潘文龍

（解放軍陸軍總醫(yī)院附屬八一腦科醫(yī)院導管室，北京100700）

延續(xù)性護理管理在急性蛛網(wǎng)膜下腔出血早期介入治療中的應用

潘文龍

（解放軍陸軍總醫(yī)院附屬八一腦科醫(yī)院導管室，北京100700）

目的探討并檢驗延續(xù)性護理管理工作在急性蛛網(wǎng)膜下腔出血急診實施介入治療中的實用價值。方法選取2011年2月至2015年2月該院采用綠色通道救治新模式治療急性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者418例，對其進行急診影像學診斷、急救處置和手術(shù)治療等一體化?？萍毙跃戎蔚膽眉皩嵭邢鄳委熐啊⒅委熤小⒅委熀笱永m(xù)性護理。結(jié)果 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率15.9%，12例患者治療無效死亡；16例患者出現(xiàn)腦血管痙攣嚴重腦水腫，行去骨骨瓣減壓術(shù)，13例栓塞后腦出血，5例下肢靜脈血栓形成，經(jīng)積極治療后給予抗炎、抗血管痙攣、控制血壓、脫水治療等對癥處理好轉(zhuǎn)；其余患者均康復出院。出院時腦卒中后恢復評分，1分者216例，2分者127例，3分者45例，4分者18例，6分者12例。結(jié)論積極有效、合理化、?？菩浴⑨槍π缘难永m(xù)性護理管理在急性蛛網(wǎng)膜下腔出血的急性介入治療中，能夠縮短急性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的診斷及治療時間，降低急性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者再出血的風險，降低死亡率、致殘率，減少并發(fā)癥，提高患者的生存質(zhì)量。

蛛網(wǎng)膜下腔出血；血管疾??；介入治療；護理工作

蛛網(wǎng)膜下腔出血是指腦底部或腦表面血管破裂后，血液流入蛛網(wǎng)膜下腔引起相應臨床癥狀的一種腦卒中，占腦卒中的5%～10%，年發(fā)病率為6/10萬～20/ 10萬[1]。而顱內(nèi)動脈瘤破裂出血是導致蛛網(wǎng)膜下腔出血的首要原因，其次有顱內(nèi)血管畸形出血、顱腦損傷引起的蛛網(wǎng)膜下腔出血等。臨床癥狀表現(xiàn)為起病急驟、突發(fā)的劇烈頭痛、腦膜刺激征及血性腦脊液，其再出血率高、并發(fā)癥多、病死率高[2]。及早地對破裂動脈瘤實施介入栓塞或外科手術(shù)夾閉，能更好地降低血管再次破裂出血發(fā)生率，挽救患者生命，減輕患者痛苦。本院對急性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者418例實施急診介入治療的救治及護理，取得滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2011年2月至2015年2月本院采用綠色通道救治新模式治療急性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者418例，其中男164例，女254例；年齡19～84歲，平均54.69歲。影像學診斷顱內(nèi)動脈瘤破裂出血353例，腦血管造影陰性27例，顱內(nèi)血管畸形38例；實施介入栓塞動脈瘤320例，其中支架輔助動脈瘤栓塞74例，實施急診外科手術(shù)動脈瘤夾閉32例。1例患者在實施介入檢查時，顱內(nèi)壓增高腦疝形成，搶救無效死亡。本組患者術(shù)前Hunt分級：Ⅰ級31例，Ⅱ級98例，Ⅲ級207例，Ⅳ64例，Ⅴ級18例。本組患者自發(fā)病起至抵達腦科醫(yī)院的時間為3～7 h，平均5 h；本組患者急診CT、實驗室檢查，介入術(shù)前準備工作完成時間35～70 min，平均52 min，其中40 min內(nèi)完成率占90%；全身麻醉占介入治療時間30～40 min，平均35 min，其中30 min占68%。

