王敏（第三軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所神經(jīng)內科，重慶400042）

神經(jīng)梅毒麻痹性癡呆合并癥狀性癲癇1例護理報道

王敏
（第三軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所神經(jīng)內科，重慶400042）

神經(jīng)梅毒；癥狀性癲癇；護理；病例報告

神經(jīng)梅毒是蒼白密螺旋體感染人體后出現(xiàn)的腦脊液、血管或腦脊髓實質損害的一種臨床綜合征，是晚期梅毒全身損害的重要表現(xiàn)?？杀憩F(xiàn)為頭痛、偏癱、偏身感覺障礙、下肢感覺異常、認知功能下降，精神異常、癲癇發(fā)作、視力下降、聽覺減退、腦膜刺激征等癥狀。麻痹性癡呆是其中的一個亞型，其起病隱匿，病程緩慢，易被患者忽視，出現(xiàn)精神、神經(jīng)癥狀后才來就診，從而延誤了治療的最佳時機。新中國成立后，我國梅毒患病率曾一度明顯降低，近年來，研究表明，梅毒患病率逐年增加[1]。及時接受治療，醫(yī)治預后良好，但若不及時診治，病情會逐漸加重，遷延不愈。2015年2月本科收治了1例神經(jīng)梅毒麻痹性癡呆合并癥狀性癲癇患者，現(xiàn)將護理體會報道如下。

1 臨床資料

患者，男，64歲，因發(fā)作性言語不清、意識障礙，肢體抽搐1 d，于2015年2月3日收住于本科?；颊?年前曾因左側肢體無力在外院診斷為“腦梗死”，病情好轉后出院，繼而出現(xiàn)認知功能下降，陣發(fā)性言語不清，伴有口角向左側歪斜，每次發(fā)作持續(xù)數(shù)分鐘至半小時，發(fā)病過程中無意識障礙、肢體感覺運動障礙、肢體抽搐、大小便失禁、頭痛、嘔吐、發(fā)熱等癥狀。來院前1 d患者再發(fā)類似癥狀，發(fā)作時出現(xiàn)意識障礙、呼之不應、四肢抽搐及凝視等表現(xiàn)，且發(fā)作頻繁，發(fā)作后不能回憶發(fā)作時的情形。在當?shù)蒯t(yī)院就診后，患者未再發(fā)作四肢抽搐及意識喪失等癥狀，但仍有發(fā)作性雙眼凝視及左側肢體強直表現(xiàn)，為進一步確診和治療來本院就診。門診以“癥狀性癲癇、腦梗死后遺癥”收入本科，入院時查體：神志清楚，言語清晰，記憶力、計算力、理解力、定向力明顯下降，行走困難，頸阻陰性，雙側額紋及眼裂對稱，粗測雙眼視力及視野正常，雙眼無震顫，口角無歪斜，伸舌居中，四肢肌力Ⅳ級，肌張力及全身感覺無異常，四肢腱反射對稱（++），左側巴賓斯基征（+），簡易精神狀態(tài)評價量表（MMSE）評分17分。顱腦MRI檢查示：右側頂葉異常信號，考慮缺血性腦梗死；右側額葉白質異常信號，考慮炎性脫髓鞘改變；多發(fā)性腔隙性腦梗死、腦萎縮；鼻旁竇炎癥。血清學檢查示：甲苯胺紅梅毒凝集試驗（TRUST）陽性1∶8、TP-Ab梅毒螺旋體抗體（酶法）陽性（S/CO）、梅毒螺旋體抗體（EIA）陽性、梅毒螺旋抗體（化學發(fā)光）3.37 U/mL↑；腦脊液抗體檢查定性試驗梅毒螺旋體血凝反應陽性。結合病史及上述檢查結果確診為“癥狀性癲癇、神經(jīng)梅毒、麻痹性阿爾茨海默病、多發(fā)性腔隙性腦梗死”。入院后即給予口服丙戊酸鈉控制癲癇，癥狀好轉，第7天改用奧卡西平口服，第10天患者反復出現(xiàn)發(fā)作性左側肢體抽搐、雙眼凝視，伴有意識喪失，持續(xù)1 min左右緩解，發(fā)作次數(shù)頻繁，每10分鐘發(fā)作3次左右，發(fā)作間期正常，但無法回憶發(fā)作時的情形，給予地西泮注射液靜脈注射、苯巴比妥鈉肌內注射仍不能控制，改用咪達唑侖持續(xù)靜脈注射，同時加用甘露醇脫水治療防治腦水腫及顱內壓增高，2 d后癥狀得到控制，停用咪達唑侖靜脈注射，改用丙戊酸鈉、左乙拉西坦抗癲癇藥物治療，并監(jiān)測丙戊酸鈉血藥濃度至出院。驅梅治療的基礎上采用青霉素400萬U靜脈滴注0.25h，治療2周，改用長效青霉素（卞星青霉素）240萬U肌內注射，每周1次，共3周。同時給予神經(jīng)營養(yǎng)制劑及具有活血化瘀功能的制劑，用以改善局部血液循環(huán)，促進神經(jīng)功能恢復，并輔以吸氧等綜合治療。經(jīng)積極治療與護理，患者于2015年2月24日出院，出院時患者病情穩(wěn)定、神志清楚、言語清晰、無癇性發(fā)作表現(xiàn)，無四肢抽搐及意識喪失，無眩暈及惡心嘔吐，無頭痛不適，無大小便異常，認知功能下降，肢體活動能力仍稍差，四肢肌力Ⅳ級，肌張力及全身感覺無異常，雙側腱反射（++），巴賓斯基征陰性。病區(qū)內未發(fā)生新的感染，囑患者院外繼續(xù)堅持口服左乙拉西坦片抗癲癇治療，并囑患者在當?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)完成驅梅治療，定期隨訪。

