黃山，譚劍，夏聰，黃蘇，黃佳俊，張澤浩

（1.南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院，廣州市510515；2.遼寧大學，沈陽市110036）

?探索與研究?

基于RBRVS的醫(yī)院績效薪酬體系研究與應用

黃山1，譚劍1，夏聰1，黃蘇2，黃佳俊2，張澤浩1

（1.南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院，廣州市510515；2.遼寧大學，沈陽市110036）

通過對RBRVS的文獻研究，介紹RBRVS在我國醫(yī)院績效薪酬改革中的應用并對其進行評價，以期為我國的醫(yī)院績效改革提供建議。RBRVS作為當前部分醫(yī)院績效考核的指導方法，在醫(yī)院和科室層面都得到了廣泛的研究與應用。基于RBRVS的醫(yī)院績效考核方法能夠合理、公正、客觀地測定醫(yī)生的服務價值，調(diào)動員工的積極性，但在實際應用過程中還需結(jié)合我國當前的醫(yī)療服務價格和醫(yī)療服務水平。

RBRVS；績效考核；薪酬分配；文獻研究

目前，我國大多數(shù)公立醫(yī)院績效獎金的分配模式依然是院科兩級的全成本核算模式，這種以收入減支出乘以固定的獎金比率來確定科室獎金的分配模式在一定時期起到了激勵作用，但是隨著新醫(yī)改的不斷推進，這種收支結(jié)余式核算模式的弊端日漸顯露：以利益為導向鼓勵醫(yī)生開大處方、大檢查，容易產(chǎn)生過度醫(yī)療和誘導需求，導致醫(yī)療資源的嚴重浪費等。因此，我國從2006年起陸續(xù)出臺了許多關(guān)于醫(yī)院薪酬改革的政策，開始了新的績效薪酬制度的探索。國內(nèi)許多醫(yī)院開始逐步探索適合自身發(fā)展的薪酬制度，很多科室也開始對本科室的績效考核方案進行了研究和探討。目前國內(nèi)并未建立統(tǒng)一的績效獎金考核方案標準，績效考核方案呈現(xiàn)多元化，主要有360度考核法、目標管理法、關(guān)鍵績效指標法（KPI）、平衡積分卡（BSC）、疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）等，雖然這些方式均存在一定的合理性，但難以綜合反映醫(yī)生的技術(shù)難度、工作負荷以及責任風險等。為此，我國開始逐步引入“以資源為基礎(chǔ)的相對價值比率”（Resource-Based Relative Value Scale，RBRVS）的方法，實踐證明，該方法可客觀、公正、合理地考慮醫(yī)師的勞動價值，真正體現(xiàn)多勞多得。

1 RBRVS體系的基本原理

RBRVS是哈佛大學Wi11iam C.Hsiao教授及其課題組成員為了解決美國當時醫(yī)師費用急劇上漲以及醫(yī)療資源浪費等問題，經(jīng)過近10年的研究，而研究出的一種依據(jù)醫(yī)師在為患者提供診療服務過程中所耗費的資源成本來客觀合理地評估其服務酬金的方法［1］。這里所耗用的“資源成本”包括三個部分［2］：（1）醫(yī)師的工作量（Physician Work），執(zhí)行服務所需要的時間、技術(shù)付出、精神判斷以及醫(yī)生擔心患者醫(yī)源性風險帶來的壓力，占50.9%；（2）執(zhí)業(yè)成本（Practice Expense，PE），包括直接成本（臨床勞動、醫(yī)療輔助、醫(yī)技設(shè)備）和間接成本（辦公費用、行政管理以及其他費用），占44.8%；（3）責任風險（Professional Liability Insurance，PLI），由醫(yī)療糾紛引起的機會成本，占4.3%。它根據(jù)醫(yī)生在執(zhí)行診療服務時所付出的工作時間、所耗費的執(zhí)業(yè)成本以及責任風險等因素，科學計算每項診療服務的相對價值單位（Relative Value Unit，RVU），結(jié)合服務量和服務費用總預算，推算貨幣轉(zhuǎn)換因子（Conversion Factor，CF）［3］，并通過地理調(diào)整因子（Geographic Adjustment Factor，GAF）進行修正，以計算當?shù)孛宽椩\療服務的醫(yī)師績效費。地理執(zhí)業(yè)費用指數(shù)（GPCI）是用來調(diào)整各診療項目在當?shù)氐馁M用指數(shù)。各地區(qū)每項目的醫(yī)師費計算公式如下［2］：

