王 鵬綜述，夏先明審校（西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院，四川瀘州646000）

加速康復外科學在肝葉切除術(shù)中的應(yīng)用進展

王 鵬綜述，夏先明審校
（西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院，四川瀘州646000）

肝切除術(shù)； 康復/方法； 手術(shù)期間； 綜述

近年來，加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念被廣大醫(yī)務(wù)工作者所提倡，特別是歐美國家目前極為推崇，甚至會成為新的外科臨床法則。ERAS技術(shù)就是通過在圍術(shù)期采取一系列的優(yōu)化處理措施，幫助患者術(shù)后更好更快地康復。在我國，ERAS理念已成功應(yīng)用于肝葉切除術(shù)患者，本文就ERAS應(yīng)用于肝葉切除術(shù)作一綜述。

1 ERAS簡介

ERAS同時也被稱作快速康復外科學，是通過在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后采取一系列的優(yōu)化處理措施降低患者的手術(shù)創(chuàng)傷、應(yīng)激傷害及相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率[1-2]，讓患者能夠恢復更快、恢復更好。在臨床上一系列優(yōu)化的措施已經(jīng)廣泛得到運用，如圍術(shù)期營養(yǎng)支持，術(shù)前不常規(guī)安置鼻胃管，術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛、早期進食及下床活動等。ERAS最早在20世紀90年代由丹麥外科醫(yī)生Kehlet和Mogensen率先提出[3-4]，隨即在歐美國家得到廣泛推廣，因為它改變了人們一直以來所形成的傳統(tǒng)外科圍術(shù)期的思維和行為準則，改變了較多臨床疾病的治療模式。ERAS最早用于結(jié)直腸手術(shù)，國內(nèi)和國際的結(jié)直腸手術(shù)術(shù)前處理指南已將其納入[5]，ERAS作為一種新的理念用于其他外科手術(shù)中也逐步展開。

相對于ERAS在其他外科手術(shù)中的應(yīng)用，其在肝葉切除術(shù)中的研究應(yīng)用起步仍較晚，ERAS研究肝葉切除術(shù)數(shù)據(jù)也較稀少[6-8]。肝葉切除術(shù)是對原發(fā)性及繼發(fā)性肝臟腫瘤較理想的治療方法，肝葉切除術(shù)本身其應(yīng)激反應(yīng)大、術(shù)后恢復較慢、并發(fā)癥較多，然而Van Dam等[9]、Hall等[10]、Schultz等[11]和Stoot等[12]研究證實，ERAS理念應(yīng)用于肝癌肝葉切除術(shù)中是安全可行的，可縮短患者住院時間，明顯加快術(shù)后康復的速度。

2 術(shù)前ERAS

2.1 術(shù)前宣教 在手術(shù)前2 d告知患者及其家屬關(guān)于疾病的起因及轉(zhuǎn)歸等，為患者詳細介紹ERAS診療計劃，對其進行心理護理，減輕患者術(shù)前焦慮及對手術(shù)的恐懼，使患者能夠以良好的心理狀態(tài)接受手術(shù)治療，并且鼓勵患者術(shù)后早期下床活動和適當進食，幫助患者術(shù)后能盡快恢復。

2.2 兩管的安置 既往在行開腹手術(shù)前需常規(guī)安置鼻胃管、尿管。術(shù)前鼻胃管的安置往往讓患者感覺不適，包括惡心嘔吐、黏膜不適等，并且影響其術(shù)后早期活動。一項臨床研究表明，安置鼻胃管會增加肺炎的發(fā)生率[13]，故行肝葉切除術(shù)前不常規(guī)安置鼻胃管。若確有安置鼻胃管的必要，可以在患者麻醉后再行安置，這樣可以明顯緩解患者不適感；術(shù)畢盡早拔出。術(shù)前安置尿管同樣會造成患者極度的不適感，安置尿管不僅會增加泌尿系統(tǒng)感染的發(fā)生率，同時也會影響患者的早期下床活動，故術(shù)前可不常規(guī)安置尿管，若手術(shù)確有安置尿管的必要，可以在患者麻醉后再行安置，術(shù)畢后盡早拔出。