2 討論

2.1 護理

2.1.1 心理護理隨著醫(yī)學模式的轉變，心理社會因素在疾病的發(fā)生發(fā)展中日益受到人們的關注，尤其是患性病的人群。梅毒是通過性傳播的傳染性疾病，患者大多存在焦慮、抑郁、恐懼的心理，部分患者隱瞞家屬，擔心家庭破裂，害怕受到社會輿論的譴責及公眾的歧視，情緒較為悲觀[2]。作為醫(yī)護人員，應尊重患者的人格，加強與患者的溝通與交流，建立良好的醫(yī)患、護患關系。該例患者較為敏感，作者將其安置在單人病房，為患者提供了一個較為保密的治療環(huán)境，更好地保護了患者的隱私。同時，隨時觀察患者心理動態(tài)，了解患者的需要、困難，滿足其合理要求，鼓勵安慰患者正視疾病，消除思想顧慮，保持愉悅的心境，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療。在治療過程中，親人的關心與愛護往往能起到事半功倍的作用[3]。因此，作者還應做好家屬尤其是其配偶的思想工作，取得患者家屬的信任、理解和配合，耐心、細致地向家屬講解疾病的發(fā)病機制及防病常識，囑其盡量在患者面前保持良好的心境，并給予鼓勵與安慰。同時提醒患者配偶及子女行梅毒抗體檢測，以便早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療[3]。

2.1.2 生活護理神經(jīng)梅毒麻痹性癡呆患者常因動作緩慢、行動困難及智力障礙導致生活自理困難或不能自理，需要加強生活護理。住院期間保持情緒穩(wěn)定和充足睡眠，合理安排飲食，分配均衡，給予清淡、低脂飲食，進食適量纖維素及維生素豐富的食物，保持大便通暢。吞咽困難時給予鼻飼，必要時靜脈補充所需營養(yǎng)和水分。該例患者住院第10天出現(xiàn)癲癇持續(xù)狀態(tài)，立即給予留置胃管鼻飼流質飲食，以維持機體代謝需要，第13天癲癇癥狀得到控制后拔出胃管，插管期間未發(fā)生并發(fā)癥。癲癇頻發(fā)期間，囑咐患者臥床休息，臥床期間加強皮膚護理預防壓瘡發(fā)生，定時協(xié)助患者翻身、拍背，按摩皮膚受壓部位，保持床單元的平整、干燥、無皺褶，及時更換患者汗?jié)竦囊路?，大小便后及時給予清洗。平時督促患者保持個人衛(wèi)生，定期更換衣物，獨立完成能力范圍內的日常生活活動，養(yǎng)成良好的生活習慣。患者出院時日常生活基本能自理。

2.1.3 安全護理梅毒侵犯神經(jīng)系統(tǒng)，可出現(xiàn)神經(jīng)、精神癥狀，對治療護理不合作，甚至出現(xiàn)自傷、傷人行為，醫(yī)護人員應提高警惕，及時對患者及家屬進行風險告知。加強病區(qū)安全管理，病室內不能放置危險物品；告知家屬探視期間盡量避免攜帶剪刀、水果刀、鋒利餐具等危險器械，注意患者安全；定時巡視患者，尤其是中班、夜班時，防止意外發(fā)生；及時正確地使用床擋，必要時遵醫(yī)囑行保護性約束。發(fā)現(xiàn)患者有精神行為異常情況，應立即報告醫(yī)生，并及時處理。該例患者住院期間癲癇頻繁發(fā)作，遵醫(yī)囑及時給予抗癲癇鎮(zhèn)靜治療，設專人護理，床單元給予床擋保護，防止患者墜床；抽搐時護士迅速將纏有紗布的壓舌板置于患者一側上、下臼齒間，防止舌咬傷；解開衣領、衣扣和褲帶，禁止按壓軀體；抽搐停止時，立即將患者口腔內分泌物清除，患者住院期間未發(fā)生墜床及舌咬傷等。

