黃仕輝，秦 晉，練鳳莉

（貴州航天醫(yī)院兒科，貴州遵義563000）

高膽紅素血癥新生兒聽力篩查方法的應(yīng)用分析*

黃仕輝，秦 晉，練鳳莉

（貴州航天醫(yī)院兒科，貴州遵義563000）

目的探討耳聲發(fā)射（OAE）和自動聽性腦干反應(yīng)（AABR）在高膽紅素血癥新生兒聽力篩查中的臨床應(yīng)用效果。方法隨機選擇2013年12月至2015年10月在該院就診的86例高膽紅素血癥患兒為觀察組；另選取同期86例健康新生兒為對照組。分別采用OAE、AABR進行篩查，并比較2種方法對聽力損傷的檢出率。結(jié)果觀察組OAE及AABR方法檢測未通過率均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；OAE及AABR聯(lián)合檢測對聽力損傷的檢出率明顯較單一方法提高。結(jié)論OAE和AABR聯(lián)合應(yīng)用提高了新生兒高膽紅素血癥聽力損傷檢出率，2種方法聯(lián)合應(yīng)用較單一檢測更為合理、科學，值得臨床應(yīng)用。

重癥監(jiān)護病房，兒科； 高膽紅素血癥； 普查； 聽力檢查； 聽力障礙； 誘發(fā)電位，丁玨，腦干

新生兒中發(fā)現(xiàn)高膽紅素血癥病例越來越多，其中重度高膽紅素血癥早期發(fā)現(xiàn)的比例也在升高，高膽紅素血癥在新生兒重癥監(jiān)護病房中所占比例較大，是新生兒聽力損傷的重要原因之一，如不及時進行醫(yī)學干預，部分新生兒可發(fā)生膽紅素腦病而出現(xiàn)耳聾、智力障礙、神經(jīng)肌肉不協(xié)調(diào)等情況，所以早期發(fā)現(xiàn)新生兒高膽紅素血癥聽力損傷尤為重要，使患兒得到早期治療，對改善智力、語言溝通及提高其生活質(zhì)量很大幫助，耳聲發(fā)射（OAE）為目前應(yīng)用比較多的新生兒聽力篩查方法，自動聽性腦干反應(yīng)（AABR）在新生兒聽力篩查方面的應(yīng)用彌補了單純OAE在聽力篩查方面的不足，二者聯(lián)合應(yīng)用是檢測新生兒聽力的科學、合理方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年12月至2015年10月在本院就診的86例高膽紅素血癥患兒作為觀察組；另選取同期本院出生的86例健康新生兒作為對照組。觀察組患兒均為足月兒，均符合新生兒高膽紅素血癥的診斷標準[1]，其中男49例，女37例，無耳道發(fā)育異常，無遺傳學耳聾家族史；排除宮內(nèi)和出生后感染、排除妊娠期孕婦使用過耳毒性藥物，經(jīng)過頭顱CT、磁共振成像排除顱內(nèi)病變。

1.2 方法

1.2.1 檢測方法 應(yīng)用耳酷靈新生兒聽力篩查儀進行

OAE檢測，丹麥查特Chartr EP全功能聽覺誘發(fā)電位分析儀進行檢測，檢測時保持環(huán)境安靜且入睡、隔音，外耳道通暢干凈無異物，單耳短時刺激。AABR檢測時記錄電極放置部位符合操作說明，參考電極放置耳乳突處，通過短聲3次重復刺激，記錄結(jié)果并進行對比分析。

1.2.2 判斷標準 瞬態(tài)誘發(fā)耳聲發(fā)射反應(yīng)值大于8為聽力正常。AABR測試參數(shù)反應(yīng)閾小于或等于40 dB為正常，＞40～70 dB為輕度，＞70～90 dB為中度，＞90 dB為重度。

1.2.3 觀察指標 觀察兩組新生兒的OAE、AABR結(jié)果，并對篩查結(jié)果進行分析，比較2種方法對聽力損傷的檢出率情況。

1.3 統(tǒng)計學處理 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

觀察組OAE及AABR方法檢測未通過率明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；OAE及AABR聯(lián)合檢測對聽力損傷的檢出率明顯較單一方法提高，見表1。