醫(yī)師費=（Work RVU×Work GPCI+PE RVU× PE GPCI+PLI RVU×PLI GPCI）×CF。

2 RBRVS在國外的應用現(xiàn)狀與研究進展

美國老人健康保險采取的“論量計酬”支付方式導致醫(yī)師費上漲迅速、非必要的醫(yī)療服務太多，為解決醫(yī)療收費的不公平、醫(yī)療資源的浪費及醫(yī)療費用的持續(xù)上漲問題，美國國會開始采取基于醫(yī)師資源消耗的漸進式付費方式，并于1992年開始分階段執(zhí)行，到1996年全面實施［2］。RBRVS作為美國醫(yī)療保險付費最常參照的費用表的基礎(chǔ)，在美國的醫(yī)療補助計劃中得到了廣泛的應用，通過研究以RBRVS為基礎(chǔ)的付費方式，可以為醫(yī)療補助計劃的設(shè)計、實施和維持提供參考。RVU的計算測量是實現(xiàn)以RBRVS方式評估醫(yī)師服務費用的基礎(chǔ)，Robert M.Zwolak和 Hugh H.Trout［4］通過評估血管手術(shù)協(xié)會等組織機構(gòu)的血管外科手術(shù)的RVU，發(fā)現(xiàn)血管手術(shù)協(xié)會等組織機構(gòu)引用的9個血管手術(shù)服務的 RVU從11.5%增加到了44.6%。Erik A.Kumetz和 John D.Goodson［5］提出，RBRVS缺少對在辦公室活動的門診服務醫(yī)師的工作進行考核的當前程序術(shù)語代碼，難以測量復雜的門診服務，因此必須創(chuàng)建綜合的門診服務代碼，如綜合的門診咨詢護理、門診初級保健、有限的門診咨詢保健等。服務代碼相對價值的確定必須有權(quán)威的專業(yè)委員會參與，基于有代表性的樣本和可靠的調(diào)查數(shù)據(jù)，并廣泛借鑒有關(guān)工作強度的文獻。此外，用RBRVS這一工具來評估醫(yī)師的服務價值，主要是針對程序設(shè)計服務，可能會導致調(diào)查結(jié)果低估非過程評價和管理服務。但美國兒科學會表示，基于資源消耗的相對價值比率評估方法會準確衡量不同專業(yè)和年齡群體醫(yī)師的服務價值［6］。

為控制日益上漲的醫(yī)療費用，德國早在1977年就實現(xiàn)了醫(yī)師付費制度改革，研發(fā)了一套與RBRVS相似的基于預期的醫(yī)療系統(tǒng)績效管理計費清單（EBM）。EBM通過經(jīng)濟監(jiān)測和按服務項目付費的方式能夠更準確地計算醫(yī)生的收入，尤其是對提供超社會協(xié)商理想水平服務量的醫(yī)師而言。此外，德國政府為了控制過度醫(yī)療，會對EBM進行適時的調(diào)整以適應變化的醫(yī)療需求，與美國的醫(yī)療保險費用表相比，德國的EBM制度顯得更為有效［7］。英國為提高醫(yī)生的服務質(zhì)量與效率，于2005年實施的新版全科醫(yī)師合同中明確指出要將醫(yī)生的收入與績效聯(lián)系起來，建立“質(zhì)量和結(jié)果評價框架”（QOF），直接將支付方式與醫(yī)療服務質(zhì)量相關(guān)聯(lián)，在國際上得到了廣泛的應用［8］。為更好地建立醫(yī)師診療報酬體系、控制醫(yī)療成本，法國參考RBRVS建立了醫(yī)療行為共通分類（CCAM），主要按工資收費或者按“工資+服務”混合收費的方式獲得薪酬。