1.2 方法

1.2.1 治療方法本組患者采用急性蛛網(wǎng)膜下腔出血救治綠色通道模式，即：專業(yè)的急救車和急救小組24 h保障患者得到及時現(xiàn)場救護及轉(zhuǎn)運，急診室、CT室、導管室的集中設(shè)置及統(tǒng)一管理使對患者的診療程序更加有效、合理，保障蛛網(wǎng)膜下腔出血患者在最短的時間內(nèi)確診及進行適宜的治療，減少再次出血發(fā)生率；由急診科醫(yī)生、神經(jīng)介入室醫(yī)生、技師、護士、麻醉醫(yī)師等組成救治體系小組，保障在有效時間進行及早治療，構(gòu)建急性蛛網(wǎng)膜下腔出血治療的綜合平臺，提高急性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的診斷率及治療率。急性蛛網(wǎng)膜下腔出血治療具體流程為：急性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者轉(zhuǎn)運至腦科急診室，急診室實施抽血實驗室檢查、輸液、CT檢查，確診出血部位及出血量；請介入值班醫(yī)生會診，進一步評估患者，與家屬溝通病情，講明治療方案；通知介入導管室技師、護士準備介入檢查；聯(lián)系麻醉科做好全身麻醉準備，保證患者的一體化安全。整個救治模式中的護理工作由專人負責，制定術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后護理工作要點，各環(huán)節(jié)工作形成延續(xù)性、整體性。蛛網(wǎng)膜下腔出血介入治療直接選擇6F動脈鞘，采用賽丁格技術(shù)行股動脈穿刺，先行全腦血管造影，確定是否是顱內(nèi)動脈瘤破裂引起的蛛網(wǎng)膜下腔出血，如果發(fā)現(xiàn)動脈瘤，適合介入栓塞治療還是開顱手術(shù)動脈瘤夾閉，對進行介入栓塞治療者，進一步評估動脈瘤的大小、位置、栓塞難度及栓塞采用支架輔助、球囊輔助還是雙微導管技術(shù)，以保證介入手術(shù)的安全，使動脈瘤到達滿意填塞。

1.2.2 護理管理

1.2.2.1 介入治療前護理（1）建立有針對性的靜脈通道?；颊咚腿爰痹\科，立即進行心電監(jiān)護、吸氧、建立靜脈通道，一般首選建立在左側(cè)上肢體，以免影響介入治療時右側(cè)的手術(shù)者操作，如果建立在下肢，一方面影響介入術(shù)中給藥，另一方面介入術(shù)中蓋上無菌手術(shù)單后影響觀察。靜脈針一般選擇20G進行留置，并連接三通閥2個，以便泵入尼莫地平抗血管痙攣藥及搶救使用，遵醫(yī)囑正確留取血標本，聯(lián)系外送急查血實驗室檢查；對患者精心評估、詳細詢問病史、記錄患者的生命體征，尤其是發(fā)病時間，瞳孔、意識狀態(tài)，有無嘔吐等。（2）惡心、嘔吐的處理。急性蛛網(wǎng)膜下腔出血臨床表現(xiàn)為劇烈的頭痛、腦膜刺激征，常伴有強烈的惡心、嘔吐感。若在院外就有嘔吐，護士需詢問嘔吐物的量、顏色，做好記錄，并向家屬做好安慰、病情解釋工作，對患者口腔進行清潔，有活動義齒者及時取出，做好保管及清潔，更換衣服，保持皮膚干燥，有時嘔吐物會流到耳郭，要及時做好清理。若發(fā)生在院內(nèi)，在患者有嘔吐感時，指導其頭偏向一側(cè)，以免誤吸，備好負壓吸引器、胃腸減壓。（3）生命體征監(jiān)測。密切監(jiān)測血壓，維持血壓穩(wěn)定是重點，顱內(nèi)動脈瘤再破裂多由血壓波動引起，應采取一切措施避免發(fā)生血壓驟升，維持血壓在70～80mmHg（1mmHg=0.133 kPa），給患者提供安靜的病室環(huán)境、穩(wěn)定其情緒，囑遵醫(yī)囑使用降壓藥，并密切監(jiān)測血壓的變化情況，及時向搶救醫(yī)生匯報，遵醫(yī)囑準確給予脫水劑降低顱內(nèi)壓，并準確記錄出入量。

