李　欣，崔　晨，耿　琪，李敬偉，周　丹，楊曉帆，蔣　健△上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海 00437；上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院

蔣健以神效瓜蔞散合橘核丸為主治療乳癖疼痛經(jīng)驗*

李欣1，崔晨2，耿琪2，李敬偉2，周丹2，楊曉帆2，蔣健2△
1上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海 200437；2上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院

通過案例介紹蔣健教授運用神效瓜蔞散合橘核丸治療乳癖疼痛的臨床經(jīng)驗。蔣健教授認為2方聯(lián)用共奏疏肝理氣、化痰軟堅、活血止痛之功，契合乳癖肝郁氣滯、痰瘀互阻的病機特點。在臨床運用時，尚需根據(jù)臨床表現(xiàn)判斷氣滯、痰凝、血瘀病機之偏甚，適當加用疏肝理氣、化痰散結(jié)、活血祛瘀的藥物，以圖增效。

神效瓜蔞散；橘核丸；乳癖；蔣健

神效瓜蔞散出自《婦人良方》，由瓜蔞（一個，去皮，焙研為末）、生粉草（半兩）、當歸（酒洗，去蘆，焙，半兩）、乳香（一錢）、通明沒藥（一分，二味并別研）組成。服用方法：“無灰酒三升，同于銀石器中慢火熬，取一升，清汁分作三服，食后良久服?！惫πВ豪須饣钛?、化瘀消癰；主治：婦人乳癰、奶勞。“如毒瓦斯已成，能化膿為黃水；毒未成，即于大小便中通利?！?/p>

橘核丸出自《醫(yī)學心悟》卷三，由橘核（鹽酒炒，二兩）、川楝子（煨去肉，一兩五錢）、山楂子（炒，一兩五錢）、香附（姜汁浸炒，一兩五錢），荔枝核（煨研，一兩）、小茴香（微炒，一兩），神曲（四兩）組成。功效：行氣活血，軟堅散結(jié)；主治：癥瘕，痃癖，小腸、膀胱等氣、頹疝等。

蔣健教授獨辟蹊徑，靈活運用原治乳癰、奶勞之神效瓜蔞散和原治疝氣之橘核丸用于治療乳癖疼痛，效驗非凡。茲通過案例分析其取效機理。

1　典型病例

案1鮑某，女，62歲。2011年4月26日就診。主訴：反復雙乳脹滿疼痛半年。素有乳腺小葉增生史。近日雙乳脹滿疼痛明顯，觸之有結(jié)塊，質(zhì)較硬，神疲乏力，嗜睡，夜間皮膚瘙癢，舌偏紅，苔薄，脈細弦。證屬氣機阻滯，痰瘀互阻。治擬行氣活血，化痰散結(jié)，兼清熱潤燥止癢。處方：瓜蔞皮12g，當歸12 g，乳香6 g，沒藥6g，甘草12 g，橘核12 g，荔枝核12 g，夏枯草30 g，石菖蒲12 g，制何首烏12 g，苦參12 g，火麻仁12 g，威靈仙12 g，7劑。5 月6日二診：患者停藥3天。服上藥后乳房脹痛稍有減輕，夜間膚癢減半，睡眠欠佳，舌脈同上。原方乳香、沒藥各減為3g，加夜交藤30g、合歡皮15 g、棗仁12 g。7劑。5月17日三診：訴服上藥后雙乳脹滿疼痛已止，觸之結(jié)塊較前縮小。此后續(xù)予上方稍作加減調(diào)理。10月18日四診：乳塊縮半，質(zhì)亦變軟。

按蔣健教授常用神效瓜蔞散加橘核丸中的橘核、荔枝核治療乳癖。夏枯草有清肝火、散痰結(jié)的作用，亦為蔣健教授所喜用。元代竇漢卿曰：“乳上只有一核可治……宜調(diào)經(jīng)開郁治之，多用夏枯草?！庇嗨帩櫾镏拱W，治兼雜癥。

