何 斌，王詠梅

（重慶市璧山區(qū)人民醫(yī)院：1.骨科；2.手術(shù)室402760）

腰椎滑脫癥經(jīng)PLIF內(nèi)固定術(shù)后早期X線片相關(guān)參數(shù)變化及分析*

何 斌1，王詠梅2

（重慶市璧山區(qū)人民醫(yī)院：1.骨科；2.手術(shù)室402760）

目的探討后路椎間融合（PLIF）結(jié)合椎弓根螺釘系統(tǒng)內(nèi)固定治療腰椎滑脫癥療效，評價(jià)手術(shù)對腰椎大體結(jié)構(gòu)的影響，從而對手術(shù)方法做出客觀評價(jià)。方法對該院2011年7月至2014年7月收治的45例行PLIF、椎弓根螺釘系統(tǒng)內(nèi)固定的腰椎滑脫癥患者進(jìn)行回顧性分析，并對術(shù)前及術(shù)后腰椎、腎盆X線片相關(guān)參數(shù)變化進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果所有患者隨訪1年以上，平均18個(gè)月。切口均為甲級愈合。術(shù)后2周及末次隨訪測定的影像學(xué)各指標(biāo)均優(yōu)于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而術(shù)后2周及末次隨訪影像學(xué)各指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論P(yáng)LIF內(nèi)固定術(shù)改善了滑脫患者腰椎、骨盆X線片相關(guān)參數(shù)，該術(shù)式是治療腰椎滑脫癥的有效方法之一。

腰椎； 細(xì)胞融合； 羥基磷灰石類； 隨訪研究

腰椎滑脫癥表現(xiàn)為腰椎椎體相對于鄰近椎體滑移，是隨著年齡關(guān)節(jié)突和椎間盤等進(jìn)行性退變引起腰椎不穩(wěn)的典型表現(xiàn)，臨床上以退變性和峽部裂性最為常見[1]。腰椎滑脫癥是引起下腰部疼痛、神經(jīng)根性疼痛和神經(jīng)性跛行的常見原因，過去20年間，非手術(shù)保守治療理念基本未變，在同一時(shí)期，選擇手術(shù)方案治療的滑脫患者數(shù)量也迅速增加[2]。作者前期臨床研究采用后路n-HA/ PA66 Cage內(nèi)外植骨椎間融合、椎弓根螺釘系統(tǒng)內(nèi)固定治療腰椎滑脫癥取得了滿意療效[3]，現(xiàn)探討該手術(shù)方式早期對腰椎、骨盆大體結(jié)構(gòu)的影響，以期對手術(shù)做出客觀評價(jià)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2011年7月至2014年7月收治的45例腰椎滑脫癥患者，其中男20例，女25例；年齡40～67歲，平均（50.0±6.3）歲；所有患者均有明顯的腰背疼痛和（或）下肢放射性疼痛，伴不同程度神經(jīng)癥狀，28例患者出現(xiàn)間歇性跛行；病程 1周至10年，平均（26.0±7.8）個(gè)月；累及節(jié)段：L3/45例，L4/527例，L5S113例；按Meyerding分級：Ⅰ度32例，Ⅱ度13例；病理分型：退變性26例，峽部裂性15例，創(chuàng)傷性4例。所有患者均于術(shù)前簽署知情同意書，其診治流程均獲醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)。本研究所用 Cage為高分子材料納米羥基磷灰石/聚酰胺66融合器（四川國納科技有限公司），內(nèi)固定器為RSS脊柱后路椎弓根螺釘棒系統(tǒng)（蘇州欣榮博爾特醫(yī)療器械有限公司）。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 采用后路復(fù)位融合、椎弓根螺釘系統(tǒng)內(nèi)固定。取俯臥位，術(shù)前C型臂X射線定位，以滑脫節(jié)段為中心，采取腰部后正中入路，剝離兩側(cè)椎旁肌，顯露滑脫相鄰椎體棘突、椎板、上下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及橫突。C型臂X射線透視植入椎弓根螺釘，安置椎弓根釘棒并固定，適當(dāng)撐開椎間隙，如果癥狀為單側(cè)，僅單側(cè)減壓，如果癥狀為雙側(cè)，則行雙側(cè)減壓；減壓范圍包括椎管、側(cè)隱窩和神經(jīng)根管。牽開硬膜囊及神經(jīng)根，癥狀側(cè)椎間隙“一”字型切開纖維環(huán)，鉗夾出突出髓核組織，鉸刀鉸除椎間盤髓核組織，搔刮相鄰椎體終板達(dá)軟骨下骨，清除椎間髓核組織及軟骨終板。反復(fù)沖洗后將自體椎板、棘突等制成碎骨粒，予慶大霉素浸泡后充填于Cage內(nèi)，用髓核鉗沿備好的Cage通道將部分絞碎自體骨植入擬置入Cage對側(cè)椎間隙內(nèi)，并打壓、壓實(shí)，再植入鑲嵌自體骨顆粒的Cage，距椎體后緣約1 cm。C型臂X射線透視證實(shí)Cage及椎弓根釘位置合適并調(diào)整釘棒固定螺釘加壓，鎖緊螺釘。清創(chuàng)，清點(diǎn)用物，切口留置引流管，逐層閉合切口。

