喬法敏

（河南理工大學(xué)第一附屬醫(yī)院/焦作市第二人民醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，河南焦作454100）

重復(fù)131碘清甲治療分化型甲狀腺癌療效分析

喬法敏

（河南理工大學(xué)第一附屬醫(yī)院/焦作市第二人民醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，河南焦作454100）

目的通過對分化型甲狀腺癌（DTC）術(shù)后患者應(yīng)用131碘（131I）進(jìn)行131I清除DTC術(shù)后殘留甲狀腺組織（簡稱清甲）治療，分析重復(fù)131I清甲的療效，探討清甲治療效果的影響因素。方法選取2008年7月至2015年6月河南理工大學(xué)第一附屬醫(yī)院行DTC甲狀腺全切術(shù)后131I清甲患者300例，其中116例進(jìn)行了重復(fù)131I清甲。通過單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層全身顯像（131I-WBS）評價(jià)清甲治療效果，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果131I-WBS顯示131I清甲治療前300例均有甲狀腺組織殘留，占100%，伴轉(zhuǎn)移灶90例，其中頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移64例，肺轉(zhuǎn)移38例，骨轉(zhuǎn)移6例；6個(gè)月后治療活度131I-WBS顯示甲狀腺組織完全去除184例，占61.3%，不完全去除116例，占38.7%，治療前后比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2= 265.38，P＜0.05）。116例首次清甲不完全的患者進(jìn)行重復(fù)131I清甲治療后，131I-WBS顯示去除完全62例，占53.4%，去除不完全54例，占46.6%，治療前后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=84.61，P＜0.05）。首次完全去除率為61.2%（71/116），經(jīng)重復(fù)清甲治療完全去除率為81.9%（95/116），二者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=31.55，P＜0.05）。首次131I清甲不完全116例患者的影響因素中，甲狀腺組織殘留較多36例，忌碘攝入不嚴(yán)20例，殘留甲狀腺組織炎癥病變15例，甲狀腺癌包膜外浸潤手術(shù)切除不徹底19例，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移26例。進(jìn)行重復(fù)131I清甲治療后，清甲不完全的54例患者主要影響因素為甲狀腺本身炎性改變12例，甲狀腺癌灶殘留42例。結(jié)論重復(fù)131I清甲治療可以提高DTC患者的清甲療效，影響131I清甲療效的主要因素為殘留甲狀腺病變（炎癥、癌灶殘留等），其次為甲狀腺組織殘留較多、過度使用碘劑（飲食、CT碘造影劑等）。

甲狀腺腫瘤；分化型；甲狀腺；碘；治療結(jié)果

131碘（131I）已成為分化型甲狀腺癌（DTC）術(shù)后治療的主要手段之一。131I治療包括131I清除DTC術(shù)后殘留甲狀腺組織（簡稱清甲）與131I治療DTC轉(zhuǎn)移灶（簡稱清灶）。作者應(yīng)用131I對300例DTC術(shù)后患者進(jìn)行了清甲治療，分析重復(fù)131I清甲的療效，探討清甲療效的影響因素?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2008年7月至2015年6月河南理工大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的DTC術(shù)后行131I清甲治療患者300例，其中男80例，女220例；年齡17～89歲。重復(fù)去除治療116例，其中男34例，女82例；年齡18～79歲。所有DTC患者均經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)，其中乳頭狀癌278例，濾泡狀癌19例，混合型3例。

1.2 方法

1.2.1131I治療方法131碘化鈉口服溶液（北京原子高科股份有限公司，批號不詳），規(guī)格100 mCi（1 Ci=7×1010Bq）。131I治療前禁食含碘食物及藥物、停服甲狀腺激素4～6周。131I治療活度3.7 GBq。

1.2.2 隨訪口服治療活度131I后5～7 d行單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像（SPECT）全身顯像（131I-WBS）作為治療前情況評價(jià)，甲狀腺素抑制治療在治療后1周內(nèi)進(jìn)行。6個(gè)月后治療活度131I-WBS作為療效判斷標(biāo)準(zhǔn)。重復(fù)131I清甲6個(gè)月后給予治療劑量131I-WBS判斷療效。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 DTC術(shù)后患者殘留甲狀腺及首次131I清甲比較131IWBS顯示治療前有殘留甲狀腺組織300例，占100%，伴轉(zhuǎn)移灶90例，其中頸部淋巴結(jié)64例，肺轉(zhuǎn)移38例，骨轉(zhuǎn)移6例；6個(gè)月后治療劑量131I-WBS顯示甲狀腺組織完全去除184例，占61.3%，不完全去除116例，占38.7%，治療前后比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=265.38，P＜0.05）。

