王浩浩，李冬霞，劉文禮

河南中醫(yī)藥大學，河南 鄭州 450046

近代名醫(yī)裘慶元治療崩漏經(jīng)驗*

王浩浩，李冬霞，劉文禮△

河南中醫(yī)藥大學，河南 鄭州 450046

裘慶元認為崩漏的病因病機以氣虛下陷、血分瘀熱、情志過極為主，其治療崩漏標本兼治，在止血的同時兼顧恢復與之相關病變臟腑的功能，治療脾虛崩漏則益脾土，升陽氣；治療腎虛崩漏則益精血，調(diào)沖任；治療血瘀崩漏則清瘀熱，理氣血?？偠灾脩c元治療崩漏注重恢復肝、脾、腎的功能以及調(diào)攝奇經(jīng)，沖、任二脈，同時擅用炭藥，特別是用升麻炭既止血又升陽，一藥兩用。

崩漏；裘慶元；奇經(jīng)；學術經(jīng)驗

裘慶元(公元1873—1947年)，字吉生，浙江嵊縣人，近代著名的醫(yī)學家、教育家、文獻學家。裘慶元曾任神州醫(yī)藥會紹興分會會長，孫中山先生為他題詞“救民疾苦”4字，對他在醫(yī)事方面的活動給予高度評價。裘氏精通內(nèi)、婦、兒諸科，在婦科崩漏病治療方面有著豐富的經(jīng)驗。筆者通過深入分析裘慶元診治崩漏的醫(yī)案，歸納其對崩漏病因病機的認識以及治療用藥的經(jīng)驗，以期為臨床治療崩漏病提供更為廣闊的思路。

1 病因病機

崩漏，又稱崩中漏下，是婦科常見病與多發(fā)病，是指不在經(jīng)期，忽然陰道大量出血，或淋漓出血。裘氏認為崩漏“有氣虛下陷，有血分熱瘀，有暴怒傷肝”［1］等證，現(xiàn)根據(jù)其相關論述將其對該病病因病機的認識概括如下:

裘氏認為崩漏形成的基本病機為沖任不固，經(jīng)血失制，同時與脾、腎、肝3臟關系密切?！稘幘V目》云:“脾統(tǒng)血，脾胃虛損，不能攝血歸源。”脾傷氣陷，血隨氣下，統(tǒng)攝無權，血溢脈外，則暴下不止或淋漓不盡而成崩漏。腎為先天之本、元氣之根，腎藏精，主生殖?！陡登嘀髋啤分赋?“經(jīng)水出諸腎”“經(jīng)本于腎”，強調(diào)了腎在月經(jīng)產(chǎn)生中的重要作用，腎封藏固密，開闔有節(jié)，腎虛封藏失職，開闔無度，則發(fā)為崩中漏下。肝藏一身之血，肝血充盛，肝氣條達，血脈流暢，沖任得養(yǎng)，月經(jīng)如期。若肝火內(nèi)熾，或肝郁化火，熱盛于內(nèi)，迫血妄行，損傷沖任，經(jīng)血失約而致崩漏，或者火熱迫血溢脈外，火熱灼血而形成瘀血，阻滯胞宮，擾動宮室，迫血外流而致崩漏［2］。正如《醫(yī)宗金鑒·婦科心法要訣》所云:“有暴怒傷肝，肝不藏血而血妄行者?！?/p>

2 辨證用藥特色

裘氏將該病的發(fā)病特點及典型癥狀總結為崩則暴下。如經(jīng)漏則拖延成滴；熱瘀者來有紫塊如豬肝；虛陷者色常不正有腥臭；傷肝者脹痛”［2］。同時，裘氏在治療上總結為“虛陷不正者用補中益氣湯加丹參、煅牡蠣。熱瘀有紫塊者荊芩四物湯加棕櫚炭、丹參。傷痛兼脹痛者逍遙散加棕櫚炭、藕節(jié)”［1］。其在臨證用藥上有以下特色:

2.1 用藥注重照顧肝、脾、腎 裘氏在用藥上常用歸脾丸、補中益氣丸健脾補脾，使脾恢復正常的運化功能；用川續(xù)斷、桑寄生、杜仲益腎填精，使腎恢復正常的固攝功能；用郁金、石決明疏肝平肝，使肝恢復正常的疏泄功能。