2.3 腸道準備的變化 既往開腹手術(shù)的術(shù)前腸道準備是必不可少的，其中包括口服抗生素、瀉藥及機械性灌腸等，因為能夠降低患者術(shù)后發(fā)生各種并發(fā)癥的可能，比如感染、腸梗阻等；但是機械性灌腸準備容易造成患者的應(yīng)激反應(yīng)，導致脫水造成水電解質(zhì)失衡，并且在機械性灌腸后容易造成腸管水腫，使術(shù)后腸麻痹的發(fā)生率明顯提高；口服抗生素后也可能造成正常腸道菌群失調(diào)。最近歐美國家研究表明，擇期手術(shù)術(shù)前不常規(guī)進行腸道準備并不増加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[14]。因此，ERAS理念并不建議開腹肝葉切除術(shù)常規(guī)行術(shù)前腸道準備。

2.4 縮短術(shù)前禁食禁飲時間 傳統(tǒng)的開腹手術(shù)觀念認為術(shù)前需禁食12 h、禁水6 h，但禁食禁飲時間過長也易誘發(fā)低血糖及術(shù)后胰島素抵抗，增加術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)。近期歐美國家麻醉協(xié)會研究表明，術(shù)前2 h禁食液體、術(shù)前6 h禁食固體這種措施與傳統(tǒng)的禁食觀念相比，誤吸的發(fā)生率并沒有增加[15]。因此，ERAS理念明顯縮短了禁飲禁食時間，建議術(shù)前禁食6 h、禁水2 h，術(shù)前2 h口服250 mL 10%葡萄糖溶液。

3 術(shù)中ERAS

3.1 術(shù)中患者的保溫 體溫作為人體重要的生命體征之一，通過產(chǎn)熱及散熱保持自身溫度的動態(tài)平衡，維持體溫在（37.0±0.4）℃。低體溫易致凝血功能障礙，增加出血發(fā)生率；低體溫所致術(shù)后切口感染是其主要并發(fā)癥之一[16]，切口感染的同時也延長了患者住院時間。因此，術(shù)中可通過沖洗腹腔時使用溫鹽水、保溫毯、手術(shù)室溫度的調(diào)控等，防止患者術(shù)中低體溫。

3.2 術(shù)中引流管的放置 近來一些研究表明，放置腹腔引流管并不會降低吻合口瘺、膽瘺的發(fā)生率，并且往往術(shù)后的腹腔引流會增加患者疼痛感影響其術(shù)后的早期下床活動，與此同時放置引流管腹腔感染的發(fā)生率反而增加[17]。對于肝葉切除術(shù)患者而言，相當一部分是肝硬化患者手術(shù)后易生成腹水，而放置腹腔引流管后大量的腹水丟失易致蛋白質(zhì)丟失、血容量不足等。然而，肝葉切除術(shù)本身手術(shù)較大、術(shù)后并發(fā)癥多，對于手術(shù)中創(chuàng)面大、滲血多、懷疑有膽瘺的患者，放置腹腔引流管是有必要的，但可盡早拔除。

3.3 術(shù)中麻醉方式的選取 近年來，ERAS理念建議肝葉切除術(shù)術(shù)中采用氣管內(nèi)全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉，這樣既可以減少全身麻醉用藥量，硬膜外麻醉也可以阻滯交感神經(jīng)傳導，減輕患者應(yīng)激反應(yīng)。Kehlet等[18]研究表明，術(shù)后阿片類鎮(zhèn)痛藥物與術(shù)后硬膜外麻醉相比，術(shù)后硬膜外麻醉患者能減輕腸麻痹，更快恢復腸蠕動。當然，采用氣管內(nèi)全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉也需要優(yōu)秀的麻醉科醫(yī)師良好的配合管理?？偠灾?，目前對于肝葉切除術(shù)而言，氣管內(nèi)全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉對于手術(shù)患者是利大于弊的。

3.4 術(shù)中液體的控制管理 既往在行肝葉切除術(shù)時，術(shù)中患者的補液并無嚴格的控制，更在意的是通過大量的輸入液體維持循環(huán)的穩(wěn)定，然而晶體液大量輸入時加重心肺負擔、腸壁水腫，相應(yīng)也就提升了圍術(shù)期發(fā)生并發(fā)癥的可能性[19-20]。ERAS理念則要求應(yīng)該嚴格控制術(shù)中及術(shù)后的液體量，特別是晶體液的輸入，血容量相對缺乏所致低血壓時可給予適當血管收縮藥物維持，在保證有效循環(huán)血容量的前提下避免術(shù)中過量補液，對于肝葉切除術(shù)患者是安全可行的，并且對于患者術(shù)后康復是有利的。

