李艷，錢善鳳

（1.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院下沙院區(qū)，杭州市310018；2.浙江省衛(wèi)生和計劃生育委員會，杭州市310006）

浙江省優(yōu)化縣級醫(yī)院醫(yī)療資源工作的實踐與思考

李艷1，錢善鳳2

（1.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院下沙院區(qū)，杭州市310018；2.浙江省衛(wèi)生和計劃生育委員會，杭州市310006）

縣級醫(yī)院作為農(nóng)村三級醫(yī)療體系的龍頭，是醫(yī)療體系建設(shè)的重要內(nèi)容，其醫(yī)療資源配置的合理性和有效性對于滿足縣域居民醫(yī)療服務(wù)需求，提高廣大群眾的身體素質(zhì)、生活質(zhì)量以及深入推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革有著非常重要的作用。本文通過對浙江省實施城市優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉工作的實踐分析，以期對優(yōu)化縣級醫(yī)院醫(yī)療資源，提升綜合能力提供有意義的參考。

縣級醫(yī)院；醫(yī)療資源；思考

在我國，衛(wèi)生事業(yè)是政府實行一定福利政策的社會公益事業(yè)［1］。公平享用醫(yī)療資源是我國衛(wèi)生事業(yè)改革的一個重要目標(biāo)，也是實現(xiàn)“人人享有衛(wèi)生保健”的基本要求。然而，目前城鄉(xiāng)醫(yī)療資源配置狀況仍不合理，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源過分集中在大城市、大醫(yī)院，縣級醫(yī)院發(fā)展相對滯后，不能滿足人民群眾日益增長的醫(yī)療需求。為了改變醫(yī)療資源配置不合理和低效的困境，滿足縣域居民醫(yī)療服務(wù)需求，浙江省推動實施城市優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉和醫(yī)務(wù)人員下基層，提升縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力和群眾就醫(yī)滿意度（以下簡稱“雙下沉、兩提升”工程），促進(jìn)了優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的有效配置，加強(qiáng)了縣域醫(yī)療服務(wù)能力，逐步緩解了基層百姓“看病難、看病貴”問題。

1 主要做法

浙江省實施“雙下沉、兩提升”工程，以“醫(yī)學(xué)人才下沉、城市醫(yī)院下沉”為突破口，以“提升縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力、提升群眾滿意率”為目標(biāo)，以“科學(xué)配置醫(yī)療資源、構(gòu)建分級診療格局”為主線，著重建立城市三甲醫(yī)院與縣級醫(yī)院緊密的合作辦院關(guān)系，以分院的形式建立穩(wěn)定的管理、技術(shù)、人才、信息和經(jīng)濟(jì)紐帶，推動城市醫(yī)院人、財、物向縣級醫(yī)院和基層下沉［2］。

1.1 推動醫(yī)學(xué)人才下沉

城市三甲醫(yī)院派出管理人員和醫(yī)務(wù)人員，在一定時期內(nèi)全職在合作辦醫(yī)的縣級醫(yī)院工作，每家縣級醫(yī)院平均有10名左右城市三甲醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員常駐開展工作。同時，推動不同層次醫(yī)學(xué)人才下沉，通過公開招聘醫(yī)學(xué)類大學(xué)生到基層工作、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格的醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生到基層服務(wù)和城市醫(yī)生晉升中、高級職稱前到基層服務(wù)分別累計不少于1年的措施實現(xiàn)醫(yī)學(xué)人才下沉。

1.2 強(qiáng)化技術(shù)和管理同質(zhì)

對重點幫扶?？频墓歉舍t(yī)師建立“導(dǎo)師制”培養(yǎng)制度，開展“潛力醫(yī)生”“拔尖人才”等培養(yǎng)計劃；啟動百名衛(wèi)生高層次人才基層幫帶工作，組織百名衛(wèi)生創(chuàng)新人才與縣及縣以下基層醫(yī)療衛(wèi)生單位骨干醫(yī)務(wù)人員建立幫帶關(guān)系，通過學(xué)科幫扶、技術(shù)指導(dǎo)、進(jìn)修培養(yǎng)、科研合作、學(xué)歷教育等多種模式，著力提升基層醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)水平和服務(wù)能力，以職業(yè)發(fā)展調(diào)動基層醫(yī)務(wù)人員積極性。加強(qiáng)上下級醫(yī)院和地方政府之間的信息相通，促進(jìn)上下級醫(yī)院間管理和業(yè)務(wù)信息的互聯(lián)互通，推進(jìn)管理制度、業(yè)務(wù)規(guī)范和服務(wù)流程等方面的一體化，在緊密合作辦醫(yī)中形成文化同識、管理同規(guī)、適宜和普及性技術(shù)的同質(zhì)［3］。

1.3 加強(qiáng)重點學(xué)科建設(shè)