1.2.2.2 導管室護理（1）安排必要的急診術(shù)前訪視。導管室護士術(shù)前到急診室評估患者的一般情況，不僅能掌握患者的意識狀態(tài)、生命體征、用藥情況、術(shù)前準備情況，還能為下一步選用麻醉方式、對特殊用物準備做到心中有數(shù)，保證術(shù)中用物安全。另外，護士應給予患者或家屬心理支持，減輕其因缺乏對疾病的認知而產(chǎn)生的恐懼心理，同時減輕因高昂的治療費用而產(chǎn)生的焦慮心理，擔心手術(shù)不成功和不可能的并發(fā)癥產(chǎn)生的緊張心理[3]。護士應認真聽取患者及家屬的陳述，了解其心理反應，耐心細致地講解介入治療的目的、方法及療效，讓患者或家屬對疾病有初步的認識，了解治療及預后情況。介紹醫(yī)護人員的技術(shù)水平，建立良好的信任關(guān)系。消除緊張情緒，減輕心理負擔，取得患者的配合。導管室使用的是先進的機器人式數(shù)字減影血管造影機，其具有8個靈活的軸關(guān)節(jié)，活動空間大，旋轉(zhuǎn)速度快，提前告知患者不要恐懼，消除顧慮心理，保障患者安全。（2）用物準備要完善。導管室護士接到患者進行介入治療的通知后，立即進行術(shù)前準備。藥品：非離子型造影劑（碘伏醇、碘克沙醇等）、利多卡因注射液、肝素鈉注射液、魚精蛋白注射液（備）、0.9%氯化鈉注射液、急救藥品等，必備尿激酶、鹽酸替羅非班氯化鈉注射液、尼莫地平、鹽酸罌粟堿注射液；介入手術(shù)包、6F動脈穿刺鞘、導管材料（豬尾導管、獵人頭導管、單彎導管）、6F引導管、支架、加壓輸液裝置、Y型接頭、三通閥、微量注射泵準備2個，均為雙通道，一個給麻醉用藥，一個泵入抗凝或抗血管痙攣藥使用；麻醉機氧氣管路連接；吸引器備好等。（3）患者平穩(wěn)搬運安全。蛛網(wǎng)膜下腔出血急性期再出血的風險高，尤其血壓波動、嘔吐刺激、體位變化都是增加再出血風險的因素。因此，患者移動到導管室檢查床上，不可讓患者自行挪動，必須在護士保證各種管路通暢的情況下，與術(shù)者和急診室護士一起平穩(wěn)抬到檢查床上，并安置擋板，保證安全，注意保暖。本組12例患者搬運中，由于用力過激，移至檢查床上后，有強烈的嘔吐感，立即停止各項操作，患者恢復平穩(wěn)。（4）熟練配合全身麻醉。根據(jù)患者病情，選擇局部麻醉或全身麻醉。一般情況下，患者能夠配合，先行局部麻醉后行全腦血管造影，若發(fā)現(xiàn)動脈瘤，并適合介入栓塞，再行全身麻醉進行栓塞治療；若患者病情危重，不能配合檢查，直接進行全身麻醉。全身麻醉者，協(xié)助麻醉醫(yī)生完成麻醉，遵醫(yī)囑準確給藥，做好有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測，留置尿管；患者病情嚴重者，進行中心靜脈置管，連接好液體，以便搶救使用。本組患者先行局部麻醉346例，術(shù)中局部麻醉改全身麻醉進行栓塞治療320例，直接全身麻醉72例。合適的麻醉方式，能保證患者的恢復及安全。（5）“三細”護理配合。術(shù)中護理工作要做到“三細”，即準備細、操作細、觀察細。保證患者體位舒適和安全，取平臥位，雙下肢外展并輕度外旋，必要時穿刺側(cè)臀下墊枕[4]。嚴密監(jiān)測患者生命體征（尤其血壓有無大的波動、瞳孔有無變化），及時發(fā)現(xiàn)腦疝的早期征象[5]，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生處理。先行腦血管造影，確定顱內(nèi)血管病變后，選擇合適的治療方式；若進行動脈瘤栓塞，術(shù)者應進一步與患者家屬交代病情，簽署介入手術(shù)知情同意書。準確給予肝素劑量和及時記錄全身肝素化時間；精確的全身肝素化對防止患者血栓形成有重要作用[6]。嚴密觀察加壓靜脈滴注的速度，及時給予加壓和更換液體，避免空氣進入造成空氣栓塞。熟知各種栓塞彈簧圈的型號，了解庫存量，在術(shù)中及時告知術(shù)者，這樣可以協(xié)助醫(yī)生進行合理的彈簧圈組合填塞，還可以縮短手術(shù)時間，積極搶救患者的生命。若需要支架輔助栓塞的寬頸動脈瘤，護士應準備鹽酸替羅非班氯化鈉注射液，防止支架內(nèi)血栓形成，造成急性腦梗死。（6）術(shù)中并發(fā)動脈瘤破裂出血的護理。動脈瘤破裂是經(jīng)血管內(nèi)治療最嚴重的并發(fā)癥，造成腦出血的原因除病灶內(nèi)靜脈壓力過高而破裂外，主要為病灶內(nèi)動脈瘤破裂出血。動脈瘤栓塞過程中可發(fā)生出血，發(fā)生率為2.0%～3.2%，與術(shù)中微導管、微導絲、栓塞彈簧圈操作刺激有關(guān)。術(shù)中一旦動脈瘤發(fā)生破裂，護士應立即傳遞合適彈簧圈進行填塞，中和體內(nèi)肝素，遵醫(yī)囑使用硫酸魚精蛋白注射液對抗體內(nèi)肝素。并通知麻醉醫(yī)生降低血壓，并及時觀察瞳孔變化，顱內(nèi)壓增高者行顱內(nèi)血腫穿刺引流，以防發(fā)生腦疝，危及生命。介入室護士要提前準備好瞳孔筆，放置在易于拿取的檢查床旁，腦室穿刺的物品要齊全，為搶救爭分奪秒。本組8例患者術(shù)中動脈瘤破裂出血，其中急性行腦室穿刺引流5例，經(jīng)及時脫水、對癥處理，生命體征均恢復平穩(wěn)，瞳孔大小恢復，術(shù)后送至重癥監(jiān)護室恢復。