2.1.4 用藥護理

2.1.4.1 使用抗炎藥物的護理目前，治療梅毒的首選藥物為青霉素G和類固醇[4]，芐星青霉素肌內注射是治療梅毒的理想藥物。使用青霉素前應詳細詢問患者有無藥物過敏史，是否為過敏體質，嚴格按照操作規(guī)程做好青霉素皮試，皮試結果陰性后方可進行肌內注射或靜脈輸注。由于青霉素使體內梅毒螺旋體迅速死亡溶解，釋放出大量的異種蛋白，可引起急性變態(tài)反應，初次治療的患者還應注意是否存在吉海反應[5]，吉海反應又稱赫賽曼反應，主要表現(xiàn)為發(fā)熱、乏力、皮損增多、肌肉及骨骼疼痛、皮膚潮紅、惡心、心悸等流感樣癥狀，可在24 h內自行緩解。在治療后數(shù)小時應密切觀察患者有無類似癥狀，如出現(xiàn)過敏反應，立即予以對癥處理，嚴格遵醫(yī)囑用藥。使用糖皮質激素可有效緩解炎癥、消除水腫、保護神經(jīng)系統(tǒng)、減輕及避免其損傷，同時也可避免吉海反應的發(fā)生[6]。該例患者于青霉素治療前3天開始口服醋酸潑尼松，每天20 mg，預防吉海反應的發(fā)生，加強臨床觀察，監(jiān)測生命體征，該例患者未出現(xiàn)過敏反應及吉海反應。

芐星青霉素為長效青霉素，每支120萬U，每次240萬U，分為兩側臀部肌內注射，每周1次，共3次。該藥水溶性差，稀釋配置后成混懸液，常規(guī)肌內注射法，極易造成針頭阻塞、藥物飛濺，甚至出現(xiàn)注射器乳頭及針梗折斷的現(xiàn)象[7]。因此，我們通過查閱相關文獻，放棄了傳統(tǒng)的使用5mL注射器7號針頭“二快一慢”注射法，改用10mL注射器8號針頭注射雙側臀部各肌120萬U[8]。安置好患者，選擇注射部位，消毒皮膚，然后溶解藥物，溶解藥物時需注意針頭沿瓶壁慢慢注入使用藥物粉末充分溶解，避免劇烈振動，再抽吸藥液，排氣，按“三快法”深部肌內注射（即進針快、推藥快而勻速、拔針快），回抽注射器活塞無回血后勻速推注藥液，一次性成功注射。肌內注射成功后，觀察20 min，患者無不適方可離開。肌內注射部位可采用局部熱敷，促進藥物吸收，防止出現(xiàn)硬結。

2.1.4.2 抗癲癇藥物的護理抗癲癇首選單種藥物并從小劑量開始治療，不能控制者再逐漸加量、換藥或聯(lián)合用藥。該例患者住院期間病情反復，癲癇頻繁發(fā)作，先后使用丙戊酸鈉、地西泮、咪達唑侖、左乙拉西坦等抗癇鎮(zhèn)靜藥物。用藥期間應嚴密觀察患者對每種藥物的用藥反應，如使用地西泮、咪達唑侖時密切觀察患者呼吸；使用丙戊酸鈉時要密切監(jiān)測丙戊酸鈉血藥濃度等。停藥或換藥應在醫(yī)生指導下進行，不可驟停驟換，以免引起復發(fā)。

2.1.5 消毒隔離

2.1.5.1 病房及物品的處理患者的血液及分泌物均具有傳染性，作者將患者安置在單人病房，進行床旁隔離，保持相對安靜的護理環(huán)境。床頭卡粘貼隔離標志，以保護患者隱私。病房保持相對穩(wěn)定的溫濕度，每天開窗通風2次，每次30 min；地面及物體表面用含氯（2 000 mg/L）消毒劑擦拭，每天2次?；颊叩纳钣镁咦詈脝为毷褂茫笮”慵疤狄喉毥?jīng)含氯消毒劑浸泡后處理，更換的衣物、被服需用含氯消毒劑浸泡后單獨高壓滅菌，體溫計、血壓計、聽診器等物品應固定專用，一次性物品使用后按感染性垃圾回收[9]?；颊叱鲈汉螅》績葒栏窠K末消毒。

