陳建，曾莉，何立群上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院腎病科，上海 200021

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海派名醫(yī)童少伯治療咳嗽驗(yàn)案探析

陳建，曾莉，何立群
上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院腎病科，上海 200021

關(guān)鍵詞：海派中醫(yī)；童少伯；咳嗽；醫(yī)案

海派中醫(yī)崛起于現(xiàn)代城市上海，以其地域優(yōu)勢(shì)和自身兼容并包的情懷，形成了自己獨(dú)特的臨床思維和行之有效的診療方法，出現(xiàn)了一批海派名中醫(yī)，深受世人矚目。出身中醫(yī)世家的童少伯（1906－1987年）作為海派中醫(yī)臨床大家，深得流派精髓，學(xué)驗(yàn)俱豐，對(duì)內(nèi)科各系疾病均造詣?lì)H深。筆者現(xiàn)就童老治療咳嗽經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1　臨證思路

童老認(rèn)為，咳嗽分為外感和內(nèi)傷兩大類。外感咳嗽為外邪侵襲機(jī)體，肺為五臟六腑之華蓋，故外邪侵襲首先責(zé)之于肺，肺氣失于宣肅，乃見咳嗽；內(nèi)傷咳嗽為情志、飲食等失調(diào)，累及于肺，或外感咳嗽遷延難愈而損傷肺氣而發(fā)病。童老臨證常追溯疾病發(fā)生、發(fā)展機(jī)制，從整體及源頭進(jìn)行診治。先“塞其流”，即止咳，改善其咳嗽癥狀，減輕患者痛苦的同時(shí)可減少肺氣耗損，但此法應(yīng)辨證使用，不能見咳即止咳。其次“澄其源”，童老最重視該法，并將該法分為“上源”及“下源”。“上源”引發(fā)咳嗽多因外感病邪及正氣不足而導(dǎo)致，若不治療病因，則咳嗽難治而易復(fù)發(fā)。其治以抵御外邪的“衛(wèi)氣”為主，衛(wèi)氣足則外邪難入而病因亦除，病癥不復(fù)?！跋略础睘橹饕l(fā)病因素，童老認(rèn)為內(nèi)傷咳嗽不能單責(zé)之于肺，所謂“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”，與肝、脾、腎相關(guān)。久咳耗傷肺金，宣發(fā)肅降不行，水道不通，易積濕成痰，損傷脾土，子病及母者難治，對(duì)此童老常采用培土生金之法。久咳肺氣傷，金克木則肝氣亦傷，又患者久咳而影響情志，肝失條達(dá)亦能損肝，氣郁化火，木火刑金而引起咳嗽，童老治療常加入清肝解郁之品。另外,久咳傷肺，金不生水，則腎氣亦傷；腎為氣之根，腎虛亦能致肺氣不納而發(fā)生咳喘，使咳嗽加重，故治療應(yīng)兼顧護(hù)腎氣。最后“復(fù)舊”，此法即用補(bǔ)益之品恢復(fù)正氣，一則防外邪侵襲，二則驅(qū)內(nèi)邪外達(dá)。但應(yīng)注意“復(fù)舊”時(shí)機(jī)，有外邪者不能補(bǔ)，以防閉門留寇；黏膩之品慎用，以免傷脾助濕生痰。

2　典型病例

案例1：患者，風(fēng)邪外襲，痰濁內(nèi)蘊(yùn)，咳嗽不舒，胸悶泛惡，舌黃膩，脈弦數(shù)。治擬清熱化濕。方以清水豆卷3錢，赤茯苓3錢，炒谷芽、炒麥芽（各）2錢，荊芥穗1錢，枳殼1錢，鮮半夏8分，薄荷葉1錢，大腹皮1錢，荷梗3錢。每日2劑，水煎服。服用10劑后痊愈。

按：本案患者乃外感風(fēng)邪，入里化熱，與濕邪搏結(jié)，凝聚成濕熱痰邪而發(fā)為本病。外邪侵襲，先舍于肺，肺失宣降，可見胸悶；風(fēng)邪外邪侵襲肌表，入里化熱，與濕邪搏結(jié)，凝聚成痰，痰濕熱邪凝聚于中焦，中陽(yáng)不振，胃氣上逆，故見泛嘔；風(fēng)邪外襲，肺氣失宣，可見咳嗽；痰濕凝聚中焦，脾不升清，不能運(yùn)化水濕，痰濕上漬于肺，雍遏肺氣，則見咳嗽；痰濕與熱邪相互搏結(jié)后，痰熱束肺，肺失宣降，亦為咳嗽病因。本案胸悶泛嘔應(yīng)為濕熱痰邪凝聚中焦脾胃所致；而咳嗽之證，當(dāng)細(xì)辨之，可因外感而致肺失宣肅發(fā)為外感咳嗽，或因外感反復(fù)不愈而成內(nèi)傷咳嗽，亦可為內(nèi)傷咳嗽因外感寒邪而復(fù)發(fā)，故臨證需分清主次先后，標(biāo)本緩急。本案乃痰濁內(nèi)蘊(yùn)，濕性重濁黏膩，纏綿于肺而難治，故童老取“清熱化濕”之法，終獲良效。