2.2 用藥注重調(diào)攝奇經(jīng) 古代醫(yī)家運用奇經(jīng)八脈理論來治療的疾病主要偏于婦科，清代葉天士對奇經(jīng)辨證論治學說進行了比較全面的總結，《臨證指南醫(yī)案·崩漏》云:“思經(jīng)水必諸路之血，貯于血海而下?！蓖瑫r指出了奇經(jīng)功能失常在崩漏病中的重要作用:“任脈為之擔任，帶脈為之約束，剛維蹺脈為之擁護，督脈以總督其統(tǒng)攝，今者但以沖脈之動而血下，諸脈皆失其司，癥固是虛，日餌補陽不應，未達奇經(jīng)之理耳”。在治療時注重恢復奇經(jīng)功能，達到藏聚氣交的目的［3］。裘氏調(diào)攝奇經(jīng)宗葉天士之法，治療崩漏時以調(diào)攝奇經(jīng)為第一步，用丹參、當歸、杜仲、阿膠等藥調(diào)補奇經(jīng)中的沖任二脈，使沖任正常發(fā)揮其涵蓄、調(diào)節(jié)十二經(jīng)氣血的作用，次補肝、腎、脾，最后清養(yǎng)和血，使崩漏止，月經(jīng)恢復正常。

2.3 擅用炭藥 裘氏治療崩漏喜用升麻炭，《本草綱目》謂其能治“帶下，崩中，血淋，下血”［1］；前人用之多以升陽，裘氏一藥兩用，既可止血，又能升陽舉陷。另外，裘氏用炭藥小心謹慎，每每只開一二劑，量小方精，觀患者之變化，隨時調(diào)整用藥。炭藥以涼血止血藥和收斂止血藥為主，裘氏臨證常常二者并用，然又有主次之分，初期崩漏量大，實象明顯以涼血止血藥為主；崩漏日久，虛象明顯以收斂止血藥為主。崩漏后期則多用收斂止血藥。常用于治療崩漏的炭藥有側柏炭、蒲黃炭、血余炭、棕櫚炭、小薊炭、茜草根炭等，治標同時防留瘀之弊，加丹參、全歸身以活血祛瘀。

3 醫(yī)案舉隅

3.1 脾虛崩漏案 周某，初診:脈弦，沖任不攝，經(jīng)漏多日，頭暈乏力，宜調(diào)攝奇經(jīng)。處方:黑歸脾丸四錢(包)，升麻炭一錢半，赤石脂三錢，煅龍骨三錢，煅牡蠣四錢，側柏炭三錢，藕節(jié)四錢，蒲黃炭三錢，小薊炭三錢，血余炭三錢，棕櫚炭三錢，三劑。二診:脈漸和，經(jīng)漏略瘥，再當調(diào)攝奇經(jīng)。原方中去血余炭加血見愁三錢，三劑。三診:經(jīng)漏拖延不已，當調(diào)攝奇經(jīng)、補氣攝血。處方:補中益氣丸四錢(包)，黑歸脾丸四錢(包)，升麻炭一錢半，小薊炭三錢，蒲黃炭三錢，血余炭三錢，血見愁三錢，藕節(jié)四錢，棕櫚炭三錢，煅龍骨三錢，赤石脂三錢，三劑。四診:經(jīng)漏已止，守前法續(xù)進。處方:補中益氣丸四錢(包)，黑歸脾丸四錢(包)，升麻炭一錢半，黃芪三錢，小薊炭三錢，蒲黃炭三錢，血余炭三錢，藕節(jié)四錢，棕櫚炭三錢，煅龍骨三錢，赤石脂三錢，三劑［1］。

