姚烽綜述，劉寧審校，謝斌，劉世學(xué)

（巴南區(qū)人民醫(yī)院，重慶401320）

上尿路結(jié)石腔內(nèi)術(shù)后尿膿毒血癥診治研究進(jìn)展

姚烽綜述，劉寧△審校，謝斌，劉世學(xué)

（巴南區(qū)人民醫(yī)院，重慶401320）

尿路結(jié)石；泌尿外科手術(shù)；毒血癥；膿毒癥；綜述

大多數(shù)上尿路結(jié)石均可通過體外沖擊波碎石治療，但對(duì)一些較大和復(fù)雜的腎結(jié)石和上尿路結(jié)石并不適宜。而經(jīng)皮腎鏡（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）和輸尿管鏡（ureteroscopy，URS）技術(shù)可在很小損傷的情況下清除絕大多數(shù)腎內(nèi)和輸尿管上段結(jié)石，雖然這些技術(shù)通常均很安全，但全身炎性反應(yīng)卻時(shí)有發(fā)生，少部分甚至發(fā)展為尿膿毒血癥危及患者生命安全。

1 上尿路結(jié)石腔內(nèi)術(shù)后導(dǎo)致尿膿毒血癥的發(fā)生機(jī)制、診斷標(biāo)準(zhǔn)及發(fā)病率。

尿膿毒血癥即由尿路感染引起的膿毒血癥。尿路結(jié)石中94.00%結(jié)石含有鳥糞石成分，其內(nèi)毒素含量是非感染性結(jié)石，如尿酸鹽結(jié)石的近40倍[1]，而內(nèi)毒素可通過激活體內(nèi)腫瘤壞死因子、干擾素、補(bǔ)體系統(tǒng)等導(dǎo)致系統(tǒng)性炎性反應(yīng)綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）的發(fā)生。因此，在腔道碎石手術(shù)過程中大量集合系統(tǒng)中已有的和碎石后顯露出的菌落及其高濃度的內(nèi)毒素（脂多糖類）會(huì)因?yàn)榍粌?nèi)壓力升高而通過腎臟固有的反流路徑，如腎盂腎小管、腎盂淋巴管及腎盂靜脈系統(tǒng)等進(jìn)入血液，從而導(dǎo)致SIRS的發(fā)生而危及生命[2]。當(dāng)患者有尿路感染的證據(jù)，同時(shí)出現(xiàn)SIRS臨床表現(xiàn)：（1）體溫高于38℃或低于36℃；（2）心率大于90次/分；（3）呼吸頻率大于20次/分或動(dòng)脈血二氧化碳分壓低于32.25 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；（4）術(shù)后白細(xì)胞數(shù)大于12×109L-1或小于4×109L-1。其中至少2項(xiàng)就可診斷為尿膿毒血癥[3]。尿路膿毒血癥容易導(dǎo)致感染性休克，當(dāng)患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，神志淡漠、煩躁不安、膚色改變、尿少、血壓降低、血乳酸水平升高時(shí)需警惕尿膿毒血癥的發(fā)生。此時(shí)病情危重需積極給予搶救治療。由于國(guó)內(nèi)外診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未完全統(tǒng)一，因此，文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)的相關(guān)數(shù)據(jù)存在較大差異，國(guó)內(nèi)陳亮等[4]報(bào)道，PCNL術(shù)后SIRS發(fā)生率高達(dá)29.90%，而國(guó)外報(bào)道，PCNL術(shù)后發(fā)生尿膿毒血癥的概率為0.30%～4.70%[5]，且表現(xiàn)出發(fā)展中國(guó)家明顯高于發(fā)達(dá)國(guó)家的趨勢(shì)。