各城市醫(yī)院與縣級醫(yī)院針對當(dāng)?shù)夭》N結(jié)構(gòu)、醫(yī)院基礎(chǔ)、人才結(jié)構(gòu)進(jìn)行研究，因地制宜確定最急需、最合適的幫扶學(xué)科和專科。制定幫扶醫(yī)院近遠(yuǎn)期目標(biāo)和發(fā)展規(guī)劃，明晰功能定位，補強(qiáng)弱勢學(xué)科，做精優(yōu)勢學(xué)科。加強(qiáng)特色?？苹?qū)２≈行慕ㄔO(shè)，帶動醫(yī)院整體發(fā)展，并向周邊輻射，體現(xiàn)區(qū)域?qū)W科優(yōu)勢。例如邵逸夫醫(yī)院與武義縣人民醫(yī)院首批開展合作的就有泌尿外科、骨科、婦科、普外科、心內(nèi)科、內(nèi)分泌科、超聲科、護(hù)理8個?？疲谀蛲饪朴?014年被評為浙江省第四批“縣級龍頭學(xué)科”，取得了該院學(xué)科建設(shè)的歷史性突破；骨外科于2015年被評為金華市第二批“扶植發(fā)展醫(yī)學(xué)重點學(xué)科”，學(xué)科影響力逐漸輻射到周邊縣市。

1.4 推進(jìn)管理體制改革

在合作辦醫(yī)的推進(jìn)過程中，同步推進(jìn)管理體制改革。全面托管的縣級醫(yī)院加快現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建設(shè)，落實公立醫(yī)院法人主體地位，增強(qiáng)公立醫(yī)院運行自主權(quán)。實行理事會領(lǐng)導(dǎo)下的院長負(fù)責(zé)制，建立由理事會、監(jiān)事會和醫(yī)院管理層三部分組成的法人治理結(jié)構(gòu)，明確醫(yī)院決策權(quán)、監(jiān)督權(quán)和經(jīng)營權(quán)的分配與制衡［4］。同時，根據(jù)具體情況進(jìn)行科學(xué)管理與改革創(chuàng)新，推進(jìn)縣級醫(yī)院的專業(yè)化與規(guī)范化管理，加強(qiáng)上下級醫(yī)院間的資源整合和文化融合，探索績效薪酬制度、醫(yī)療費用控制和醫(yī)院精細(xì)化管理等舉措，全面促進(jìn)縣級醫(yī)院的發(fā)展。

1.5 合理運用經(jīng)濟(jì)紐帶

建立合理有效的激勵機(jī)制，運用經(jīng)濟(jì)紐帶實現(xiàn)責(zé)權(quán)利的統(tǒng)一。一方面，城市醫(yī)院可按不低于托管醫(yī)院業(yè)務(wù)總收入3%的比例收取管理費用［4］；另一方面，制定城市優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉考核辦法和財政專項資金管理辦法，以下沉的實際成效為導(dǎo)向，建立量化考核制度，開展專項督導(dǎo)考核。支援醫(yī)院根據(jù)考核結(jié)果向派駐人員予以適當(dāng)經(jīng)濟(jì)補助，派駐人員原單位工資、獎金及福利待遇不變。此外，落實政府投入及相關(guān)政策，確保地方政府對醫(yī)院的保障不變、責(zé)任不變、監(jiān)管不變。

2 取得的成效

2.1 基層老百姓得以在家門口享受優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)

“縣域皆有名院、縣院皆有專家”的局面初步形成，患者不出縣城就能享受到城市醫(yī)院“同城化”的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源。合作辦醫(yī)的縣級醫(yī)院全部建成信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，并與城市醫(yī)院的信息共享。信息系統(tǒng)開通門診掛號、檢查預(yù)約、影像、病理、心電會診，急危重癥病人會診、遠(yuǎn)程教育等功能，此外，縣醫(yī)院通過建立影像、心電共享中心等多種形式，推進(jìn)縣級醫(yī)療資源下沉鄉(xiāng)鎮(zhèn)，實現(xiàn)基層醫(yī)院檢查、上級醫(yī)院診斷［5］。

以武義縣常見的冠心病介入治療為例，在合作之前急診患者只能轉(zhuǎn)往金華市，邵逸夫醫(yī)院心內(nèi)科專家派駐后，急診冠脈支架置入術(shù)作為一個常規(guī)術(shù)式，在武義縣人民醫(yī)院得以推廣開展，極大地提高了急救能力，降低了急性心梗患者的死亡率。合作以后，像冠心病冠脈支架置入等一大批原本需要到省、市級醫(yī)院就診的患者在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就得到了良好治療，免去了來回奔波之苦，還節(jié)省了醫(yī)療費用、生活費用等就醫(yī)成本?；鶎永习傩赵诳h域內(nèi)就能享受到城市三甲醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，在節(jié)省費用開支的同時，一定程度上緩解了城市醫(yī)院的就診壓力。

2.2 縣級醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力得以提升

合作辦醫(yī)后縣級醫(yī)院的服務(wù)能力、學(xué)科建設(shè)、管理水平和群眾滿意度均有不同程度的提升，急危重癥患者診治和急救能力得到提高，Ⅲ、Ⅳ類手術(shù)臺次顯著增加，微創(chuàng)手術(shù)從最初的幾乎未開展到如今已全面開展。平均每家醫(yī)院建立?？?、亞專科4個，開展新技術(shù)、新項目13個。調(diào)查顯示，合作辦醫(yī)地區(qū)縣域內(nèi)就診率逐年上升（2014年同比提高 5.00%，2015年提高3.09%），部分地區(qū)已接近或超過90%［6］。