表1 OAE、AABR單一檢測及二者聯(lián)合檢測未通過情況比較[n（%）]

3 討 論

聽力損害是新生兒先天性疾病中發(fā)病率最高的一種[2]，其中高膽紅素血癥是導致新生兒聽力損害的常見原因之一。高膽紅素血癥是一種癥狀性診斷，主要依據(jù)是血中游離膽紅素水平升高超過正常范圍，其病因及作用機制復雜，主要來源于紅細胞破壞產(chǎn)生的游離膽紅素，該膽紅素不能通過細胞膜，無法從腎臟排出，具有很好的親脂性。由于新生兒血-腦脊液屏障發(fā)育不完善進入大腦后容易發(fā)生膽紅素腦病，能夠與聽神經(jīng)細胞發(fā)生不可逆性結(jié)合導致聽力受損。核黃疸選擇性黃染基底神經(jīng)節(jié)，特別是蒼白球及丘腦下核，腦干神經(jīng)核如聽神經(jīng)中耳蝸神經(jīng)核、動眼神經(jīng)核、前庭神經(jīng)核特別容易受累[3]。病理特征是一定區(qū)域的神經(jīng)核團被游離膽紅素黃染而導致神經(jīng)細胞壞死，嚴重影響神經(jīng)核團的功能，導致患兒的生活、學習質(zhì)量明顯下降。及時發(fā)現(xiàn)高膽紅素血癥患兒的聽力障礙，及時干預，是其獲得語言能力、完善智力的關(guān)鍵[4]。目前，高膽紅素血癥引起聽力損傷作用機制尚不明確、有待進一步研究，多數(shù)學者認為游離膽紅素的聽神經(jīng)毒性主要表現(xiàn)為與聽神經(jīng)傳導通路的神經(jīng)核團發(fā)生不可逆性結(jié)合，其中腦干部位的聽神經(jīng)核最容易受損。腦干聽覺通路對膽紅素毒性作用特別敏感，新生兒高膽紅素血癥與中樞感覺傳導障礙耳聾之間高度相關(guān)。動物實驗與新生兒臨床研究表明，高膽紅素血癥能顯著影響腦干聽覺誘發(fā)電位致中樞傳導時間延長[5]。羅仁忠等[6]研究在蝸后聽覺神經(jīng)病變合并耳蝸功能輕度異常的病例中，67.67%的新生兒有高膽紅素血癥史，56.52%的患兒血中游離膽紅素水平明顯升高甚至達到重度水平。

新生兒聽力篩查方法中，OAE是應(yīng)用較多的新生兒聽力篩查方法，由于其具有較多優(yōu)點而得到多數(shù)醫(yī)生的認可，正常情況下人的耳蝸可以產(chǎn)生很細微的聲音，經(jīng)聽骨鏈及鼓膜傳導至外耳道，通過OAE在外耳道能夠記錄，所以O(shè)AE結(jié)果可以客觀反映耳蝸功能，較早、較好地發(fā)現(xiàn)耳蝸病變，是目前檢測耳蝸功能的最佳方法。如果有耳蝸病變引起的聽力損傷，就不會有OAE產(chǎn)生，耳蝸外毛細胞功能受到損害，OAE結(jié)果就會減弱或消失。OAE能反映耳蝸外毛細胞和周圍結(jié)構(gòu)的功能狀態(tài)，可對耳蝸及中耳等部分進行準確檢測，具有客觀、敏感、準確、無創(chuàng)等特點[7]。OAE檢查新生兒聽力測試時間在10 min左右，操作簡單、經(jīng)濟、判斷結(jié)果快，但不能反映耳蝸后聽覺通路及腦干功能情況，容易漏診耳蝸后病變引起的聽力缺失、新生兒器官功能發(fā)育不健全，聽覺器官及通路病變均可引起聽力異常，所以O(shè)AE正常不能完全判定聽力系統(tǒng)正常。有實踐證明，利用OAE篩查新生兒聽力是可行的，對復篩未通過的應(yīng)積極查找原因，并配合腦干聽覺誘發(fā)電位檢測[8]。

