陳剛，王蕊，曾慶繁

（1.貴州醫(yī)科大學附屬白云分院麻醉科，貴州貴陽550014；2.貴州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院麻醉科，貴州貴陽550014）

重型顱腦損傷患者術中心搏驟停1小時后心搏恢復1例報道

陳剛1，王蕊2，曾慶繁1

（1.貴州醫(yī)科大學附屬白云分院麻醉科，貴州貴陽550014；2.貴州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院麻醉科，貴州貴陽550014）

顱腦損傷；減壓術，外科；心臟停搏

心搏驟停指原無嚴重器質性病變的心臟，因一過性急性原因而突然中止搏血導致呼吸和循環(huán)停頓的臨床死亡狀態(tài)。由于腦細胞對缺血、缺氧最敏感，一般超過4 min就可發(fā)生不可逆損害，超過10 min就可能發(fā)生腦死亡，所以心搏驟停后，應立即進行有效的人工呼吸和人工循環(huán)，方可取得心肺腦復蘇的成功。心肺腦復蘇作為臨床工作中經常應用到的一項搶救技術，其成功率取決于復蘇開始的早晚、心搏驟停發(fā)生的場所、心電活動失常的類型，以及心搏驟停前患者的臨床情況?，F(xiàn)將1例重型顱腦損傷患者急診行開顱血腫清除術術中發(fā)生心搏驟停搶救成功病例報道如下。

1 臨床資料

患者，男，79歲，體質量70 kg，既往患有高血壓，頸內動脈支架置入術后。因摔傷致意識障礙伴左耳道出血1個多小時急診入院，格拉斯哥昏迷評分（GCS）3分。立即予以氣管插管，行頭顱CT示：右側額顳頂部硬膜下血腫，蛛網膜下腔出血，腦室系統(tǒng)積血，中線明顯左移，大腦鐮下疝，枕骨左份骨折合并周圍頭皮血腫、氣顱。立即平車送入手術室，行急診開顱血腫清除術。

患者13：30入室已無自主呼吸，立即接呼吸機控制呼吸，呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）27 mm Hg（1 mm Hg= 0.133 kPa），潮氣量（VT）8 mL/kg，呼吸頻率（RR）12次/分；心電監(jiān)護示：血壓（BP）155/85 mm Hg，心率（HR）55次/分，脈搏血氧飽和度（SpO2）75%。同時建立靜脈通路，查體：神志昏迷、口唇發(fā)紺、腦脊液耳漏、鼻漏，口腔內有大量胃內容物及血性液體，雙側瞳孔散大約5 mm，對光反射消失。行左足背動脈穿刺，測血氣分析示：pH7.38，動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）31 mm Hg，動脈血氧分壓（PaO2）70 mm Hg，鉀離子（K+）2.9 mmol/L，血細胞比容（Hct）39%，血紅蛋白（Hbc）13.3 g/dL，堿剩余（BE）-6.8。13：40吸盡口腔內分泌物后予丙泊酚120 mg，舒芬太尼15 μg，順阿曲庫銨5 mg行全身麻醉誘導平穩(wěn)，給予丙泊酚4～10 mg/（kg·min），瑞芬太尼0.1～0.2μg/（kg·min），多巴胺5～10μg/（kg·h）持續(xù)泵注，維持平均動脈壓（MAP）在65～90 mm Hg，行右側股靜脈深靜脈穿刺置管，并積極補充血容量、補鉀維持內環(huán)境穩(wěn)定。

常規(guī)消毒鋪巾后14：00開始手術，先行“顱骨鉆孔引流術”引出大量血性液體，MAP從90 mm Hg下降至50 mm Hg，HR從70次/分上升至125次/分，再次復查血氣分析示：pH7.34，PaCO230mmHg，PaO2102mmHg，K+3.0 mmol/L，Hct 23%，Hbc 7.8 g/dL，加快輸液量及速度，并加壓輸血，但患者MAP仍維持在50 mm Hg左右，HR在125次/分左右，加用去甲腎上腺素持續(xù)泵維持MAP在60～70 mm Hg。因患者顱內積血較多，顱內壓較大，維持循環(huán)穩(wěn)定后決定行去骨瓣減壓術。14：30去顱骨瓣并剪開腦膜、清除血腫、止血，此時患者發(fā)生心室顫動，MAP測不出，無心電活動。立即給予腎上腺素1 mg靜脈注射，持續(xù)有效胸外按壓，按壓頻率100～120次/分，360J電除顫共3次，腎上腺素間隔3～5min重復1次。14：45手術結束，繼續(xù)行胸外按壓，加大去甲腎上腺素的用量維持外周阻力，根據血氣結果予以碳酸氫鈉糾正酸中毒、補鉀、補鈣、補鎂保護心肌。15：10行心電圖提示室性逸搏，立即予異丙腎上腺素100 μg靜脈注射，阿托品2 mg靜脈注射，并繼續(xù)胸外按壓。15：25心電圖示Ⅲ度房室傳導阻滯（AVB），再次靜脈注射異丙腎上腺素50 μg，并持續(xù)泵注異丙腎上腺素。15：30患者恢復竇性心律，HR 70次/分，可捫及外周動脈搏動，繼續(xù)輸注紅細胞、血漿、冷沉淀及補液等支持治療，維持MAP在40～50 mm Hg，但患者家屬堅持放棄搶救，于16：00簽字自請出院。