按 此為氣虛下陷、脾不統(tǒng)血之證?；颊呓?jīng)漏，頭暈乏力，為脾氣虧虛、氣血不充之象?！蛾懯先泪t(yī)驗》云:“婦人血不止謂之崩，崩者取象于山。土虛不固，然后山崩，未有土實而反崩者?！庇捎谥薪固摀p，土不能固，導致氣虛不能攝血，故裘氏用藥先用歸脾丸補益脾土，升麻炭升舉陽氣，收斂止血，土固則血循脈行，又用龍骨、牡蠣加強固攝之功，合用大量炭藥涼血止血。二診患者脈象漸和，經(jīng)漏略瘥，知其藥證相符，已見療效，將苦平之血余炭換為苦寒之血見愁加重涼血止血之力。三診患者仍舊經(jīng)漏拖延不已，為氣虛下陷之象，方證雖符，力度不夠，故加上補中益氣丸升舉脾氣，同時血余炭、血見愁并用加強止血之力。四診患者明顯好轉，經(jīng)漏已止，續(xù)守前方，加黃芪補益氣血，調(diào)養(yǎng)善后。裘氏初診多用炭藥，先遏制其血崩之勢，后期減少止血藥的同時注重調(diào)養(yǎng)補益。根據(jù)“急則治其標，緩則治其本”的原則，崩漏前期以止為主，后期以養(yǎng)為主，病雖日久，用藥有序，崩漏得瘥。

3.2 腎虛崩漏案 謝某，初診:脈沉細，經(jīng)事過多如崩，頭暈耳鳴，腰酸墜痛，手足發(fā)冷，沖任失司，宜調(diào)攝奇經(jīng)。處方:黑歸脾丸四錢(包)，煅牡蠣四錢，煅龍骨三錢，赤石脂三錢包，川斷一錢半，桑寄生三錢，炒杜仲三錢，藕節(jié)四錢，丹參三錢，茜草根炭三錢，小薊炭三錢，蒲黃炭三錢，血余炭三錢，二劑。二診:脈弦細，經(jīng)漏得治略瘥，再當調(diào)攝。處方:黑歸脾丸四錢包，煅牡蠣四錢，煅龍骨三錢，赤石脂三錢，川續(xù)斷一錢半，炒杜仲三錢，桑寄生三錢，藕節(jié)四錢，棕桐炭三錢，仙鶴草三錢，蒲黃炭三錢，丹參三錢，三劑。三診:脈弦，經(jīng)漏已瘥，仍以調(diào)攝奇經(jīng)為法。處方:白歸身一錢半，生白芍二錢，丹參三錢，川續(xù)斷一錢半，桑寄生三錢，側柏炭三錢，小薊炭三錢，炒杜仲二錢，仙鶴草三錢，藕節(jié)四錢，白茅根四錢，三劑［1］。

按 此為氣虛下陷、腎虛不固之證。案中患者經(jīng)漏日久，腰酸墜痛，手足發(fā)冷，出現(xiàn)腎氣虧虛之象，故先用歸脾丸補脾固攝，用炭藥涼血止血的同時又加入丹參活血防瘀，用杜仲、川斷、桑寄生益腎填精，化氣血調(diào)沖任。二診患者脈象變?yōu)橄壹?，癥狀明顯減輕，故仍舊在原來處方上進行調(diào)整，考慮患者虛象明顯，將苦寒涼之茜草根炭、小薊炭換為苦平之棕櫚炭、仙鶴草。三診經(jīng)漏已瘥，脈弦，可知患者仍有肝氣郁滯之象，故改用歸身養(yǎng)血活血、白芍柔肝攝血。裘氏在治療后期減少炭藥的使用，加強調(diào)補的力度，使血止而不留瘀，此案用藥兼顧脾、腎、肝3臟，體現(xiàn)了裘氏注重固本，強調(diào)奇經(jīng)的思路。

3.3 血瘀崩漏案 卜某，初診:肝旺血熱，沖任不攝。月事拖延多行，血色深紅，煩躁不寐，脈弦數(shù)。治用調(diào)攝奇經(jīng)法。處方:生地黃四錢，焦山梔三錢，生黃芩一錢半，赤芍二錢，丹參三錢，仙鶴草三錢，小薊炭三錢，蒲黃炭三錢，棕櫚炭三錢，藕節(jié)四錢，廣郁金一錢半，生石決明四錢，二劑。二診:經(jīng)漏略瘥，再當調(diào)攝。處方:生地黃四錢，生黃芩一錢半，焦山梔二錢，丹參三錢，赤芍二錢，蒲黃炭三錢，血見愁三錢，藕節(jié)四錢，生石決明四錢，棕櫚炭三錢，廣郁金一錢半，仙鶴草三錢，三劑。三診:脈和，經(jīng)漏已瘥，宜清養(yǎng)法。處方:生地黃四錢，丹參三錢，生白芍二錢，焦山梔二錢，阿膠珠三錢，棕櫚炭三錢，藕節(jié)四錢，川續(xù)斷一錢半，蒲黃炭三錢，廣郁金一錢半，仙鶴草三錢，三劑［1］。