1.2.2.3 介入術(shù)后護理（1）動脈穿刺處肢體的觀察。由于術(shù)中使用肝素及6F動脈穿刺鞘，一般采用繃帶“8”加壓包扎法或閉合器閉合穿刺點。6F動脈鞘鞘管直徑稍粗，術(shù)后要加強觀察穿刺處有無滲血、淤青、出血，如出現(xiàn)血腫及時加壓包扎并給予冷敷。24 h后如無異?？扇コ噹?，穿刺點消毒后，給予3M靜脈輸液貼覆蓋即可。術(shù)后觀察術(shù)側(cè)下肢的足背動脈搏動、皮膚溫度、顏色、血液循環(huán)、痛觸覺等情況；嚴密監(jiān)測生命體征的變化及肌力、語言恢復情況，隨時記錄，以便掌握其動態(tài)變化。（2）預防腦血管痙攣。動脈痙攣是造成動脈瘤破裂出血后發(fā)生腦缺血的一個重要原因，術(shù)后持續(xù)泵入尼莫地平注射液，遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)劑量，術(shù)中支架輔助栓塞動脈瘤患者，遵醫(yī)囑使用鹽酸替羅非班氯化鈉注射液進行抗凝。當患者出現(xiàn)頭痛、失語、肢體活動障礙時，要及時通知醫(yī)生，對癥處理。為患者保持安靜的病房環(huán)境，避免一切刺激性因素，防止腦血管痙攣、急性腦梗死的發(fā)生。（3）術(shù)后康復指導。動脈瘤栓塞術(shù)后讓患者保持良好的情緒，以免血壓波動，造成出血。告知患者術(shù)后2～3 d均會出現(xiàn)由于栓塞部位組織缺血及炎性反應所致的“栓塞術(shù)后綜合征”，表現(xiàn)為局部疼痛、發(fā)熱、惡心嘔吐等，可持續(xù)3～7 d，會自行緩解，不必緊張?；颊咝g(shù)后絕對臥床24 h，將患肢擺放功能位，并稍抬高，促進靜脈回流，早期協(xié)助被動運動，病情穩(wěn)定且清醒患者鼓勵自主運動，在介入治療后的第1個24 h期間，每2小時按摩1次穿刺側(cè)肢體，防止靜脈血栓形成，此后臥床期間，抬高患肢20°～30°，室溫保持在25℃左右，患肢注意保暖。深靜脈血栓形成后1～2周內(nèi)最不穩(wěn)定，栓子極易脫落，要十分警惕肺栓塞發(fā)生[7]。強調(diào)早期訓練患肢的重要性，指導患者急性期床上患肢體位的擺放、翻身、床上的上下移動，讓患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