方用鮮半夏以和胃降逆、消痰蠲飲，治療痰飲咳嗽，又可燥濕化痰，祛除中焦?jié)駸?；枳殼行氣開胸、寬中除脹，通過(guò)行氣除脹，治療患者胸悶癥狀。濕邪聚于中焦，易于傷脾，脾虛不能運(yùn)化水谷水濕，水濕內(nèi)停郁積，脾氣更損，循環(huán)往復(fù)。故以赤茯苓利水滲濕健脾，且有補(bǔ)益之功；炒谷芽、炒麥芽消食健脾和胃，既可清中焦?jié)裥?、又可防食入水谷停聚；清水豆卷透邪解表、清利濕熱；大腹皮行氣寬中、利水消腫；荷梗行氣寬胸和胃；又恐外邪侵襲，引發(fā)宿痰，使痰飲濕熱加重，故加薄荷葉疏風(fēng)清熱；荊芥穗祛風(fēng)解表，用穗解表力更強(qiáng)。縱觀全方，童老主用清熱化痰，兼和胃理脾，佐以疏風(fēng)解表。主次分明，表里同治。

案例2：患者，痰飲咳嗽，又復(fù)重病，喉中痰聲漉漉，舌薄膩，脈弦滑。法擬潤(rùn)肺化痰、健脾和胃。方用厚樸皮2錢，鹿角霜3分，炙款冬花2錢，冬瓜子2錢，茯苓3錢，竹瀝半夏1錢，炙桑白皮2錢，甘草1錢，白術(shù)2錢，旋覆花（包）2錢、生熟薏苡仁各1兩，鵝管石1兩。每日1劑，水煎服。服藥7劑后，咳痰止，諸癥消。

按：本案乃邪氣干肺，肺失宣降，肺氣上逆，發(fā)為咳嗽。然其“又復(fù)重病”，可知該患此次乃引動(dòng)素痰而發(fā)病。濕困中焦，氣化失常，水谷不能化為精微上屬于肺，反聚生痰濁，上干于肺，遷延日久則肺脾氣虛，濕邪困脾，脾虛不運(yùn)，導(dǎo)致水谷精微不化，聚為痰濕。氣不化津，痰濁更易滋生，此時(shí)該患應(yīng)為濕邪困脾，由于外邪侵襲而發(fā)病。形成痰飲之后，濕邪難化，上犯于肺，壅遏肺氣，發(fā)為咳嗽。痰飲者，首先脾失健運(yùn)，脾陽(yáng)虛衰，則上不能輸水谷與肺，反為痰飲干肺；下不能助腎制水，反傷腎陽(yáng)，致水液內(nèi)停中焦，流溢各處，波及五臟。而咳久則肺虛不能主氣，可累及于腎，腎虛不能納氣，進(jìn)而發(fā)為咳喘。所謂“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”，即咳嗽病位雖在肺，然與肝、脾、腎等臟器有關(guān)。舌脈具為痰濁內(nèi)蘊(yùn)之象。

該患為痰飲引起咳嗽，故童老應(yīng)用小半夏湯和胃降逆、消痰蠲飲，半夏與厚樸組成半夏厚樸湯行氣開郁、化痰散結(jié)，小半夏加茯苓湯治痰飲停飲；茯苓、甘草、白術(shù)組成四君子湯益氣健脾，又組成參苓白術(shù)散益氣健脾、滲濕；旋覆花等組成旋覆代赭湯降逆化痰。此3種方劑雖少人參，然該患?xì)馓摬簧趺黠@，故舍人參，其中白術(shù)“脾臟補(bǔ)氣健脾第一要藥”，故用白術(shù)補(bǔ)氣即可。該患乃外邪觸發(fā)宿痰而發(fā)痰飲咳嗽，童老立法潤(rùn)肺化痰，是以標(biāo)證為主，通過(guò)潤(rùn)肺化痰而止咳，增健脾和胃，意為化中焦之濕治療主證；又因久咳累及于腎，故用鵝管石、鹿角霜補(bǔ)腎助陽(yáng)以治療將要或已損傷之腎陽(yáng)。

