韋妮

（南寧市中醫(yī)醫(yī)院B超室，廣西530001）

異位妊娠對172例超聲診斷的臨床相關(guān)性研究

韋妮

（南寧市中醫(yī)醫(yī)院B超室，廣西530001）

目的回顧性分析172例異位妊娠的超聲診斷及臨床表現(xiàn)。方法選取2013～2015年該院收治的172例異位妊娠患者的超聲表現(xiàn)及臨床表現(xiàn)與手術(shù)病理結(jié)果并進行對比分析。結(jié)果172例患者均實施手術(shù)，術(shù)后病理確診169例，診斷符合率為98.3%，誤診3例，占1.7%。其中輸卵管妊娠165例，子宮瘢痕妊娠3例，宮角妊娠1例，誤診病例中3例為完全流產(chǎn)合并黃體破裂出血。結(jié)論經(jīng)陰道二維超聲檢查是診斷異位妊娠的首選檢查方法，在超聲診斷中應(yīng)結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)及實驗室檢查綜合進行分析，以便提高超聲對異位妊娠的診斷準確率，避免誤診、漏診。

妊娠，異位；超聲檢查，多普勒，彩色；腹部

異位妊娠是指受精卵在子宮體腔之外異常種植及生長，是婦產(chǎn)科常見急腹癥之一，是世界范圍內(nèi)導致生育期婦女高發(fā)病率和高死亡率的主要來源。異位妊娠破裂可出現(xiàn)腹腔積血導致失血性休克，如果不及時明確診斷，積極搶救治療，危及患者的生命。因此，早期診斷非常重要。本研究選取2013～2015年本院收治的172例臨床疑似異位妊娠患者，超聲診斷為異位妊娠患者的臨床資料和超聲檢查資料進行回顧性分析，以提高超聲檢查對異位妊娠的確診率，掌握臨床表現(xiàn)及實驗室檢查結(jié)果對異位妊娠超聲診斷的幫助。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 一般資料選取2013～2015年本院收治的出現(xiàn)停經(jīng)、陰道不規(guī)則流血、腹痛等病史，實驗室檢查尿人絨毛膜促性腺激素（HCG）弱陽性，臨床疑似異位妊娠，且經(jīng)陰道超聲診斷異位妊娠患者172例。其中169例均行腹腔鏡手術(shù)治療，3例行超聲引導下子宮瘢痕妊娠鉗刮術(shù)，術(shù)后169例均經(jīng)病理診斷證實為異位妊娠。年齡17～43歲，平均（30±13）歲；病史：停經(jīng)4周38例，5周86例，6周34例，7～9周14例。

1.1.2 儀器使用日本阿洛卡а7彩色多普勒超聲診斷儀，陰道超聲探頭頻率7～9 MHz，腹部探頭頻率2～5 MHz。

1.2 方法常規(guī)使用經(jīng)陰道二維超聲探頭掃查子宮附件，發(fā)現(xiàn)異位妊娠包塊破裂形成較大包塊超出陰道超聲檢查范圍時，或經(jīng)陰道超聲檢查范圍內(nèi)未見包塊輔以腹部探頭掃查。經(jīng)陰道超聲探頭頻率較高，更加接近盆腔臟器，且能更清晰地觀察盆腔細微病變，以及無腸道氣體的干擾和憋尿的痛苦[1]。仔細觀察子宮大小，肌層內(nèi)部回聲、內(nèi)膜厚度及回聲，宮頸管回聲；有剖宮產(chǎn)、子宮瘢痕病史的應(yīng)注意孕囊著床與子宮瘢痕的關(guān)系，多切面掃查雙側(cè)附件區(qū)有無異常包塊，注意包塊與卵巢及輸卵管之間的關(guān)系，采用彩色多普勒超聲了解包塊的血流情況，并觀察盆腔及盆腔以上整個腹腔有無積液及估測積液的量。

2 結(jié)果

本研究中，172例診斷為異位妊娠的患者均行手術(shù)治療，術(shù)后病理確診異位妊娠診斷169例，診斷符合率為98.3%，誤診3例，占1.7%。誤診患者中3例為完全流產(chǎn)合并黃體破裂出血。宮角妊娠1例，占0.6%，術(shù)后診斷：輸卵管妊娠165例，占96%，子宮瘢痕妊娠3例，占1.7%，其中輸卵管破裂型66例，占38.3%，輸卵管未破裂型99例，占57.6%。確診為異位妊娠169例患者中134例均出現(xiàn)停經(jīng)史，46例患者出現(xiàn)腹痛，40例患者出現(xiàn)腹痛并陰道流血，2例患者出現(xiàn)休克，171例患者尿HCG呈陽性或弱陽性。