伴隨著醫(yī)療支出的日益上漲，如何使得醫(yī)療財政的使用合理化也成為了日本當前的一個重大研究課題。作為采用公共保險制度的國家，日本長期以來實施基于診療報酬的醫(yī)師支付方式，但由于容易受到社會經(jīng)濟波動的影響，經(jīng)常導致所制定的醫(yī)療服務價格與其價值相背離。RBRVS作為可以反映醫(yī)療服務價格的全新醫(yī)師費支付方式，已成為日本在支付制度改革上借鑒的重點。據(jù)日本《醫(yī)事新報》報道，RBRVS的實施預期會使一些判斷性和評估性的診療服務支出增加，對于侵襲性診療服務、檢查項目等預計會有不同程度的減少。韓國于2000年開始使用RBRVS進行醫(yī)師報酬的支付，作為韓國牙科醫(yī)師費用表的一個替代方案。有學者通過德爾菲專家咨詢法對治療顳下頜紊亂的牙科服務項目進行分類，結(jié)果顯示對牙科手術(shù)的護理服務以資源為基礎(chǔ)考慮具體特征，有助于估計每個醫(yī)療服務的支付水平。但有學者通過計算個人相對價值評價指標，比較韓國和美國在外科病理學診斷過程中的相對價值，發(fā)現(xiàn)韓國RBRVS在病理學檢查上被低估，因此應適當提高病理學檢查的相對價值比率［9］。

3 RBRVS在國內(nèi)的應用及其成效

3.1 醫(yī)院層面

公立醫(yī)院績效工資改革關(guān)乎每位醫(yī)務人員的切身利益和醫(yī)院的全局發(fā)展，因此醫(yī)院如何建立一種有效的績效工資方案，在保持醫(yī)院公益性的前提下能夠提高醫(yī)務人員的工作積極性，成為了現(xiàn)代醫(yī)院管理者的難題。RBRVS在美國試行之初，我國臺灣長庚醫(yī)院就建立了一種以工作量為基礎(chǔ)的績效評估方法，之后受到浙江、上海、江蘇、廣州等多家醫(yī)院的青睞，由此，國內(nèi)醫(yī)院也開始了用RBRVS指導醫(yī)院進行績效工資改革的浪潮。

長庚醫(yī)院是我國最早應用RBRVS的醫(yī)院，它綜合考量了醫(yī)療投入、技術(shù)難度和責任風險等因素，對不同的醫(yī)療項目設(shè)定不同的考核標準，依據(jù)成本中心實行分科管理，建立醫(yī)師診療制度和合理的薪酬制度，這種做法不僅激發(fā)了員工的積極性，降低了醫(yī)療成本，還為中國大陸醫(yī)院的績效改革提供了豐富的經(jīng)驗。山東省千佛山醫(yī)院根據(jù)這種做法設(shè)計了一套以工作量為基礎(chǔ)的綜合目標管理體系，將醫(yī)生的工作量和綜合目標管理方法相結(jié)合，引入績效費率和護理時數(shù)，結(jié)合工作量、工作質(zhì)量和滿意度等因素，綜合評估醫(yī)生工作，提升了醫(yī)療服務水平和服務質(zhì)量［10］。南京醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院則以RBRVS為理論依據(jù)，對本院的績效獎金分配進行研究，在綜合考慮“效率”和“公平”兩大因素的同時，將醫(yī)院固有的收支結(jié)余制轉(zhuǎn)變成權(quán)責發(fā)生制，按員工類型制定不同的評估方式，實現(xiàn)了降本增效，提高了醫(yī)院管理水平［11］。