對(duì)于本案的治療，童老用藥別具一格，一為化痰兼健脾和胃，《素問(wèn)?咳論篇》有“聚于胃，關(guān)于肺”，脾胃為中焦，故和胃健脾之法可清中焦之濕，化中焦之痰，中焦調(diào)達(dá)，則水液代謝通路暢通；二為化痰兼健脾溫腎，葉天士提出“外飲治脾、內(nèi)飲治腎”，健脾溫腎為治本之法?？傊贤ㄟ^(guò)“潤(rùn)肺化痰、健脾和胃”治標(biāo)以治本，治本以治標(biāo)，溫腎助陽(yáng)，兼防其變。

案例3：患者，咳嗽雖減，然脅痛未除，風(fēng)濕之邪，挾痰熱留戀，清肅失司，苔黃膩，脈濡滑，再擬祛風(fēng)清濕而化痰熱。方用報(bào)茯神3錢，鮮竹茹2錢，光杏仁2錢，江枳殼2錢，冬瓜子3錢，川貝母、象貝母各2錢，廣郁金3錢，炒瓜蔞皮2錢，干蘆根1兩。每日1劑，水煎服。3劑后脅痛止，咳嗽愈，守方繼服3劑而愈。

按：童老對(duì)該患立法“祛風(fēng)清濕而化痰熱”。該患現(xiàn)癥咳嗽雖減，然未盡除，童老辨其為風(fēng)濕之邪外襲，致肺失宣化，清肅失司，肺氣上逆發(fā)為咳嗽。風(fēng)濕之邪，阻于中焦，留戀于肺，肺氣失宣，水道不通，痰濕內(nèi)蘊(yùn)而壅實(shí)于肺，日久化熱，煎熬陰液，損傷肺陰，致久咳難除；又陰虛火旺，更易損傷肺絡(luò)，則見脅痛，使肺病難消。痰熱留戀于脾，則脾失健運(yùn)，水谷不能化為精微上輸以養(yǎng)肺，反聚為痰濁，上貯于肺，肺氣壅塞，上逆為咳。若久病，肺脾兩虛，氣不化津，則痰濁更易滋生，周而復(fù)始，咳嗽難除。

該患因外感風(fēng)邪，而致肺失宣降，聚濕為痰，濕熱內(nèi)結(jié)，引發(fā)本病，屬內(nèi)傷咳嗽。因痰熱濕邪留戀而久病難除，故清熱利濕化痰必不可少，童老用鮮竹茹、光杏仁、川貝母、象貝母、炒瓜蔞皮合為清金化痰丸清熱肅肺、豁痰止咳，干蘆根、光杏仁配合成寧嗽煎治療肺燥久咳氣急，兩貝母相配為二母散，長(zhǎng)于瀉肺熱、潤(rùn)肺燥，治療肺熱燥咳；又“肺不傷不咳，脾不傷不久咳”，“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”，久咳必傷脾，故用報(bào)茯神利水健脾，冬瓜子清肺化痰。據(jù)五行相克原理，金實(shí)克木，致肺病克肝，故遵“未病先防”而以廣郁金行氣解郁、利膽護(hù)肝。童老該方整體兼顧，將咳嗽病變所在的主臟肺、脾、肝均治之，既立足于現(xiàn)在，又防患于傳變。

3　小結(jié)

中醫(yī)學(xué)治療咳嗽具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，童老臨證強(qiáng)調(diào)不能拘泥于肺，用藥不拘泥于古方古法，重視疾病發(fā)生發(fā)展順序，治療或預(yù)防病因，或防止傳變，根據(jù)患者體質(zhì)，病情變化、季節(jié)、地域、時(shí)令而靈活用藥。童老治療咳嗽取得很好療效，其學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)值得研究推廣。

（修回日期：2015-05-05；編輯：梅智勝）

收稿日期：（2014-12-12）

通訊作者：何立群，E-mail：heliqun59@163.com

基金項(xiàng)目：國(guó)家自然科學(xué)基金（81173219）；國(guó)家臨床重點(diǎn)專科（2011年）；國(guó)家中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)學(xué)科（2011年）；上海市中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展三年行動(dòng)計(jì)劃（ZYSNXD-CC-YJXYY）

中圖分類號(hào)：R256.11

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1005-5304(2016)02-0106-02

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2016.02.030