2 結(jié)果

418例急性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，以縮短介入手術(shù)前準備時間為原則，做好各環(huán)節(jié)護理工作。本組實施介入栓塞動脈瘤320例患者中，支架輔助動脈瘤栓塞74例，實施急診外科手術(shù)動脈瘤夾閉32例。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為15.9%，12例患者死亡，16例出現(xiàn)腦血管痙攣后嚴重腦水腫，行去骨瓣減壓術(shù)，13例栓塞后腦出血，5例發(fā)生下肢靜脈血栓形成。經(jīng)過積極治療后給予抗炎、抗血管痙攣、控制血壓、脫水治療等對癥處理病情好轉(zhuǎn)，出院時腦卒中后恢復評分，1分216例，2分127例，3分45例，4分18例，6分12例。

3 討論

目前，蛛網(wǎng)膜下腔出血死亡率高的原因，一方面為病情起病急，病情嚴重；另一方面為患者對病情的認識程度不夠，延誤了最佳的治療時機。再有，高昂的治療費用使得很大一部分患者錯過了最佳的治療時機，增加了并發(fā)癥及死亡率。動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血，最初24 h內(nèi)至少有3%～4%再出血風險，第1個月是每年1%～2%累計再出血風險，3個月后的長期風險是每年3%[8]。4年多以來，本院通過實施急性蛛網(wǎng)膜下腔急診介入治療，使蛛網(wǎng)膜下腔出血患者在有效的時間內(nèi)能夠積極治療病因，防止再次出血，降低了腦血管痙攣的發(fā)生率，提高了患者預后和生活質(zhì)量。各環(huán)節(jié)有效的延續(xù)性護理，明顯縮短了患者的診斷及治療時間，明顯提高了手術(shù)療效及工作效率。對救治模式中實現(xiàn)無縫隙護理，是急救護理成功的主線和核心，要求急救人員熟練掌握?？萍寄?，能準確判斷患者病情程度，有隨機應變的能力和較強的急救意識，能熟練掌握各環(huán)節(jié)護理重點，并能夠果斷、迅速地進行處理，分秒必爭。同時要突出各項操作的銜接和小組成員之間的配合，增強整個模式中護理服務(wù)意識和團隊意識。

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2016-06-08）