2 上尿路結(jié)石的診療導(dǎo)致尿膿毒血癥的相關(guān)因素

導(dǎo)致尿膿毒血癥的原因較多，患者自身身體結(jié)構(gòu)變異、尿路感染、結(jié)石成分、手術(shù)情況等均影響尿膿毒血癥的發(fā)生。

脊柱損傷引發(fā)的截癱及神經(jīng)源性膀胱患者因移動(dòng)較少導(dǎo)致引流障礙、多菌群感染形成感染性結(jié)石，是術(shù)后發(fā)生感染性并發(fā)癥的高危因素[6]。腎發(fā)育畸形，如馬蹄腎、異位腎等，因引流障礙及腎積水可增加PCNL術(shù)后感染性并發(fā)癥發(fā)生率[7]。國(guó)外學(xué)者Gupta等[8]發(fā)現(xiàn)，畸形腎患者PCNL術(shù)后膿毒血癥發(fā)生率為3.80%。且有研究顯示，如伴糖尿病、高血壓及其他代謝綜合征患者更容易在上尿路結(jié)石腔內(nèi)術(shù)后出現(xiàn)感染性并發(fā)癥[9]。

近期一項(xiàng)回顧性研究結(jié)果表明，術(shù)前尿培養(yǎng)陽(yáng)性患者PCNL術(shù)后發(fā)生SIRS者幾乎是尿培養(yǎng)陰性患者的2倍[10]，術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗生素可有效降低SIRS發(fā)生率。此外結(jié)石內(nèi)部還有大量細(xì)菌集落，將含有致病菌的結(jié)石直接置于抗生素溶液中數(shù)小時(shí)后仍有細(xì)菌存活，這些結(jié)石內(nèi)部的細(xì)菌術(shù)前應(yīng)用抗生素并不能將其根除，圍術(shù)期泌尿系梗阻將損害集合系統(tǒng)引流，感染可加速尿路結(jié)石的增長(zhǎng)同時(shí)能使腎實(shí)質(zhì)受到損害，而尿路結(jié)石內(nèi)可包裹或表面附著病原菌，這就形成了惡性循環(huán)，導(dǎo)致持續(xù)存在的細(xì)菌微環(huán)境，且細(xì)菌可通過尿路上皮自身的胞吞作用隱藏于細(xì)胞內(nèi)部而不易被清除[11]。因此，在行碎石治療后將會(huì)有大量感染性尿液出現(xiàn)，導(dǎo)致尿膿毒血癥發(fā)生率升高。鳥糞石等類型的結(jié)石因感染形成，含有更多細(xì)菌及其代謝產(chǎn)物，因此，帶來(lái)更大的感染風(fēng)險(xiǎn)。感染性結(jié)石較大者在治療過程中出現(xiàn)感染性并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較大。國(guó)外學(xué)者Eswara等[12]發(fā)現(xiàn)，直徑大于2 cm上尿路結(jié)石及擴(kuò)張的集合系統(tǒng)患者發(fā)生腔內(nèi)術(shù)后膿毒血癥的風(fēng)險(xiǎn)是對(duì)照組的4倍，證實(shí)了該觀點(diǎn)。

相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，在操作過程中術(shù)中平均腎盂內(nèi)壓、高壓持續(xù)時(shí)間、手術(shù)時(shí)間及結(jié)石培養(yǎng)陽(yáng)性也與PCNL及URL術(shù)后膿毒血癥發(fā)生呈正相關(guān)。經(jīng)尿道輸尿管鏡下碎石時(shí)因需持續(xù)灌注0.9%氯化鈉溶液保持視野清晰，易導(dǎo)致腎盂內(nèi)高壓，相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)腎盂壓力超過40 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）時(shí)腎盂內(nèi)含菌尿液可通過腎盂靜脈、淋巴管等反流入血[13]。Zhong等[14]對(duì)PCNL術(shù)中腎內(nèi)壓進(jìn)行檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，腎盂內(nèi)壓大于或等于20mmHg與術(shù)后發(fā)熱直接相關(guān)，且高壓持續(xù)時(shí)間與手術(shù)時(shí)間同樣重要，表明患者腎盂內(nèi)壓超過30 mm Hg且持續(xù)超過30s與術(shù)后發(fā)熱直接相關(guān)；另一方面通過將腎盂內(nèi)壓控制在30 mm Hg以內(nèi)。Troxel等[15]發(fā)現(xiàn)，腎盂壓力與術(shù)后發(fā)熱無(wú)關(guān)，提示壓力的閾值極為重要。Chen等[16]發(fā)現(xiàn)，手術(shù)時(shí)間超過132 min患者較時(shí)間少于96 min患者術(shù)后更容易發(fā)生SIRS。同樣，Wang等[17]發(fā)現(xiàn)，PCNL手術(shù)時(shí)間超過90 min與膿毒血癥休克直接相關(guān)。提示術(shù)中吸收的灌注液體量及手術(shù)總時(shí)間與術(shù)后感染性并發(fā)癥相關(guān)，控制手術(shù)時(shí)間，特別是腎內(nèi)高壓時(shí)間將有效降低術(shù)后感染性并發(fā)癥發(fā)生率。