2.2 重復(fù)131I清甲比較重復(fù)131I清甲患者116例，去除完全62例，占53.4%，去除不完全54例，占46.6%，治療前后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=84.61，P＜0.05）。

2.3 DTC患者重復(fù)131I清甲的療效比較首次完全去除率為61.2%（71/116），經(jīng)重復(fù)清甲完全去除率為81.9%（95/116），二者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=31.55，P＜0.05）。

2.4 影響131I清甲療效的因素首次131I清甲不完全116例患者的影響因素中，甲狀腺組織殘留較多36例，飲食忌碘不嚴(yán)20例，殘留甲狀腺組織炎性病變（急性炎癥、亞急性甲狀腺炎、橋本甲狀腺炎）15例，甲狀腺癌包膜外浸潤手術(shù)切除不徹底19例，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移26例。進(jìn)行重復(fù)131I清甲治療后，清甲不完全54例患者主要影響因素為甲狀腺本身炎性改變12例，甲狀腺癌灶殘留42例。

3 討論

3.1 DTC甲狀腺全切手術(shù)治療的重要性和局限性DTC是臨床最常見的甲狀腺癌，占所有甲狀腺癌的90.0%以上[1-2]。DTC具有惰性生長、多灶性的特點(diǎn)，在顯微鏡下62.5%～87.0%患者的殘留甲狀腺和90.0%的同側(cè)頸部淋巴結(jié)可見殘留或轉(zhuǎn)移灶。DTC的治療多以甲狀腺近全切手術(shù)為主，輔以131I和促甲狀腺激素（TSH）抑制治療的綜合性治療。為了保證患者安全，單純手術(shù)很難將甲狀腺完整切除，會(huì)保留喉返神經(jīng)入喉處或甲狀旁腺處的非腫瘤性甲狀腺組織[3]。本研究中，所有DTC病例術(shù)后131I-WBS均證實(shí)有殘留甲狀腺組織存在。

3.2131I清甲治療的機(jī)制及臨床意義131I能被甲狀腺殘留組織高選擇性吸收，在發(fā)射γ射線直接破壞殘留甲狀腺組織的同時(shí)，也消除了隱匿在殘留甲狀腺組織中的微小DTC病灶，降低DTC的復(fù)發(fā)率和轉(zhuǎn)移的可能性，而且對周圍正常組織損傷很??；采用發(fā)射射線來探查甲狀腺癌殘留組織及轉(zhuǎn)移灶。DTC術(shù)后131I清甲有利于術(shù)后隨訪監(jiān)測、131I清灶治療及再分期。清甲后的131I-WBS可發(fā)現(xiàn)部分?jǐn)z取131I的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移甚至遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶[4-5]，并因此改變DTC的分期和風(fēng)險(xiǎn)分層，指導(dǎo)后續(xù)的131I清灶治療及制訂隨訪計(jì)劃。本研究通過131I-WBS發(fā)現(xiàn)術(shù)后患者伴轉(zhuǎn)移灶90例，其中頸部淋巴結(jié)64例，肺轉(zhuǎn)移38例，骨轉(zhuǎn)移6例，清甲治療后繼續(xù)進(jìn)行清灶治療。

3.3 重復(fù)131I清甲的療效首次131I清甲治療效果好，131I-WBS顯示，甲狀腺組織完全去除184例，占61.3%。首次清甲后仍有殘留甲狀腺組織者，為達(dá)到完全清甲的治療目標(biāo)，可進(jìn)行再次清甲治療。本研究對殘留甲狀腺不完全去除的116例患者進(jìn)行重復(fù)131I清甲治療，療效仍然較好，完全清除62例，占53.4%。經(jīng)過首次和重復(fù)清甲治療完全清甲占81.9%，提高了臨床治愈率。若此類患者首次清甲后131I-WBS未見甲狀腺外異常131I攝取，動(dòng)態(tài)監(jiān)測血清甲狀腺球蛋白（T9）持續(xù)小于2 μg/L，并且頸部超聲無明顯異常，則無需進(jìn)行再次清甲治療。