3 討論

異位妊娠是指孕卵在子宮體腔之外異常種植和生長，是婦產(chǎn)科常見急腹癥之一，發(fā)病率占妊娠的1.5%～2.0%，是孕產(chǎn)婦主要死亡原因之一[2-3]。異位妊娠包括輸卵管妊娠、腹腔妊娠、宮頸妊娠、子宮瘢痕妊娠、子宮肌層妊娠、卵巢妊娠、宮角妊娠等。隨著剖宮產(chǎn)增多，子宮瘢痕妊娠發(fā)生率也隨之增高。異位妊娠中輸卵管妊娠最為常見，占異位妊娠的95%左右[4]。輸卵管妊娠：壺腹部輸卵管妊娠最為多見，約占70%；峽部，占12%；傘端，占11%；間質(zhì)部妊娠最少見，占2～6%。

3.1 異位妊娠的臨床表現(xiàn)（1）停經(jīng)史：一般停經(jīng)6～8周，有陰道流血等癥狀，20%～30%患者無明顯停經(jīng)史。（2）腹痛破裂時患者突然感覺下腹部撕裂樣疼痛，可伴惡心、嘔吐；血液局限病變區(qū)，表現(xiàn)為下腹部疼痛；血液聚集在子宮直腸窩時，有肛門墜脹感；出血量較多時，疼痛可由下腹向全腹擴散；血液刺激膈肌時，可出現(xiàn)上腹部、肩胛放射性疼痛。（3）陰道出血胚胎死亡后，常出現(xiàn)陰道流血，為深褐色，量少的可呈點滴狀，一般都不超過平時月經(jīng)量。（4）暈厥與休克，當出現(xiàn)腹腔內(nèi)急性內(nèi)出血及劇烈腹痛，可引起血容量減少，輕則可出現(xiàn)暈厥，嚴重時則出現(xiàn)休克。

3.2 異位妊娠的診斷標準（1）子宮體腔未見明顯孕囊回聲，在子宮體腔外見存活胎兒或妊娠囊，妊娠囊內(nèi)見卵黃囊或胚芽；（2）附件區(qū)厚壁囊性腫塊；（3）彩色多普勒超聲在包塊周邊見點、條狀血流信號，記錄到動、靜脈血流頻譜。據(jù)報道，陰道超聲診斷異位妊娠的診斷率，假陽性率達9%，假陰性率達13%[5]。典型異位妊娠較易診斷，而非典型異位妊娠則需要結(jié)合實驗室血及尿HCG檢查結(jié)果，并注意與宮內(nèi)早期妊娠流產(chǎn)合并黃體囊腫破裂或合并附件區(qū)腫塊扭轉(zhuǎn)破裂、急性盆腔炎等疾病相鑒別，可提高確診率。部分患者因妊娠周數(shù)小，超聲圖像不典型，難以明確診斷，有些學者稱該時間段為“妊娠盲區(qū)”，需要多次復查確診[6]。對于子宮體腔內(nèi)積聚有少量的液體，表現(xiàn)為一小囊性機構(gòu)，容易誤診為宮內(nèi)極早期妊娠，在評價宮內(nèi)容物時要注意假孕囊的存在[7]，應(yīng)注意與宮內(nèi)真性早孕的鑒別；異位妊娠中約20%可見假性妊娠囊，因其缺乏絨毛組織，囊壁薄，不隨孕周增長而增大，復查有利于鑒別。經(jīng)陰道超聲是診斷異位妊娠的首選檢查方法，本研究始終抓住以上診斷及鑒別要點，診斷符合率達97.2%，最終無一例死亡。因此，對臨床疑異位妊娠患者應(yīng)早期明確診斷，可為患者贏得早期治療時間，達到早診斷、早治療的目的[8]。