近年來，隨著RBRVS績效評估法在公立醫(yī)院的廣泛應用，出現(xiàn)了諸如單項績效考評方式不能全面評估醫(yī)師績效等問題，因此有醫(yī)院在RBRVS的基礎(chǔ)上引入其他方法建立一種綜合的績效考核辦法。溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院于2012年開始借鑒RBRVS核心理論，引入間接工作量獎金指標并按指標進行獎懲，把獎金核算單元進一步細化為4個分配層次，對探索我國公立醫(yī)院的績效獎金分配制度提供了良好的借鑒［12］。而上海市南翔醫(yī)院在探討績效管理應用難點的基礎(chǔ)之上，于2014年引入RBRVS并結(jié)合BSC，將醫(yī)院所有的醫(yī)療活動進行量化，并確定醫(yī)療服務總項目和每個科室的基準項目，設(shè)置了一套綜合績效考核辦法［13］。河南省人民醫(yī)院則在研究績效分配方案時引入RBRVS和DRGs理論，建立一種以“定估法”為基礎(chǔ)的績效考評方法，并對醫(yī)生和護士建立不同的二次分配考評方法，能夠真正體現(xiàn)醫(yī)務人員的勞動價值［14］。

3.2 科室層面

科室是組成醫(yī)院整體的大單元，科室績效獎金分配方案的探索關(guān)乎醫(yī)院整體發(fā)展。從國內(nèi)學者對科室績效考核方案的研究可知，科室在選擇考核方案時應根據(jù)自身實際，結(jié)合醫(yī)療服務價格和水平，以政策為導向，建立符合本科室發(fā)展的績效考核模式。

臨床科室尤其是手術(shù)科室（外科），是RBRVS應用最多的科室。白鴿等［15］運用文獻調(diào)研法和德爾菲專家咨詢法，分析了包括醫(yī)療服務量、技術(shù)難度、責任風險、滿意度等指標在內(nèi)的多種因素，試圖構(gòu)建臨床科室考核模型；秦蘭蘭等［16］則把RBRVS應用到手術(shù)室診療項目，對手術(shù)專項實行“超額累進制”，并建立專門的非工作日手術(shù)專項管理辦法，輔之以科室二次分配手術(shù)績效考核方式，使手術(shù)室利用率得到了提高。醫(yī)技科室也在不斷引入以RBRVS為參考模式的績效考核方法。吉林省梅河口市中心醫(yī)院醫(yī)技科室在分析績效工資時，考慮到科室人員不同崗位工作量、工作負荷和技術(shù)難度的差異，在醫(yī)技科室率先實行崗位績效管理制度，促進了RBRVS在醫(yī)技科室的應用。還有學者在研究醫(yī)師勞務費用指標體系時，通過專家訪談法選取10個影像學項目并對其進行賦值，建立了包括醫(yī)生勞動強度等在內(nèi)的4個一級指標，包括醫(yī)生執(zhí)行診療項目前、中、后所消耗的時間等在內(nèi)的12個二級指標體系［17］。

當然，除臨床和醫(yī)技科室外，部分學者也開始試圖運用RBRVS理念對護理和行政后勤崗位績效工資進行研究。毛麗潔等［18］引入RBRVS績效考核評價體系，把護理項目與美國的項目進行比對，確定護理執(zhí)行項目的相對價值比率（RVS），對護理直接收入、間接收入和護理成本分別設(shè)定不同的護理績效核算辦法，并根據(jù)各自科室的人員的工作性質(zhì)進行科學的二次分配。周愛萍等［19］則以RBRVS的核心思想為依據(jù)來評估護理人員工作量，使用護理單元風險系數(shù)，并引入護理人員協(xié)助工作量，彌補了僅使用崗位性質(zhì)和護理時數(shù)作為護理績效考評依據(jù)的缺陷，實施結(jié)果可行。相比其他科室，行政后勤人員的績效工資的相關(guān)研究較少。崔凱［20］運用訪談法和問卷調(diào)查法對開封市某三甲醫(yī)院行政后勤人員的績效評估方法進行了研究，綜合醫(yī)院行政后勤員工的工作難度和強度、責任風險等因素評估其績效，結(jié)果顯示，員工滿意度顯著增加，積極性提高。

