者胸悶較前已有明顯好轉(zhuǎn)，夜間可平臥入睡，時有氣短，活動耐力下降，但精神狀態(tài)較前好轉(zhuǎn)，顏面浮腫亦減輕，納可，尿量較前增多，大便可，舌略黯、質(zhì)嫩，苔膩，脈沉弦。查體：雙肺呼吸音粗，雙下肺少量細小濕啰音，雙下肢指壓痕弱陽性。生化檢查：血白蛋白37.7 g/L，BUN 23.16 mmol/L，Cr 316.7 μmol/L。乃腎陽虛，以溫陽利水、補血調(diào)血為法。改方金匱腎氣丸合四物湯加減：桂枝12 g，茯苓30 g，附子10 g，川芎12 g，白芍15 g，當歸12 g，熟地黃15 g，山萸肉15 g，牡丹皮6 g，澤瀉15 g，山藥15 g。繼服3劑后，患者無胸悶憋氣、喘息氣促，顏面及雙下肢無明顯浮腫，活動耐力增加，可在床邊自行完成洗漱飲水等活動，并可自行拄拐緩慢行走20 m左右，正常聊天無氣短加重。雙下肢無力較前略有好轉(zhuǎn)，納可，眠安，二便調(diào)。查體：雙肺呼吸音粗，雙下肺少量細小濕啰音，雙下肢指壓痕弱陽性。舌淡、苔白膩，脈沉滑。血紅蛋白75 g/L。

按：本案先以益氣活血之法治療。胸悶、喘促乃多年胸痹所致，病機以氣虛血瘀為主，而腎陽虛衰為輔，故治療著重益氣活血。但服藥3劑后，效果不佳，考慮喘憋為腎陽虛衰所致。腎陽虛為腎氣虛進一步加重所致，腎陽虛，腎氣必虛，腎虛不納氣，故見喘促。陽虛水泛，故見顏面及肢體水腫。前方雖加強了活血養(yǎng)血、寬胸理氣利水、寧心安神之力，但未顧護腎陽，未能治本，則標亦難治。故改以溫陽健脾、益氣利水為法，予苓桂術(shù)甘湯合四君子湯加減。方中加用黑附片培補腎陽，澤瀉、車前子加強利水。雖胸悶憋氣、喘息氣促、顏面及雙下肢浮腫減輕，但未完全消失。最后考慮以治本為主，專以溫陽利水、補血調(diào)血為法，改方金匱腎氣丸合四物湯加減。服藥3劑后喘憋消失，無明顯水腫。

本案治療原不必拘泥于喘憋表象，而應(yīng)堅守“標本兼治、治本為主”的原則。初始以溫陽健脾、益氣利水雖可祛除水飲，標本兼治，但方中養(yǎng)血滋陰力較弱，無法取得“陰中求陽”和“補血調(diào)血”之效，故腎陽培補不力，病情極易反復(fù)。換用腎氣丸及四物湯后，方中滋陰藥使陽有所化。四物湯可補血調(diào)血，補而不膩，化解滋陰之膩。終達最佳溫補腎陽之效，顧護根本，使病難反復(fù)。

案例3：患者，男，91歲，主因“雙下肢水腫2年，加重5月”于2014年5月29日初診。刻下：雙下肢水腫，伴沉重感，偶有行走不穩(wěn)，雙下肢皮膚瘙癢感，時有腰痛，偶有心慌，納可，眠安，夜尿頻、量可、無泡沫，大便兩日一行。查：雙下肢中度可凹性水腫，舌黯淡、邊無齒痕，舌底脈絡(luò)輕度迂曲，苔白膩，脈弦滑。輔助檢查：白細胞5.16×109/L，紅細胞2.38×1012/L，血紅蛋白79 g/L，BUN 18.55 mmol/L，Cr 491 μmol/L。中醫(yī)診斷：水腫，證屬腎陽虛，兼血瘀。治以溫腎利水化瘀。方以真武湯合五苓散、四物湯為主方加減：桂枝9 g，赤芍9 g，熟地黃15 g，茯苓30 g，豬苓9 g，黑附片（先煎）12 g，川芎9 g，白芍15 g，當歸12 g，麻黃3 g，地龍6 g，白術(shù)15 g，澤瀉12 g。每日1劑，水煎服。服3劑后雙下肢水腫明顯減輕，沉重感緩解，行走較前穩(wěn)妥，雙下肢中度可凹性水腫好轉(zhuǎn)。繼服3劑后，患者雙下肢水腫進一步減輕，沉重感明顯緩解，行走較前穩(wěn)妥，雙下肢皮膚瘙癢感明顯減輕。雙下肢輕度可凹性水腫。查：Cr 486 μmol/L，白細胞5.66×109/L，紅細胞2.46×1012/L，血紅蛋白82 g/L，中性粒細胞69.5%。

按：本案為典型腎陽虛衰型水腫病例。腎陽不足，陽虛水泛，故下肢水腫。方中黑附片溫腎陽；茯苓、豬苓、澤瀉、白術(shù)利水；白芍、熟地黃滋陰補血；赤芍、當歸、川芎活血補血，為血中之氣藥，合桂枝、地龍、麻黃增強辛散之功，以緩和熟地黃的滋膩，且地龍、桂枝通經(jīng)絡(luò)，可治行走不穩(wěn)、肢體經(jīng)絡(luò)不暢。方中熟地黃滋陰，當歸、白芍養(yǎng)血，乃“陰中求陽”之意。全方補中有瀉，補而不膩，活血而不傷正，補血而不滯血，陰中求陽，陰陽并補，終獲溫陽利水之效。

3 結(jié)語

上述案例均使用“陰中求陽”和“補血調(diào)血”的治法而收到很好效果，臨床可進一步嘗試。但應(yīng)注意隨證加減，做到標本兼治，在病情允許情況下仍應(yīng)以治本為主。

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（收稿日期：2014-12-05）

（修回日期：2015-07-25；編輯：梅智勝）