按 此為血分瘀熱之證，患者血色深紅，月事多行，血分有熱，迫血妄行，故裘氏靈活辨證，不拘于崩漏多虛證，用清熱涼血之法，藥用生地黃、黃芩、山梔子清熱涼血，瘀熱擾心則煩躁不寐，清熱的同時用石決明平肝，郁金疏肝，丹參活血，使肝郁得去，疏泄恢復正常，血歸常道，煩躁自解，同時亦合炭藥涼血止血。二診經(jīng)漏略瘥，故又加血見愁涼血止血、仙鶴草收斂止血加強止血之力。三診經(jīng)漏已瘥，此時為防留瘀不可再重用涼藥，故去鬼見愁及石決明，加白芍、阿膠柔肝養(yǎng)血調(diào)理愈后。觀裘氏治崩漏之醫(yī)案，他喜用丹參一藥，《日華子本草》云:其可“破宿血，補新生血；安生胎，落死胎；止血崩帶下，調(diào)婦人經(jīng)脈不勻，血邪心煩”［4］，裘氏用之亦針對沖任而言，其效顯著。

綜上所述，裘氏在治療崩漏時先定位于沖任二脈，治沖任損傷，而后治其腑，深得古人“病在奇經(jīng)，而治在臟腑”之旨，同時擅用炭藥，止血而不留瘀，對后世治療崩漏有著重要的借鑒意義。

［1］ 裘詩庭.裘吉生臨證醫(yī)案［M］.北京:中國中醫(yī)藥出版社，2008:162-166.

［2］ 張琦，李貴嬌.淺談從肝論治崩漏八法［J］.中國中醫(yī)藥信息雜志，2011，18(5):85-86.

［3］ 張克克.葉天士調(diào)攝奇經(jīng)法在崩漏治療中的運用體會［J］.國醫(yī)論壇，2014，29(2):42-43.

［4］ 周克蘭.化瘀暢流止崩漏［J］.浙江中醫(yī)雜志，2007，42(8): 459-460.

Experience of Famous Doctor QIU Qingyuan Treating Metrorrhagia and Metrostaxis in Modern Times

WANG Haohao,LI Dongxia,LIU Wenli△
Henan University of Chinese Medicine,Zhengzhou 450046,China

QIU Qingyuan thought that the main etiologies and pathogenesis of metrorrhagia and metrostaxis were collapse for Qi deficiency,stagnated heat of blood-fen and excessive emotion.And when treated these kinds of disease,he took a therapy for the causes and symptoms.When stopped the bleeding,he also took into account the recovery of related pathological viscera function.When treated the spleen deficiency type of metrorrhagia and metrostaxis,he would tonify the spleen and lift YangQi;when treated the kidney deficiency type,he would tonify blood and essence,and regulate thoroughfare meridian and conception meridian;when treated the blood stasis type,he would clear away the heat and stasis,regulate Qi and blood as well.In a word,when treated metrorrhagia and metrostaxis,QIU focused on recovering the function of spleen and kidney,but also regulating thoroughfare meridian and conception meridian.What's more,he also was good at using charcoal drug,especially Shengma carbon,for its function to stop bleeding and lifting Yang.

metrorrhagia and metrostaxis;QIU Qingyuan;extraordinary vessels;academic experience

R271.12

A

1004-6852(2016)10-0050-03

2016-04-24

國家軟科學研究計劃項目(編號2011FX Q 4D 064)；河南中醫(yī)學院博士科研基金項目(編號BSJJ2010-17)；河南中醫(yī)藥大學研究生教育教學研究項目(編號2013Y JX 009)。

王浩浩(1994—)，男，學生。

△通訊作者:劉文禮(1982—)，男，博士學位，講師。研究方向:歷代名醫(yī)學術思想與臨床經(jīng)驗研究。