4 總結(jié)及展望

醫(yī)院績效薪酬改革問題不僅涉及到醫(yī)務人員的切身利益，還和醫(yī)院的整體發(fā)展密切相關(guān)，是公立醫(yī)院改革的本質(zhì)問題。我國傳統(tǒng)的醫(yī)師付費模式并沒有考慮到醫(yī)生不同崗位之間的差異，未體現(xiàn)醫(yī)生的工作數(shù)量、勞動強度、技術(shù)含量和責任風險，容易導致醫(yī)生的機會主義行為。以RBRVS為基礎(chǔ)的績效薪酬方式改變了單純以科室收支為獎金計算基礎(chǔ)的局限：（1）可以體現(xiàn)不同醫(yī)務工作者的勞動價值、技術(shù)能力以及可能承擔的責任風險，提高醫(yī)務人員的工作積極性，真正體現(xiàn)多勞多得；（2）使得績效獎金與藥品、材料收入相脫鉤，轉(zhuǎn)變了醫(yī)師的趨利傾向；（3）可以起到很好的成本控制效果，降低醫(yī)院、科室等不必要的資源浪費；（4）能有效激勵醫(yī)師自主開展新項目、大手術(shù)，開發(fā)新技術(shù)；（5）以工作量為導向的薪酬計算方法，符合我國未來公立醫(yī)院薪酬改革的趨勢。

當然，以RBRVS為基礎(chǔ)的績效考核方案也存在一定的缺陷：（1）單純考量醫(yī)生的工作量，而忽略了醫(yī)療服務的質(zhì)量；（2）沒有考慮各專業(yè)醫(yī)生的工作時間；（3）僅僅考慮不同診療項目的相對值，難以體現(xiàn)同一診療服務上不同醫(yī)師的能力差異，無法對患者病情的嚴重程度和復雜程度進行差異化計算；（4）對于不同科室不同崗位的護理人員與行政后勤人員的勞動強度和難度無法建立統(tǒng)一的測量標準；（5）美國項目與我國項目存在一定的差異性，項目比對非常復雜，需要解決本土化的問題。

RBRVS雖然受到了歐美、亞洲等多國醫(yī)院的青睞，但我們應該明白國內(nèi)外并沒有通用的標準薪酬考核模式，我國各醫(yī)院在選擇績效獎金分配模式時要注意具體問題具體分析，不能盲目套用?？冃Ц母锏淖罱K目的在于新的績效考核方案能夠充分體現(xiàn)醫(yī)師的勞務價值、提高醫(yī)生的積極性，在保持醫(yī)院的公益性的同時促進醫(yī)院的發(fā)展，這也是我國績效薪酬改革的發(fā)展趨勢。因此，我國公立醫(yī)院在引用RBRVS時，應考慮到我國與美國的醫(yī)療服務價格與醫(yī)療服務水平的差異，并根據(jù)臨床、醫(yī)技、護理和行政后勤等不同崗位的工作性質(zhì)，結(jié)合KPI、BSC、DRGs等多種方法，力圖構(gòu)建一種新的綜合績效考核辦法。

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修回日期：2016-08-03

（編輯 徐佳）

Study and Application of Hospital Performance Salary System Based on RBRVS

HUANG Shan，TAN Jian，XIA Cong，HUANG Su，HUANG Jia-jun，ZHANG Ze-hao（1.Nanfang Hospital，Southern Medical University，Guangzhou 510515，China；2.Liaoning University，Shenyang 110036，China）

To study，introduce and assess RBRVS application in China hospital performance salary system reform，and provide suggestions on the reform，the authors find that RBRVS，the guidance in current performance examination of some hospitals，is widely studied and applied in hospitals and departments.RBRVS could reasonably，fairly and objectively measure doctor's service value，and mobilize their initiative but its application should be companied by China current medical service price and medical service level.

RBRVS；performance evaluation；salary distribution；literature study

R197.3

A

1672-4232（2016）05-0029-04

10.3969/j.issn.1672-4232.2016.05.008

譚劍（1961-），男 ，研究生，教授，副院長；研究方向：醫(yī)院管理、衛(wèi)生經(jīng)濟。

2016-07-29