1.2.2 術(shù)后處理 術(shù)后24 h內(nèi)給予預(yù)防感染、預(yù)防深靜脈血栓、營養(yǎng)神經(jīng)等對癥處理。切口引流不足50 mL/d時(shí)，拔去引流管。床上行腰部、四肢肌肉舒縮功能訓(xùn)練，術(shù)后7 d帶胸腰段支具逐步下床鍛煉。

1.2.3 評價(jià)指標(biāo) 骶骨傾斜角、骨盆傾斜角、腰椎前凸角、Taillard指數(shù)、滑脫角度，椎間隙高度=（滑脫椎體間隙前高+后高）/2。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，采用配對t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

所有患者隨訪15～24個(gè)月，平均隨訪18個(gè)月，術(shù)后切口均甲級愈合，椎間植骨于術(shù)后6～9個(gè)月CT證實(shí)達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)融合。術(shù)后2周及末次隨訪測定的影像學(xué)各指標(biāo)均優(yōu)于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而術(shù)后2周及末次隨訪結(jié)果比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 術(shù)前、術(shù)后2周及末次隨訪測定相關(guān)影像學(xué)指標(biāo)比較（±s）

表1 術(shù)前、術(shù)后2周及末次隨訪測定相關(guān)影像學(xué)指標(biāo)比較（±s）

注：與術(shù)前比較，aP＜0.05。

指標(biāo)骶骨傾斜角（°）骨盆傾斜角（°）腰椎前凸角（°）Taillard指數(shù)（%）滑脫角度（°）椎間隙高度（mm）術(shù)前 術(shù)后2周 末次隨訪37.28±4.36 19.17±3.83 48.92±5.80 24.99±4.29 7.18±3.18 10.25±1.75 41.38±4.21a15.88±3.80a49.06±5.77a7.54±4.25a13.53±2.66a17.45±1.82a41.50±4.17a15.78±3.74a49.09±5.71a7.81±4.30a13.52±2.78a17.40±1.80a

3 討 論

關(guān)于腰椎滑脫癥的治療在臨床上雖然還存在爭議，但是近年來越來越多的學(xué)者傾向于神經(jīng)根減壓的基礎(chǔ)上使用腰椎融合技術(shù)、椎弓根螺釘和棒固定[4-7]，這提高了骨性愈合率，保證了患者早期活動(dòng)，減少了矯形器的使用，且椎管、神經(jīng)根管減壓徹底松解了被壓迫的神經(jīng)根，具有良好的生物相容性和生物活性。納米羥基磷灰石及聚酰胺66高分子材料Cage的使用避免了椎間隙、椎間孔間隙的塌陷、縮小，使得減壓、植骨融合內(nèi)固定治療腰椎滑脫癥更加安全、有效。這種手術(shù)方式療效確切，在作者前期臨床實(shí)踐研究中也得到證實(shí)，術(shù)后2周、末次隨訪時(shí)視覺模擬評分（VAS）及Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）較術(shù)前均明顯改善，且術(shù)后2周及末次隨訪的VAS及ODI與術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）[3]；本研究結(jié)果顯示，術(shù)后2周及末次隨訪影像學(xué)各指標(biāo)均較術(shù)前顯著改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；但是術(shù)后2周及末次隨訪影像學(xué)各指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。后路椎管減壓、椎間融合、椎弓根螺釘系統(tǒng)內(nèi)固定治療腰椎滑脫癥，能提供堅(jiān)強(qiáng)固定，復(fù)位滿意，植骨融合良好，疼痛緩解明顯。