案2龔某，女，59歲。2014年4月8日就診。主訴：雙側(cè)乳房陣發(fā)性疼痛2月余。乳腺科檢查示：乳腺小葉增生。疼痛嚴重時雙側(cè)乳頭有灼熱感，壓痛明顯，觸之未及明顯結(jié)塊，伴見咽痛，胃痛，夜寐欠佳，大便欠暢，舌淡紅，苔薄黃膩，脈細弦。證屬氣滯痰凝血阻，濕熱內(nèi)蘊。治擬行氣活血，化痰散結(jié)，佐以寧心安神。處方：瓜蔞皮30 g，當歸12 g，炙乳香、沒藥各9 g，炙甘草12 g，橘核12 g，荔枝核12 g，夏枯草30 g，射干12 g，山豆根3 g，夜交藤30 g，合歡皮15 g，白芍30 g。7劑。4月22日二診：患者自行改變服藥方法，即每劑藥服用2天。藥后乳房陣發(fā)性疼痛減輕九成。此后以上方為基本方服用至6月10日，乳痛全消。

按本案乳癖疼痛兼見乳頭灼熱、大便干結(jié)、苔薄黃膩等熱像，予神效瓜蔞散加橘核丸之橘核、荔枝核，再加夏枯草，首診后乳痛即減九成。神效瓜蔞散本治乳癰、奶勞，正可針對本案蘊熱。《婦人大全良方》載：“婦人乳癰方甚多，獨此一方神效無比，萬不失一。”射干、山豆根治咽痛，夜交藤、合歡皮治失眠，均治療兼夾癥。

案3朱某，女，52歲。2011年11月22日就診。主訴：雙側(cè)乳房脹痛近2個月。乳腺B超示：雙乳乳腺病，左乳結(jié)節(jié)U S B I-R AD S 3級，右側(cè)腋下副乳腺。時有胃脘疼痛，舌淡紅，邊有齒痕，苔薄白，脈濡細。證屬肝郁氣滯，痰瘀互阻。治擬疏肝行氣，化痰祛瘀。處方：瓜蔞皮12 g，當歸12 g，炙乳沒各6 g，橘核12 g，荔枝核12 g，香附12 g，柴胡12g，丹參30g，皂角刺10g，白芍10g，蒲公英15g，白芥子12 g。7劑。11月29日二診：上藥服盡，乳房脹痛即止，胃痛亦止?，F(xiàn)訴月經(jīng)淋漓不盡已有2個月，舌淡紅，邊有齒痕，苔薄，脈細弦。處方：升麻9g，柴胡12 g，川芎12 g，當歸15 g，荊芥15 g，白芷12 g，地榆炭12 g，益母草15 g，凌霄花10 g。14劑。此后患者一直調(diào)治月經(jīng)，至2012年1月31日復診時，患者訴雙側(cè)乳房脹痛又作，余無不適。舌淡紅，邊見齒痕，苔薄，脈細弦。處方：當歸12 g，炙乳沒各6 g，橘核12 g，荔枝核12 g，柴胡12 g，香附12 g，丹參30 g，白芥子12 g。7劑。2月7日復診：服上藥后乳房脹痛減輕九成。此后以上方調(diào)治3周，乳痛完止。6月19日復查乳腺B超示：雙乳乳腺病，左乳結(jié)節(jié)U S B I-R AD S 2級，右側(cè)腋下副乳腺。

按本案在神效瓜蔞散合橘核丸的基礎(chǔ)上加香附、白芍柔肝理氣，加丹參、皂角刺、白芥子、蒲公英活血化痰、軟堅散結(jié)，初診告捷，再投效增，半年后復查B超左乳結(jié)節(jié)U S B I-R AD S分級由3級好轉(zhuǎn)為2級，足證所用方藥不僅能夠減輕乳痛，還可改善病理。

案4徐某，女，55歲。2012年5月15日就診。主訴：雙側(cè)乳房脹痛1年余。乳腺彩超示：雙乳腺小葉增生，左乳結(jié)節(jié)。平素情緒憂郁，時感脘腹痞脹，右上腹陣發(fā)疼痛，舌淡紅，苔薄，脈細弦。證屬肝郁氣滯，食滯痰阻血瘀。治擬疏肝行氣，導滯活血。處方：丹參30 g，川芎12 g，當歸12 g，白芍30 g，橘核12 g，荔枝核15 g，炙甘草12 g，香附12 g，柴胡12 g，枳殼12 g，厚樸12 g，枳實12 g，佛手12 g，蘇梗12 g，木香12 g，檳榔12 g，青皮、陳皮各12 g。7劑。5月22日二診：脘腹脹痛減輕，而乳痛未見明顯減輕，舌脈同上。原方去厚樸、川芎，加牡蠣30 g、炙乳香9 g、炙沒藥9 g。14劑。6 月5日三診：雙乳脹痛稍有減輕，脘腹脹痛止，舌脈同上。處方：橘核12 g，荔枝核12 g，當歸12 g，炙乳香、沒藥各9 g，川楝子12 g，五靈脂12 g，香附12 g，柴胡12 g，白芍15 g，丹參30 g，白芥子12 g，山慈菇12 g，煅牡蠣30 g。7劑。6月12日四診：乳痛減半。原方白芍增至30 g，再加延胡索30 g。7劑。6月19日五診：雙乳脹痛減輕八成。