4 術(shù)后ERAS

4.1 術(shù)后早期進食進水 對于ERAS理念來講，術(shù)后盡早拔除鼻胃管，術(shù)中術(shù)后液體的嚴格控制管理，術(shù)中采取氣管內(nèi)全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉，術(shù)后硬膜外麻醉減少阿片類鎮(zhèn)痛藥物的使用能減輕手術(shù)患者腸麻痹，更快恢復腸蠕動，ERAS理念各種措施為術(shù)后早期進食提供了條件。因此，肝葉切除術(shù)后患者在無明顯惡心嘔吐的情況下，術(shù)后6 h可予以流質(zhì)飲食，術(shù)后24 h可逐漸過渡至正常飲食。術(shù)后早期進食可減少靜脈補液，為患者提供能量支持和營養(yǎng)支持，維護胃腸道消化膜屏障功能，減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。當然，若術(shù)中涉及消化系統(tǒng)重建，如膽腸吻合等，則可適當延長進食進水時間。

4.2 術(shù)后早期下床活動 ERAS理念強調(diào)肝葉切除術(shù)術(shù)后早期下床活動，術(shù)后長時間臥床易致肺部感染、下肢深靜脈血栓、尿潴留等相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。早期下床活動可以促進患者胃腸道功能恢復，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心，促進患者康復。即便術(shù)后早期下床活動是促進患者康復的重要措施，然而對于術(shù)后下床活動的具體時間國內(nèi)外文獻并無統(tǒng)一明確的標準，ERAS理念建議患者術(shù)后6 h適當床上活動，術(shù)后24 h在家屬或醫(yī)護人員陪同協(xié)助下適當下床活動。

4.3 術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛 ERAS理念提倡術(shù)后對患者采取多模式鎮(zhèn)痛方案，術(shù)后給予患者硬膜外導管持續(xù)鎮(zhèn)痛＋小劑量阿片類藥物聯(lián)合鎮(zhèn)痛，既可有效減輕術(shù)后患者疼痛感，也可減少阿片類鎮(zhèn)痛藥物的使用。若患者疼痛控制欠佳，可在術(shù)后前3 d每天給予帕瑞昔布鈉肌內(nèi)注射（肌注）減輕疼痛。有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛，尤其是在肝葉切除術(shù)后不僅僅在于減輕疼痛，還可幫助患者減輕自身應(yīng)激反應(yīng)，更好的調(diào)控生理狀態(tài)[21]。總而言之，理想的鎮(zhèn)痛方法是多個階段、多種途徑、多種藥物等相互配合，不但可達理想的鎮(zhèn)痛，而且能最大限度地減輕單一藥物和方法所產(chǎn)生的相應(yīng)不良反應(yīng)。

4.4 術(shù)后各管的拔除 肝葉切除術(shù)中若留置鼻胃管、尿管，ERAS理念提倡術(shù)后盡早拔除，既可減少肺部感染、尿道感染的發(fā)生，也方便于患者早期下床活動。對于手術(shù)中創(chuàng)面大、滲血多、放置腹腔引流管的手術(shù)患者，術(shù)后觀察在無明顯進行性出血、膽瘺等情況下同樣應(yīng)盡早拔除引流管。