雖然文獻(xiàn)未發(fā)現(xiàn)無(wú)管化PCNL在預(yù)防感染方面存在優(yōu)勢(shì)，但大規(guī)模臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，術(shù)后留置腎造瘺發(fā)生術(shù)后發(fā)熱的風(fēng)險(xiǎn)較高[18]，但明確這一相關(guān)性尚需更多研究的支持。Gutierrez等[19]研究表明，殘余結(jié)石可能導(dǎo)致術(shù)后發(fā)熱，術(shù)中盡量清除殘留結(jié)石也很關(guān)鍵。

3 上尿路結(jié)石腔內(nèi)術(shù)后尿膿毒血癥的早期發(fā)現(xiàn)和治療

尿膿毒血癥與其他類型膿毒血癥一樣，老年、伴多年糖尿病、免疫功能受抑制者當(dāng)被視作“高?；颊摺?。有研究顯示，上尿路結(jié)石腔內(nèi)術(shù)后6 h內(nèi)為多數(shù)尿膿毒血癥發(fā)生的時(shí)間段[20]，而嚴(yán)重膿毒血癥時(shí)血常規(guī)白細(xì)胞數(shù)可能降低[21]，故其作為細(xì)菌感染的檢測(cè)指標(biāo)是不可靠的，但血、尿、結(jié)石細(xì)菌培養(yǎng)需要的時(shí)間長(zhǎng)且培養(yǎng)陽(yáng)性率低，標(biāo)本取材時(shí)易受污染，給臨床及時(shí)、準(zhǔn)確診斷和指導(dǎo)治療尿膿毒血癥帶來(lái)困難。因此，需更靈敏的生化檢查項(xiàng)目監(jiān)測(cè)尿膿毒血癥的發(fā)生。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，白介素-6（interleukin-6，IL-6）、IL-8及降鈣素原（procalcitonin，PCT）是最有價(jià)值的快速判斷機(jī)體發(fā)生細(xì)菌感染的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)。有研究顯示，細(xì)菌內(nèi)毒素的脂多糖（lipopolysaccharide，LPS）成分是誘導(dǎo)體內(nèi)PCT水平升高的最主要成分，與其他細(xì)胞因子比較，細(xì)菌內(nèi)毒素的LPS成分在短時(shí)間內(nèi)會(huì)誘導(dǎo)大量PCT生成[22]。Kim等[23]研究發(fā)現(xiàn)，在全身細(xì)菌感染后4 h可檢測(cè)到血PCT水平升高，感染后6 h達(dá)高峰，達(dá)峰后可維持峰水平6～24 h，體內(nèi)PCT不會(huì)被降解為降鈣素，不受體內(nèi)激素水平影響，半衰期為25～30h。而早期實(shí)驗(yàn)室檢查手段最靈敏的是C反應(yīng)蛋白和PCT。通過比較PCT水平和血白細(xì)胞數(shù)發(fā)現(xiàn)，PCNL術(shù)后尿膿毒血癥患者經(jīng)積極、有效治療后血白細(xì)胞數(shù)在術(shù)后第3天才出現(xiàn)降低，而PCT水平在術(shù)后第2天就開始持續(xù)性降低[24]，因此，PCT在臨床中可作為早期判斷尿膿毒血癥療效的一項(xiàng)重要的生化檢測(cè)指標(biāo)。