3.3 異位妊娠的超聲表現(xiàn)及宜誤診分析（1）輸卵管妊娠：子宮體腔未見孕囊，輸卵管未破裂型附件區(qū)可見類似早孕的孕囊組織（周邊呈環(huán)狀稍高回聲，內(nèi)部為小液性暗區(qū)），或見孕囊其見卵黃囊或胚芽。部分未破裂型包塊兩端或一端周邊可見無回聲區(qū)，連接呈管狀；破裂型團塊可較大，常呈混合型，團塊內(nèi)部雜亂，部分可見妊娠囊，部分團塊內(nèi)看見多個類似妊娠囊回聲，無法分辨妊娠囊位置，周邊常附著有不規(guī)則低回聲血塊回聲，可隨盆腔積血量增多見低回聲血塊漂浮。彩色多普勒超聲在未破裂或破裂團塊中可見點、條狀血流信號。部分破裂型團塊可見卵巢組織被包裹，未明確尿血HCG檢查結(jié)果時需與卵巢黃體囊腫破裂鑒別；部分患者見未破裂型子宮腔內(nèi)可見大量液性暗區(qū)，患者僅有停經(jīng)、腹痛病史，無陰道流血，易誤診為胚胎停育，而附件區(qū)可見較大團塊，也應(yīng)高度懷疑為輸卵管妊娠。（2）輸卵管間質(zhì)部妊娠、宮角妊娠：妊娠囊邊緣可見向?qū)m角內(nèi)膜延伸呈線樣高回聲，妊娠囊周圍子宮肌層厚度小于5 mm，子宮的一側(cè)宮角膨大，雙側(cè)宮角不對稱，見妊娠囊及胎兒應(yīng)警惕。（3）子宮瘢痕妊娠：孕囊著床于子宮前壁剖宮產(chǎn)瘢痕處，孕囊可有卵黃囊、胚芽或無，瘢痕處肌壁菲薄或消失，孕囊較大時可見局部隆起，彩色多普勒超聲可顯示滋養(yǎng)層周圍的血流信號，應(yīng)注意評估有無浸潤膀胱壁。（4）卵巢妊娠：增大的卵巢內(nèi)可見類似妊娠囊，或妊娠囊內(nèi)見卵黃囊和胚芽可診斷。其發(fā)生率極少見。當出現(xiàn)厚壁較小囊性結(jié)構(gòu)團塊時，排除其他部位異位妊娠后結(jié)合實驗室檢查結(jié)果應(yīng)考慮。（5）宮頸妊娠：宮腔未見孕囊回聲，宮頸膨大，宮頸管內(nèi)可見妊娠囊，見卵黃囊或胚芽可確診，需與宮內(nèi)流產(chǎn)孕囊位置下移至宮頸管內(nèi)相鑒別，使用彩色多普勒超聲于宮頸探及點、條狀血流信號與孕囊相連可明確診斷宮頸妊娠，宮腔內(nèi)可見殘留妊娠組織時可考慮宮內(nèi)流產(chǎn)孕囊位置下移。（6）腹腔妊娠：子宮體腔未見孕囊，子宮體腔外可見存活胎兒，一般羊水較少，常常受腸氣干擾，胎盤輪廓不清，胎兒周邊未見子宮肌壁包繞，當胎兒周邊未見明顯子宮肌壁時應(yīng)注意是否將正常子宮位置誤認為宮頸及子宮下段而導致漏診。（7）子宮肌層妊娠：子宮體腔內(nèi)未見孕囊，在肌壁可見孕囊或類似孕囊組織，宮外未見明顯包塊，結(jié)合實驗室檢查，應(yīng)高度考慮診斷，子宮肌層妊娠易發(fā)生在既往有人工流產(chǎn)術(shù)病史的患者，肌壁形成小憩室，孕囊著床小憩室形成。

經(jīng)陰道二維超聲在早期異位妊娠臨床診斷中廣泛應(yīng)用，診斷符合率較高[9]，有無創(chuàng)、方便、可重復性等優(yōu)勢。早期診斷異位妊娠可避免破裂大出血，降低死亡率，對早期異位妊娠（妊娠組織體積小于3.0 cm）采用藥物甲氨蝶呤治療可免于手術(shù)[10]，為臨床治療爭取時間極為重要，檢查前應(yīng)仔細詢問患者病史，結(jié)合臨床表現(xiàn)，以及實驗室檢查尿HCG陽性或弱陽性及血HCG值結(jié)果參考，子宮體腔外探及包塊綜合分析，提高確診率。子宮體腔內(nèi)未見孕囊，子宮體腔外未見包塊者，或受腸氣干擾者，也不能完全排除異位妊娠時應(yīng)密切隨訪復查，建議復查時間不宜過長，以2～3 d為宜，以免漏診，延誤治療時間。部分患者孕周4～6周，應(yīng)重復測定實驗室血β-HCG定量分析，24～48 h后復查數(shù)值上升超過750 mU/mL，需再次復查了解。另外，需要注意的是，異位雙胎妊娠，即宮內(nèi)和宮外同時妊娠，當發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)孕囊時，不能完全排除仍存在異位妊娠的可能，仍應(yīng)注意仔細掃查雙側(cè)附件區(qū)，警惕附件區(qū)包塊，避免漏診。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.23.042

B

1009-5519（2016）23-3687-02

2016-06-13）