3.4131I清甲不完全原因與對策手術(shù)切除的完整性是結(jié)果的重要決定因素，而淋巴結(jié)殘留代表疾病的持久性/復(fù)發(fā)最常見的部位[6-8]。首次131I清甲治療不能完全清甲，多見于術(shù)后殘留甲狀腺組織，或殘留甲狀腺組織和DTC病灶攝取131I不充分（因體內(nèi)存在較大量的穩(wěn)定碘、TSH水平升高不明顯等），或清甲所用131I劑量不足，或?qū)?31I輻射敏感性低等[9-10]。本研究結(jié)果顯示，重復(fù)131I清甲不完全的主要原因是甲狀腺本身病變（炎癥或DTC病灶）導(dǎo)致殘留組織攝取131I能力下降或放射敏感性較低。針對不同情況，治療方案宜采用個(gè)體化措施：殘留甲狀腺組織炎性病變的患者，可以不要求完全清甲，從而進(jìn)行隨訪觀察；殘留DTC復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的患者，若攝取碘功能較好，可以采用繼續(xù)行131I治療及甲狀腺激素抑制治療。

總之，131I清甲治療DTC是一種簡便、安全和有效的治療方法，重復(fù)131I清甲治療可以提高療效，影響131I清甲治療效果的主要因素為殘留甲狀腺病變（炎癥、癌灶殘留等），其次為甲狀腺組織殘留較多、過度使用碘劑（飲食、CT碘造影劑等）。

[1]H?lzer S，Reiners C，Mann K，et al.Patterns of care for patients with primary differentiated carcinoma of the thyroid gland treated in Germany during 1996.U.S.and German Thyroid Cancer Group[J].Cancer，2000，89（1）：192-201.

[2]Hundahl SA，F(xiàn)leming ID，F(xiàn)remgen AM，et al.A National Cancer Data Base report on 53，856 cases of thyroid carcinoma treated in the U.S.，1985-1995[see commetns][J].Cancer，1998，83（12）：2638-2648.

[3]傅宏亮，王輝，吳靖川，等.影響分化型甲狀腺癌術(shù)后131Ⅰ清甲治療療效的因素分析[J].中華核醫(yī)學(xué)雜志，2009，29（3）：149-152.

[4]Chen L，Luo Q，Shen Y，et al.Incremental value of131I SPECT/CT in the management of patients with differentiated thyroid carcinoma[J].J Nucl Med，2008，49（12）：1952-1957.

[5]Zhao LX，Li L，Li FL，et al.Rectus abdominis muscle metastasis from papillary thyroid cancer identified by I-131 SPECT/CT[J].Clin Nucl Med，2010，35（5）：360-361.

[6]Hay ID，Bergstralh EJ，Goellner JR，et al.Predicting outcome in papillary thyroid carcinoma：development of a reliable prognostic scoring system in a cohort of 1 779 patients surgically treated at one institution during 1940 through 1989[J].Surgery，1993，114（6）：1050-1057.

[7]Shah MD，Hall FT，Eski SJ，et al.Clinical course of thyroid carcinoma after neck dissection[J].Laryngoscope，2003，113（12）：2102-2107.

[8]Wang TS，Dubner S，Sznyter LA，et al.Incidence of metastatic well-differentiated thyroid cancer in cervical lymph nodes[J].Arch Otolaryngol Head Neck Surg，2004，130（1）：110-113.

[9]盛矢薇，陳立波，陸漢魁，等.含碘造影劑對分化型甲狀腺癌肺轉(zhuǎn)移病灶131I療效的影響[J].上海交通大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2010，30（3）：253-255.

[10]中華醫(yī)學(xué)會(huì)核醫(yī)學(xué)分會(huì).131I治療分化型甲狀腺癌指南（2014版）[J].中華核醫(yī)學(xué)與分子影像雜志，2014，34（4）：264-278.

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.23.038

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1009-5519（2016）23-3680-02

2016-05-28

2016-07-22）