5 ERAS理念在目前肝葉切除術(shù)中的狀況分析

一系列的循證醫(yī)學證據(jù)表明，加速康復方案可以減少患者身體和心理創(chuàng)傷[22-23]，ERAS理念也在業(yè)界逐漸得到大家的認同，對其研究也在不斷的深入，然而其理念仍然面臨著巨大的挑戰(zhàn)。2010年Wong-Lun-Hing等[24]在全球范圍內(nèi)進行了電子問卷調(diào)查，在調(diào)查的673個肝膽胰外科中心其中僅有28%將ERAS理念應(yīng)用于肝切除患者的經(jīng)驗中，Wong-Lun-Hing等[24]研究表明，真正實施ERAS經(jīng)驗用于臨床肝葉切除術(shù)中全球范圍內(nèi)仍然比較少。盡管Kehlet等[4]研究證實了ERAS理念的有效性及可行性，但要動搖傳統(tǒng)圍術(shù)期處理觀念仍是阻力重重。就目前而言：（1）ERAS理念在肝葉切除術(shù)中應(yīng)用國內(nèi)外尚沒有統(tǒng)一實施標準，也沒有明確的臨床路徑，治療仍需個體化。（2）ERAS技術(shù)的實施需要臨床外科醫(yī)生、麻醉醫(yī)師、相關(guān)護理人員等多學科人員的相互配合與協(xié)作，就目前我國普通醫(yī)院而言，仍需要積極完善相關(guān)技術(shù)。（3）近年來ERAS理念應(yīng)用于胃腸外科較多見，應(yīng)用于肝葉切除術(shù)中仍處于探索階段，其有效性及安全性仍需要更多的高質(zhì)量隨機對照臨床研究支持及循證醫(yī)學方法的客觀分析。

2010年6月，一直著手研究ERAS的知名專家們在瑞典的厄勒布魯省成立了ERAS學會，提出了關(guān)于ERAS專業(yè)和發(fā)展目標的問題，盡管Kehlet等[4]證實ERAS理念應(yīng)用于肝葉切除術(shù)中是安全及有效的，但對一些高危患者而言，比如合并嚴重內(nèi)科疾病患者，ERAS理念是否會增加圍術(shù)期風險尚需進一步研究?？偠灾?，快速康復技術(shù)作為一種新的理念應(yīng)用于各類外科手術(shù)中，其目的是讓患者術(shù)后能夠更快更好地康復，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率及再入院率，以最理想的狀態(tài)出院。

6 ERAS理念前景展望

近幾十年，快速康復技術(shù)和微創(chuàng)外科手術(shù)作為醫(yī)學界2大重要進展，已有相關(guān)證據(jù)表明二者結(jié)合可發(fā)揮協(xié)同效應(yīng)，進一步減輕患者手術(shù)創(chuàng)傷。ERAS的核心理念本就是減輕應(yīng)激與疼痛、減少術(shù)后并發(fā)癥、促進患者術(shù)后康復，但ERAS仍需不斷完善和不斷豐富，凡是有助于術(shù)后康復的干預(yù)措施都可納入其中。就我國而言，有著幾千年悠久歷史的祖國傳統(tǒng)醫(yī)學，將其引入ERAS，做出有中國特色的ERAS，為患者術(shù)后更快更好的康復發(fā)揮積極作用。快速康復模式將徹底改變外科疾病的治療模式還為時過早，同樣，現(xiàn)在要成為外科圍術(shù)期處理的金標準也不太現(xiàn)實，但所帶來的外科理念必將逐漸深入人心，被廣大醫(yī)務(wù)人員和患者所接受?？偠灾?，任何一種新理念新技術(shù)的貫徹都會是一個長期而又艱巨的過程，在發(fā)展過程中都會經(jīng)歷失敗與成功，ERAS同樣亦如此，在失敗中總結(jié)經(jīng)驗吸取教訓，在實踐中不斷探索，不斷豐富與完善其理論。相信經(jīng)過國內(nèi)外眾多專家的研究，快速康復外科終有自己經(jīng)典、成熟的理論體系，在外科圍術(shù)期被積極的推廣，讓患者能夠做到真正的快速康復。

[1]Fayezizadeh M，Petro CC，Rosen MJ，et al.Enhanced recovery after surgery pathway for abdominal wall Reconstruction：pilot study and preliminaryoutcomes[J].PlastReconstrSurg，2014，134（4Suppl2）：S151-159.

[2]Lyon A，Payne CJ，Mackay GJ.Enhanced recovery programme in colorectalsurgery：does one size fit all?[J].World J Gastroenterol，2012；18（40）：5661-5663.

[3]Willemsen PJ，Appltans BM.Hospital stay of 2 days after open sigmoidectomy with a multimodal rehabilitation programme[J].Br J Surg，1999，86（7）：968-969.

[4]Kehlet H，Mogensen T.Hospital stay of 2 days after open sigmoidectomywith a multimodal rehabilitation programme[J].Br J Surg，1999，86（2）：227-230.