按本案患者有明顯情志不暢之病因，故先予橘核丸合柴胡疏肝散，順其調(diào)達之性，開其郁遏之氣；二診后逐步加用神效瓜蔞散及丹參、牡蠣、山慈菇等活血化痰、軟堅散結(jié)之品，乳痛逐漸減輕。

2　討論

2.1乳癖病機及神效瓜蔞散與橘核丸方解 “乳癖”之名始見于華佗《中藏經(jīng)》，《諸病源候論》稱之為“乳中結(jié)核”?！动冡t(yī)大全》描述其癥特點為：“乳癖乃乳中結(jié)核，形如丸卵，或墜重作痛，或不痛，皮色不變，其核隨喜怒消長……?！比轳背Ｒ姴C及其證候有肝郁氣滯、痰瘀凝滯、沖任不調(diào)，故治療方法主要有疏肝理氣、化痰散結(jié)、活血袪瘀以及調(diào)攝沖任［1］。乳癖相當于現(xiàn)代醫(yī)學的乳腺增生癥，分為乳痛癥、乳腺腺病和乳腺纖維囊性病，內(nèi)分泌失衡是主要病因之一［2］，西醫(yī)對乳腺增生性疾病并無特效的藥物治療方法［3］。乳腺纖維囊性病的囊性增生為不可逆的病理組織學改變，存在惡變危險，必要時可手術(shù)治療［4］?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，神效瓜蔞散和橘核丸中瓜蔞［5-6］、當歸［7］、乳沒［8］、橘核［9］、荔枝核［10］等藥物具有抗炎、鎮(zhèn)痛、調(diào)解激素水平等作用，從而達到止痛、抑制乳腺增生的臨床效果?？傊钛⒔Y(jié)［11］、軟堅化痰［12-13］類藥物可通過改善乳房血液循環(huán)、抑制腺體增生、調(diào)整雌激素水平等多種途徑改善乳房疼痛、預防乳腺增生。

蔣健教授對此病認識所不同者，其臨證喜用原治乳癰、奶勞之神效瓜蔞散和原治癥瘕、疝氣之橘核丸治療乳癖疼痛。乳癰、奶勞、癥瘕、疝氣雖與乳癖不同病，但均屬足厥陰肝經(jīng)循行路線局部病變，且氣滯痰凝血瘀病機類同，故其治療方藥可以通用；若乳癖疼痛明顯，則神效瓜蔞散合橘核丸所含藥物較其他理氣化痰散結(jié)、活血袪痰方藥更為有效。

神效瓜蔞散方中瓜蔞理氣化痰、散結(jié)消癰、清熱解毒；當歸補血活血；乳香、沒藥活血行氣止痛；生甘草清熱解毒，調(diào)和諸藥。諸藥共奏理氣化痰、活血止痛之功。橘核丸方中橘核“疏肝、散逆氣”“入足厥陰”；荔枝核“行散滯氣”，《婦人良方》載有蠲痛散，以荔枝核治血氣刺痛。川楝子、香附疏肝解郁，行氣止痛；小茴香長于溫經(jīng)散寒止痛；山楂、神曲活血化痰、健脾理氣。蔣健教授認為，橘核丸諸藥中橘核、荔枝核最具理氣化痰、軟堅散結(jié)、消腫止痛之功。以上2方共奏理氣化痰散結(jié)、活血祛瘀止痛之功，契合了乳癖“氣滯、痰凝、血瘀”的病機特點。