2.1.5.2 醫(yī)護人員的自我防護醫(yī)護人員要提高防護意識，執(zhí)行標準預防措施，做好自我防護，盡量避免直接接觸患者的血液和體液，需要接觸時應戴好手套。日常接觸患者前后嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生制度，堅持“六步洗”手法。在做各項護理操作時，如靜脈滴注、抽血時也要戴手套，防止針刺傷。該例患者須每4小時輸注1次青霉素，為防止針刺傷和保護患者靜脈，作者為該患者使用了靜脈留置針以減少穿刺次數(shù)。該例患者住院期間未發(fā)現(xiàn)醫(yī)務人員、患者與其他患者有交叉感染發(fā)生。

2.1.6 健康宣教

2.1.6.1 加強梅毒防治的宣傳加強健康宣教，向患者及家屬講解梅毒感染的相關知識及神經(jīng)梅毒的危害性，掌握其防治方法。梅毒主要通過性接觸、血液傳播及母嬰垂直傳播，也可由梅毒患者的分泌物、污染的衣物、器械等間接傳播。梅毒螺旋體在人體內可長久生存繁殖，在體外則很脆弱，干燥或陽光下極易死亡，對化學藥品也很敏感，肥皂水、來蘇水都能將其殺滅，針對梅毒螺旋體的特性，教會家屬一些簡單處理衣物的方法，指導患者及家屬掌握消毒隔離的相關知識。

2.1.6.2 出院后指導出院患者雖然能達到臨床治愈，但還未達到生物學治愈，抗梅毒治療完成后還需進行長期的臨床及非梅毒螺旋體抗原血清學觀察，以了解是否治愈或復發(fā)。因此，要向患者強調定期復查、復治的重要性，第1年每3個月復查1次，以后每半年復查1次，連續(xù)2～3年。治療期間禁止性生活，皮膚破損者盡量少接觸患者，或戴手套做保護，還應通知性伴侶來院檢查或治療，以保持遠期療效。指導患者家屬做好消毒隔離，與患者分床、分居、分用生活用品，如果夫妻雙方都有感染，應同時治療，加強安全性行為教育。改善生活方式，戒煙、戒酒，飲食上注意營養(yǎng)均衡，加強常識記憶訓練，加強語言、肢體功能鍛煉，增強自身抵抗力。嚴格遵醫(yī)囑服藥，尤其是抗癲癇藥物，不能擅自加減藥物劑量，更換藥物或停藥。

2.2 體會近年來，梅毒發(fā)病率呈逐年上升的趨勢，據(jù)胡冰雪等[10]報道，1990年我國梅毒發(fā)病率為0.09/10萬，到2011年底已上升至29.47/10萬。張子平等[11]認為，我國已經(jīng)步入神經(jīng)梅毒的高峰期。神經(jīng)梅毒是由梅毒螺旋體侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)所引起的慢性系統(tǒng)感染性疾病。麻痹性癡呆作為神經(jīng)梅毒的晚期表現(xiàn)，臨床表現(xiàn)復雜多變，可出現(xiàn)智能減退、記憶力減退、伴發(fā)熱頭痛等，極易被誤診誤治，常被誤診為阿爾茨海默病、精神分裂癥、其他精神障礙性疾病。神經(jīng)梅毒麻痹性阿爾茨海默病合并癥狀性癲癇的案例在國內報道較少，以癲癇為首發(fā)癥狀和主要臨床表現(xiàn)診斷為繼發(fā)性癲癇不難，但易漏診神經(jīng)梅毒。因此，醫(yī)護人員應提高對神經(jīng)梅毒的認識，詳細詢問患者病史，包括有無輸血史、冶游史、性伴侶感染史及吸毒史等，完善體格檢查，必要時進行梅毒血清、腦脊液特異試驗，以防誤診、漏診。治療中應注意提高警惕，除常規(guī)治療外，應對患者心理狀況實施個性化綜合性的心理護理，加強病情觀察及健康教育，注意用藥護理、癥狀護理、安全護理，實施嚴格的消毒隔離措施，提高自我防護意識，同時加強神經(jīng)梅毒的宣傳教育，讓患者家屬對梅毒的傳染性、危害性、防治知識有一定程度的掌握，注意家屬交叉感染和醫(yī)護人員之間感染，最大限度地改善其預后，提高生活質量。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.23.067

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1009-5519（2016）23-3737-03

2016-05-04

2016-06-28）