脊柱骨盆及滑脫X線片相關(guān)參數(shù)會(huì)隨腰椎滑脫術(shù)后腰椎結(jié)構(gòu)的恢復(fù)等而隨之改變[8]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后2周及末次隨訪與術(shù)前比較，Taillard指數(shù)明顯減少，而滑脫角度及椎間隙的高度明顯增加，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而術(shù)后2周及末次隨訪比較，Taillard指數(shù)、滑脫角度、椎間隙高度比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說明本組患者滑脫手術(shù)對滑脫椎體的復(fù)位、滑脫間椎體序列的維持、滑脫角度的改善，納米羥基磷灰石/聚酰胺66 Cage使用對椎間隙高度的維持、防止椎間孔及椎間隙的下塌均起到重要作用。雖然Iguchi等[9]與Sengupta等[10]基于短中期研究認(rèn)為，腰椎術(shù)后椎間融合狀態(tài)并不影響臨床療效。本研究結(jié)果顯示，本組患者均在術(shù)后6～9個(gè)月隨訪三維CT時(shí)發(fā)現(xiàn)椎間骨性融合，這會(huì)對滑脫復(fù)位后維持椎體序列、防止內(nèi)固定器械失敗起到重要作用。但此結(jié)論仍需大型、前瞻性、隨機(jī)對照試驗(yàn)來證實(shí)。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后2周及末次隨訪與術(shù)前比較，骨盆傾斜角明顯減少，而骶骨傾斜角、腰椎前凸角明顯增加，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而術(shù)后2周及末次隨訪比較，骶骨傾斜角、骨盆傾斜角、腰椎前凸角比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。腰椎滑脫的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸過程中，脊柱-骨盆矢狀位平衡參數(shù)均有明顯適應(yīng)性改變。腰椎滑脫發(fā)生后機(jī)體會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)代償?shù)淖兓?，骨盆后傾，滑脫節(jié)段以上腰椎后伸，由于腰椎間盤的退變及骨盆的后傾，滑脫節(jié)段腰椎前凸減少以維持矢狀位重新平衡，防止駝背等，同時(shí)這也增加了肌肉的負(fù)荷，易再發(fā)疼痛。同時(shí)這些相應(yīng)變化會(huì)通過脊柱-骨盆矢狀位平衡參數(shù)體現(xiàn)出來。本組患者手術(shù)后骨盆后傾減小、腰椎生理性前凸角及骶骨傾斜角得以改善，說明了手術(shù)治療腰椎滑脫癥時(shí)，犧牲滑脫節(jié)段運(yùn)動(dòng)節(jié)段功能的同時(shí)使滑脫節(jié)段的穩(wěn)定性得到了加強(qiáng)，逆行了滑脫的趨勢，在一定程度上終止或延緩了疾病的進(jìn)程。術(shù)后增加腰椎滑脫癥患者的腰椎生理性前凸角可以明顯減少術(shù)后骨盆傾斜角，增加骶骨傾斜角，改善脊柱矢狀面參數(shù)。這與袁寧等[7]的研究結(jié)果一致。

脊柱-骨盆矢狀位平衡參數(shù)參與腰椎滑脫癥的進(jìn)程并且隨著滑脫的進(jìn)展而改變，手術(shù)治療改善了腰椎骨盆平衡參數(shù)，逆行了滑脫的趨勢，在一定程度上終止或延緩疾病的進(jìn)程，取得滿意的臨床療效。

[1]Denard PJ，Holton KF，Miller J，et al.Lumbar spondylolisthesis among elderly men：prevalence，correlates，and progression[J].Spine（Phila Pa 1976），2010，35（10）：1072-1078.

[2]Nayak MT，Sannegowda RB.Clinical and Radiological Outcome in Cases of Posterolateral Fusion with Instrumentation for Lumbar Spondylolisthesis[J].J Clin Diagn Res，2015，9（6）：PC17-21.

[3]何斌，趙光榮，張紹偉，等.納米羥基磷灰石／聚酰胺66Cage后路椎間融合內(nèi)固定聯(lián)合H形骨板治療腰椎滑脫癥[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2014（22）：3161-3165.

[4]Martiniani M，Lamartina G，Specchia N.“In situ”fusion or reduction in high-grade high dyslastic developmental spondylolisthesis（HDSS）[J]. Eur Spine J，2012，21 Suppl 1：S134-140.

[5]Fogel GR，Toohey JS，Neidre A，et al.Is one cage enough in posterior lumbar interbody fusion：a comparison of unilateral single cage interbody fusion to bilateral cages[J].J Spinal Disord Tech，2007，20（1）：60-65.

[6]Sears W.Posterior lumbar interbody fusion for degenerative spondylolisthesis：restoration of sagittal balance using insert-and-rotate interbody spacers[J].Spine J，2005，5（2）：170-179.

[7]袁寧，田偉，袁強(qiáng)，等.Ⅰ度或Ⅱ度腰椎滑脫手術(shù)對患者脊柱矢狀面形態(tài)的影響[J].山東醫(yī)藥，2014，54（44）：10-12.

[8]Gibson JN，Waddell G，Grant IC.Surgery for degenerative lumbar spondylosis[J/CD].Cochrane Database Syst Rev，2000（2）：CD001352.

[9]Iguchi T，Wakami T，Kurihara A，et al.Lumbar multilevel degenerative spondylolisthesis：radiological evaluation and factors related to anterolisthesis and retrolisthesis[J].J Spinal Disord Tech，2002，15（2）：93-99.

[10]Sengupta DK，F(xiàn)ischgrund J.Lumbar Stenosis[M]//Bono CM，Garfin SR. Spine（Orthopaedic Surgery Essentials Series），Philadelphia：Lippincott Williams&Wilkins，2004：14.

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.24.027

：B

：1009-5519（2016）24-3819-02

2016-07-09）

重慶市璧山區(qū)科委科技計(jì)劃項(xiàng)目（2015-16-8）。