2 討論

術中心搏驟停常見原因為6“H”+5“T”，6“H”即低氧、低血容量、酸中毒、電解質尤其K+濃度紊亂、低溫、低血糖，5“T”即中毒、心包填塞、張力性氣胸、冠狀動脈或肺栓塞、創(chuàng)傷[1]。該例患者術中心搏驟?？膳懦?“T”原因，但是否因去骨瓣后，顱內壓驟降引起循環(huán)阻力急劇下降，導致心臟張力降低，或者由于血容量不足及電解質紊亂以及是否因竇房結功能異常而引起心搏驟停卻不能排除。

結合患者病史與搶救過程，考慮患者竇房結功能異?；虼嬖谟懈叨确渴覀鲗ё铚?。由于患者心臟功能異常，一時性廣泛性腦供血不足所致的短暫意識喪失狀態(tài)[2]，患者因肌張力消失不能保持正常姿勢而摔倒，致急性硬膜下血腫。急性硬膜下血腫死亡率在顱腦損傷中最高，是急診神經外科手術最常見指征，死亡率與血腫大小和中線移位的程度有關，當中線移位超過血腫體積時，提示存在嚴重腦水腫。對顱內壓升高的患者，急性硬膜下血腫需要行急診減壓術，清除顱內血腫、降低顱內壓是提高其搶救成功率、降低死亡率的關鍵[3]。顱腦損傷后引起全身性低血壓（收縮壓小于90 mm Hg），可以應用液體治療和升壓藥物維持腦灌注。

心肺復蘇成功的關鍵在于及時有效地建立心臟按壓，可通過增加胸膜腔內或直接擠壓心臟迫使血液流動，胸外心臟按壓有效與否與心輸出量有關，可以通過監(jiān)測PETCO2或舒張壓來評價，自發(fā)性動脈搏動是自主循環(huán)恢復的一項指標。對于發(fā)生心室顫動患者，決定生存率的重要因素是從心搏驟停至心室除顫的時間，拖延除顫1 min，生存率下降7%～10%[4]，并且除顫后應立即行胸外心臟按壓。

該例患者因嚴重顱腦損傷，出現(xiàn)呼吸循環(huán)衰竭合并心搏驟停1 h后能恢復心跳，在于及時給予機械通氣，保證氧供。并按照2015年美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（AHA）發(fā)表的CPR-ECC最新指南[5]建立胸外心臟按壓。胸外心臟按壓時，監(jiān)測到脈搏波形或根據有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測到波形，出現(xiàn)寬大波形證明有效，且維持有創(chuàng)動脈血壓（ABP）在80/40 mm Hg以上，保證了心肌特別是冠狀動脈的灌注及腦部氧供。因此，不間斷、不放棄、有效的胸外按壓是心肺復蘇成功的關鍵，以及團隊合作精神，當患者出現(xiàn)危及情況時，能夠通力協(xié)作，爭分奪秒。對于該患者心電圖特征的分析，得出該患者可能存在竇房結功能異?；蚋叨确渴覀鲗ё铚?，是搶救成功的關鍵，特別是異丙腎上腺素的使用，有效地促進竇房結功能的恢復。在臨床麻醉工作中，對擇期行手術的患者，需100%進行術前麻醉訪視，認真評估各臟器功能及對麻醉的耐受程度。對急診患者，不能明確病史者，要盡可能完善術前相關檢查，如不能完善相關檢查時，要向患者家屬或護送者追問患者的詳細病情變化過程，并對此做出綜合判斷，正確處理，降低手術風險，降低死亡率。該例患者后續(xù)治療應進一步對心臟功能及腦功能進行復蘇，但因患者家屬堅持放棄治療而結束。

[1]張本厚，池萍，劉曉鵬，等.腹腔鏡膽囊切除術中心跳驟停成功復蘇一例[J].臨床麻醉學雜志，2015，31（11）：1142-1143.

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.23.066

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1009-5519（2016）23-3735-03

2016-07-05）