2.3 促進(jìn)分級診療格局有效構(gòu)建

隨著“雙下沉、兩提升”的實施，基層醫(yī)院服務(wù)水平不斷提高，群眾信任度不斷增強(qiáng)。2014年4月，浙江省政府辦公廳下發(fā)了《關(guān)于開展分級診療推進(jìn)合理有序就醫(yī)的試點意見》，同年8月，省衛(wèi)生計生委、省人力社保廳、省財政廳等五部門制定了《浙江省分級診療試點工作實施方案》，啟動分級診療試點工作。各城市優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉的縣（市、區(qū)）積極開展分級診療試點，推進(jìn)分級診療體系建設(shè)，在提升服務(wù)能力的同時，不斷優(yōu)化醫(yī)院服務(wù)流程，暢通轉(zhuǎn)診通道，城市大醫(yī)院“大病”“小病”齊占的現(xiàn)象得到一定緩解。

3 體會和思考

3.1 加強(qiáng)協(xié)作，提升合作辦醫(yī)的質(zhì)量和內(nèi)涵

深入推進(jìn)城市優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉是深化醫(yī)改的重要內(nèi)容，更是構(gòu)建科學(xué)有序醫(yī)療服務(wù)體系的內(nèi)在要求。各相關(guān)部門要加強(qiáng)協(xié)作，在資金下沉保障、調(diào)動下派人員積極性、推進(jìn)資金合作項目建設(shè)等方面予以更多的支持，推進(jìn)城市醫(yī)院和縣醫(yī)院之間管理、技術(shù)和文化等方面的有效融合。此外，加大優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉的針對性，進(jìn)一步提升合作辦醫(yī)的質(zhì)量。

3.2 積極探索，構(gòu)建合作辦醫(yī)的長效機(jī)制

建立合作辦醫(yī)的長效機(jī)制，關(guān)鍵是實現(xiàn)互利共贏。城市醫(yī)院從管理、技術(shù)、人才和信息等方面，統(tǒng)籌做好科室、部門之間的配合和磨合，逐步變“輸血”為“造血”，促進(jìn)縣級醫(yī)院提高管理水平、提升服務(wù)能力。同時，鼓勵城市醫(yī)院在現(xiàn)有優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉的基礎(chǔ)上，探索采用不同類型的合作辦醫(yī)模式，促進(jìn)城市醫(yī)院和縣級醫(yī)院形成發(fā)展共同體、責(zé)任共同體和利益共同體。

3.3 統(tǒng)籌兼顧，深入推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革

以“雙下沉、兩提升”為突破口，綜合運用醫(yī)療、醫(yī)保、價格等手段，探索建立城市醫(yī)院與縣級醫(yī)院、縣級醫(yī)院與基層醫(yī)院長期穩(wěn)定的分工協(xié)作機(jī)制，創(chuàng)新建立合作醫(yī)院內(nèi)、區(qū)域內(nèi)科學(xué)合理的分級診療制度。同時，做好資源下沉與公立醫(yī)院綜合改革的結(jié)合，增強(qiáng)城市醫(yī)院做好資源下沉的內(nèi)生動力，發(fā)揮政策疊加效應(yīng)，增強(qiáng)人民群眾獲得感，提升群眾對醫(yī)改的滿意度和支持率。

［1］中共中央，國務(wù)院.中共中央、國務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定［A/OL］.（2004-8-31）.［2016-5-30］.http://www. moh.gov.cn/wsb/pM30115/200804/18540.shtml.

［2］馬偉杭.資源人才“雙下沉”激活基層醫(yī)院［J］.今日浙江，2015，（8）：47.

［3］浙江：“雙下沉、兩提升”進(jìn)展迅速［J］.中國衛(wèi)生，2016，（1）：24-25.

［4］浙江省人民政府辦公廳.浙江省人民政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)省衛(wèi)生廳等5部門關(guān)于推進(jìn)城市優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉實施意見的通知：浙政辦發(fā)［2013］85號［A/OL］.（2013-6-18）.［2016-5 -30］.http://www.zj.gov.cn/art/2013/8/24/art_13012_ 100702.html.

［5］浙江省人民政府辦公廳.浙江省人民政府辦公廳關(guān)于開展分級診療推進(jìn)合理有序就醫(yī)的試點意見：浙政辦發(fā)［2014］57號［A/OL］.（2014-5-8）.［2016-5-30］.http://www.zj. gov.cn/art/2015/3/5/art_32432_197291.html.

［6］嚴(yán)紅楓，張桂芬，佟立.醫(yī)改突破是如何實現(xiàn)的［N］.光明日報，2016-3-28（5）.

修回日期：2016-08-15

（編輯 徐佳）

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1672-4232（2016）05-0039-03

10.3969/j.issn.1672-4232.2016.05.011

李艷（1987-），女，管理學(xué)碩士；研究方向：醫(yī)院管理。

2016-08-05