國(guó)外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)尿道腔內(nèi)鏡手術(shù)碎石后感染性休克發(fā)生率為0.30%～2.00%，PCNL術(shù)后發(fā)生感染性休克為0.97%～4.70%[25-26]。膿毒血癥、嚴(yán)重膿毒血癥和感染性休克是一個(gè)連續(xù)的臨床過程。膿毒血癥早期臨床表現(xiàn)并不明顯，越早診治，療效越好。在出現(xiàn)膿毒血癥時(shí)要保證引流通暢、提高器官灌注水平、充分的生命支持治療及合適的抗生素藥物治療。術(shù)后常規(guī)檢查血常規(guī)，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓、血壓、心率、體溫等可盡早明確尿膿毒血癥的發(fā)生，當(dāng)術(shù)后患者出現(xiàn)脈搏快而有力、四肢溫暖甚至發(fā)熱、脈壓降低、心率加快、呼吸加快、表情淡漠等情況時(shí)應(yīng)考慮尿膿毒血癥的可能。Kumar等[27]認(rèn)為，尿膿毒血癥患者病情較兇險(xiǎn)，需及時(shí)應(yīng)用敏感抗生素給予抗感染治療，每延遲1 h應(yīng)用敏感抗生素，患者存活率就降低約8.00%。作者的經(jīng)驗(yàn)是早期、足量應(yīng)用碳青霉烯類抗生素抗感染，如亞胺培南/西司他丁1.0～2.0 g，每8小時(shí)靜脈滴注1次，積極抗感染治療；同時(shí)加用烏司他丁2×105～4×105U，每8小時(shí)1次靜脈滴注，減輕器官炎性反應(yīng)；如患者血壓降低，在積極補(bǔ)液情況下應(yīng)用血管活性藥物，如多巴胺、去甲腎上腺素等，以保證重要器官灌注，減輕缺血、缺氧導(dǎo)致的器官功能損害。如已給予充分液體復(fù)蘇后仍需應(yīng)用血管活性藥物維持血壓，同時(shí)出現(xiàn)持續(xù)高熱、煩躁、低氧血癥等時(shí)可考慮給予氫化可的松200～300 mg，每天靜脈注射治療。診治過程中做好血氧飽和度及凝血功能的監(jiān)測(cè)，必要時(shí)需轉(zhuǎn)重癥醫(yī)學(xué)科治療。

4 尿膿毒血癥的預(yù)防

上尿路結(jié)石腔內(nèi)術(shù)后并發(fā)尿膿毒血癥與術(shù)前泌尿系統(tǒng)感染、操作過程中細(xì)菌或內(nèi)毒素大量釋放入血有關(guān)，且與手術(shù)時(shí)間、尿中細(xì)菌數(shù)、梗阻嚴(yán)重程度和結(jié)石感染直接相關(guān)。術(shù)前積極有效抗感染、術(shù)中降低灌注壓、保持回流通暢、盡量縮短手術(shù)時(shí)間均有利于預(yù)防術(shù)后尿膿毒血癥的發(fā)生。術(shù)中出現(xiàn)尿液渾濁或結(jié)石較大、較硬難于短時(shí)間內(nèi)擊碎取出者盡量給予引流后結(jié)束手術(shù)，留待二期手術(shù)治療。術(shù)后通暢引流，密切監(jiān)測(cè)患者生命體征，隨訪血常規(guī)、PCT檢查結(jié)果可盡早發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)更改抗生素治療，可有效預(yù)防尿膿毒血癥的發(fā)生。

綜上所述，尿膿毒血癥是上尿路結(jié)石治療過程中嚴(yán)重并發(fā)癥之一，同時(shí)也是上尿路腔內(nèi)泌尿手術(shù)難以避免的，后果極為嚴(yán)重，充分認(rèn)識(shí)上尿路結(jié)石治療過程中尿膿毒血癥發(fā)生的環(huán)節(jié)、危險(xiǎn)因素及術(shù)中的注意事項(xiàng)對(duì)尿膿毒血癥的預(yù)防和治療具有重要意義。要降低患者尿膿毒血癥發(fā)病率需盡早認(rèn)識(shí)SIRS，及時(shí)阻斷炎癥進(jìn)展，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。

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1009-5519（2016）23-3652-03

2016-08-20）

△通訊作者，E-mail：liuingdo@163.com。