2.2蔣健教授運用神效瓜蔞散合橘核丸加減治療乳癖的經(jīng)驗蔣健教授治療本病在貫穿理氣、化痰、活血這3大治則的基礎(chǔ)上，具體辨證及加減用藥如下：若經(jīng)前乳房脹痛為主，痛連胸脅，經(jīng)后自消，或乳痛輕重隨情緒變化而起伏者，屬肝郁氣滯為甚，在主方基礎(chǔ)上當強化疏肝理氣之功效，可加用柴胡、枳殼（實）、厚樸、佛手、蘇梗、木香、青皮等；若乳房痛甚，呈鈍痛、刺痛或刀割樣疼痛或壓痛者，屬瘀血阻滯為甚，在主方基礎(chǔ)上當強化活血止痛之功效，可加用延胡索、丹參、川芎、芍藥等；若乳房腫塊明顯，結(jié)塊質(zhì)地較硬，活動度較差者，屬痰瘀互阻為甚，在主方基礎(chǔ)上當強化散結(jié)化痰之功效，可加用夏枯草、牡蠣、皂角刺、山慈菇、白芥子、蒲公英等。有時痰瘀互阻病機在癥狀上難以區(qū)分，主要依靠舌象、脈象：若舌有瘀斑瘀點，舌下靜脈曲張顯露，脈澀者，以瘀為主；若苔膩，脈滑者，以痰為主；實難區(qū)分者，化痰袪瘀并舉。

蔣健教授首創(chuàng)將辨證論治分為“真性辨證論治”和“假性辨證論治”。所謂“真性辨證論治”是指“病證兼?zhèn)洹鼻摇安∽C相合”者，即病乳癖與證氣滯、血瘀、痰凝的病機互屬，治療時辨證用藥與辨病用藥之間具有內(nèi)在邏輯關(guān)系；所謂“假性辨證論治”是指“病證兼?zhèn)洹鼻摇安∽C分離”者，即病乳癖與證如案1之皮膚瘙癢，案2之咽痛、失眠，案3之胃脘疼痛，案4之脘腹痞脹之類的病機互不相屬，治療時需要確立不同的治療原則或方藥，以便分別兼顧與病分離之證（也可以理解為“兼夾癥”）。就乳癖的治療而言，由于乳癖的多由肝郁氣滯、痰瘀互阻造成，故疏肝理氣、活血袪瘀、化痰散結(jié)均屬于“真性辨證論治”；至于疏肝理氣、化痰祛瘀以外的藥物，則均是根據(jù)乳癖患者的兼夾癥而設(shè)，屬于“假性辨證論治”范疇?！罢嫘员孀C論治”與“假性辨證論治”相結(jié)合，才能更好地體現(xiàn)出中醫(yī)個體化的治療特色。

綜上所述，有少數(shù)以神效瓜蔞散［14］或橘核丸［15］治療乳癖的臨床報道，蔣健教授將2方合用于乳癖的臨床治療中，療效顯著。

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Professor Jiang Jian′s Experienceof T reating Breast Lum p Pain by ShenXiao GuaLou Pow der Com bined w ith JuHe PillsMainly

LIXin1，CUIChen2，GENG Qi2，LIJingwei2，ZHOU Dan2，YANG Xiaofan2，JIANG Jian2△
1 Yueyang Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine，Shanghai University of Traditional Chinese Medicine，Shanghai200437，China；2 Shanghai Shuguang Hospital Affiliated with ShanghaiUniversity of TCM

Professor Jiang Jian′s clinicalexperience of treating breast lump pain by ShenXiao GuaLou powder combined w ith JuHe pills is introduced by the cases.He thinks that the combination treatmentcould soothe the liver and regulate Qi，eliminate phlegm and soften the hardness，activate the blood and stop the pain，which fits the pathogenesisof breast lump liver depression and Qi stagnation，phlegm-stasisobstruction.In clinicalapplication，the herbsof soothing liverand regulating Qi，eliminating the phlegm and resolvingmasses should be added appropriately accoding to clinicalmanifestations：Qi stagnation，phlegm stagnation and blood stasis，therefore to enhance curative effects.

ShenXiao GuaLou powder；JuHe pills；breast lump；Jiang Jian

R249

A

1004-6852（2016）04-0057-03

2015-12-28

2012年上海青年教師培養(yǎng)資助計劃；國家科技重大專項子課題（編號2012ZX09303009-001）；高等學校博士學科點專項科研基金新教師類資助課題（編號20123107120002）。

李欣（1979—），女，在讀博士研究生，副主任醫(yī)師。研究方向：老年病的中西醫(yī)結(jié)合診治。

蔣?。?956—），男，博士研究生導師，博士學位，主任醫(yī)師，教授。研究方向：中醫(yī)內(nèi)科臨床以及療效評價研究。