[5]Fearon KC，Ljungqvist O，Von Meyenfeldt M.et al.Enhanced recovery after surgery：a consensus review of clinical care for patients undergoing colonic resection[J].Clin Nutr，2005，24（3）：466-477.

[6]Lin DX，Li X，Ye QW，et al.Implementation of a fast-track clinical pathway decreases postoperative length of stay and hospital charges for liver resection[J].Cell Biochem Biophys，2011，61（2）：413-419.

[7]Mackay G，O′dwyer PJ.Early discharge following liver resection for colorectal metastases[J].Scott Med J，2008，53（2）：22-24.

[8]Sánchez-Pérez B，Aranda-Narváez JM，Suárez-Mu?oz MA，et al.Fast-track program in laparoscopic liver surgery：theory or fact?[J].World J Gastrointest Surg，2012，4（11）：246-250.

[9]Van Dam RM，Hendry PO，Coolsen MM，et al.Initial experience with a multimodal enhanced recovery programme in patients undergoing liver resection[J].Br J Surg，2008，95（8）：969-975.

[10]Hall TC，Dennison AR，Bilku DK，et al.Enhanced recovery programmes in hepato biliary and pancreatic surgery：a system atic review[J].Ann R Coll Surg Engl，2012，94（5）：318-326.

[11]Schultz NA，Larsen PN，Klarskov B，et al.Evaluation of a fast-track programme for patients undergoing liver resection[J].Br J Surg，2013，100（1）：138-143.

[12]Stoot JH，Van Dam RM，Busch OR，et al.The effect of a multimodal fasttrack programme on outcomes in laparoscopic liver surgery：a multicentre pilot study[J].HPB（Oxford），2009，11（2）：140-144.

[13]Cheatham ML，Chapman WC，Key SP，et al.A meta-analysis of selective versus routine nasogastric decompression after elective laparotomy[J]. Ann Surg，1995，221（5）：469-476.

[14]Slim K，Vicaut E，Panis Y，et al.Meta-analysis of randomized clinical trialsof colorectal surgery with or without mechanical bowel P reparation[J]. Br J Surg，2004，91（9）：1125-1130.

[15]Hausel J，Nygren J，Lagerkranser M，et al.A carbohydrate-rich drink reduces preoperative discomfort in elective surgery patients[J].Anesth Analg，2001，93（5）：1344-1350.

[16]Kurz A，Sessler DI，Lenhardt R.Perioperative normothermia to reduce the incidence of surgical-wound infection and shorten hospitalization[J].N Engl J Med，1996，334（19）：1209-1215.

[17]Jesus EC，Karliczek A，Matos D，et al.Prophylactic anastomotic drainage for colorectal surgery[J/CD].Cochrane Database Syst Rev，2004，18（4）：CD002100.

[18]Kehlet H，Anaesthesia DJ.Anaesthesia，surgery，and challenges in postoperative recovery[J].Lancet，2003，362（9399）：1921-1928.

[19]Stevens MF，De Nes L，Hollmann MW.Randomized clinical trial of epidural，spinal or patient-controlled analgesia for patients undergoing laparoscopic colorectal surgery（Br J Surg 2011；98：1068-1078）[J].Br J Surg，2011，98（12）：1805.

[20]Pearse R，Dawson D，F(xiàn)awcett J，et al.Early goal-directed therapy after major surgery reduces complications and duration of hospital stay.A randomised，controlled trial[ISRCTN38797445[J].Crit Care，2005，9（6）：R687-693.

[21]Dorr LD，Chao L.The emotional state of the patient after total hip and knee arthroplasty[J].Clin Orthop Relat Res，2007，463：7-12.

[22]Philp S，Carter J，Pather S，et al.D′abrew N，white K.patients'satisfaction with fast-track surgery in gynaecological oncology[J].Eur J Cancer Care（Engl），2015，24（4）：567-573.

[23]Khan S，Gatt M，Macfie J.Enhanced recovery programmes and colorectal surgery：does the laparoscope confer additional advantages?[J].Colorectal Dis，2009，11（9）：902-908.

[24]Wong-Lun-Hings EM，Lodewick TM，Stoot JH，et al.A survey in the hepatopancreatobiliary community on ways to enhance patient recovery[J]. HPB（Oxford），2012，14（12）：818-827.

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.24.023

：A

：1009-5519（2016）24-3808-04

2016-07-04）