AABR是新生兒聽力檢查的另一種方法，主要用來檢測耳蝸后病變，可以彌補OAE檢查的不足，專用探頭、短聲測試，可以通過波形來判斷結(jié)果，通過觀察潛伏期、波間期及波形分化變異等不同形式來判斷有無耳蝸后病變的可能。AABR檢測是應(yīng)用聽性腦干反應(yīng)的原理，用模板吻合檢驗算法從腦電圖中提取ABR的V波，模板來自于35個聽力健康新生兒，并合成波形，測試耳機實現(xiàn)的一項檢測方法，具有客觀、無創(chuàng)、測試時間短、無需鎮(zhèn)靜的特點，可以排除本底噪音和肌源性活動對測試的干擾。中耳滲出和外耳道碎屑等病變對該檢測方法影響小，對環(huán)境要求不高，抗干擾效果好，方便攜帶，操作簡單，自動判斷結(jié)果，避免人為判斷的不確定性，適用于普查。AABR反應(yīng)聽覺傳導通路的神經(jīng)電位活動，反映其功能狀態(tài)，如有周圍性聽力損害時，其聽閾值就會增高，缺點是不能對低頻聽閾進行有效評估，故單純AABR也易遺漏聽力障礙患兒[9]。v波反應(yīng)及異常率與血清游離膽紅素水平升高呈正相關(guān)，膽紅素濃度小于300 μmol/L時只引起外周聽神經(jīng)通路損害；當膽紅素濃度大于300 μmol/L時出現(xiàn)外周神經(jīng)通路及聽神經(jīng)中樞的雙重損傷。上述資料顯示，高膽紅素血癥患兒OAE和AABR未通過率明顯高于健康新生兒，說明高膽紅素血癥患兒對耳蝸、蝸后聽神經(jīng)功能等傳導通路均有影響，證明高膽紅素血癥是導致新生兒聽神經(jīng)損害的最常見危險因素之一，其聽神經(jīng)損害部位是從耳蝸內(nèi)毛細胞到中樞的傳入神經(jīng)通路。

聽力障礙是常見的出生缺陷，新生兒中不同類型和程度的聽力障礙發(fā)生率為0.1%～0.3%[10]。有研究表明，影響最終語言能力的唯一相關(guān)因素是聽力障礙發(fā)生時間的早晚，而不是聽力損害的程度[11]，所以早期發(fā)現(xiàn)并干預新生兒聽力損害尤為重要。OAE和AABR均是早期發(fā)現(xiàn)新生兒聽力損傷的主要篩查方法，安全無創(chuàng)。目前大多數(shù)醫(yī)院采用OAE進行新生兒聽力篩查，AABR使用少，會導致聽力受損的新生兒漏診。OAE簡便易行，但評估高膽紅素血癥引起的聽力損傷不能替代AABR，對于高膽紅素血癥患兒，尤其對有膽紅素腦病的高危因素的患兒建議應(yīng)將OAE與AABR相結(jié)合，才能達到準確評估是否有聽力損傷、腦損傷的發(fā)生[12]。有資料顯示，OAE和AABR的敏感度及特異度有待進一步提高，觀察組單純檢測OAE未通過的患者11例，單純檢測AABR未通過患者有23例，說明有OAE和AABR在檢測患者聽力損害方面具有互補性，二者在敏感度和特異度方面有一定差異。聯(lián)合應(yīng)用AABR與OAE對新生兒聽力進行篩查，對新生兒耳蝸、聽神經(jīng)傳導通路、腦干功能能夠有較全面的了解。如果僅使用OAE進行聽力篩查，只能反映耳蝸病變引起的聽力損傷，不能明確有無耳蝸后病變引起的聽力損害。所以有引起聽力損害因素的新生兒，應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用OAE和AABR進行聽力篩查，防止新生兒聽力損傷引起的漏診。如果早期臨床發(fā)現(xiàn)OAE漏診的聽覺神經(jīng)功能異常的患者，AABR可以彌補其檢測功能的不足，因此AABR的檢測優(yōu)勢突出。OAE和AABR聯(lián)合應(yīng)用，不但能夠全面檢查新生兒聽力損傷，同時能夠判斷聽力損傷的部位，是早期發(fā)現(xiàn)新生兒聽力損傷可靠的理想方法。

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遵義市科技計劃課題（遵義市科合社字[2013]30號）。