劉 花，黃 興，黃宇虹

1天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300073；2天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院

從痰論治胰島素抵抗*

劉 花1，黃 興1，黃宇虹2△

1天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300073；2天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院

從中醫(yī)對痰的認識、痰與胰島素抵抗(Insul i n Resi st ance，IR)、痰與IR相關(guān)疾病的關(guān)系、IR從痰治療等方面就從痰論治IR進行闡述，旨在指導(dǎo)臨床治療。

胰島素抵抗；痰；相關(guān)性；從痰論治

近年來，中醫(yī)藥在探索糖尿病的證候規(guī)律、辨證施治等方面進行了不少臨床方面的研究，并且取得了一定的進展，尤其是在從痰論治方面。胰島素抵抗(Insulin Resistance，IR)是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的病理生理學(xué)概念，研究表明IR是多種代謝性及心血管疾病的共同發(fā)病基礎(chǔ)。筆者從中醫(yī)角度對痰的生理、病理變化及病理產(chǎn)物進行研究，闡釋其與IR為發(fā)病基礎(chǔ)疾病間的聯(lián)系，并揭示IR與中醫(yī)“痰”的相關(guān)性以及從痰論治IR的科學(xué)性。

IR是指胰島素所作用的靶器官對其敏感性下降，主要表現(xiàn)為機體對胰島素調(diào)節(jié)糖代謝作用的敏感性減低［1］。引起IR的因素眾多，中醫(yī)通過對以IR為發(fā)病基礎(chǔ)的各種疾病的研究發(fā)現(xiàn)，“痰”在這些疾病的發(fā)生發(fā)展中起重要作用。隨著研究的不斷深入，逐漸證實IR是2型糖尿病的主要發(fā)病機制，也是高血壓、血脂異常、肥胖等心腦血管及代謝性疾病的共同病理基礎(chǔ)，且影響著這些疾病的轉(zhuǎn)歸與愈后。

1 中醫(yī)對痰的認識

臟腑氣血失和、津液運化失常均可導(dǎo)致“痰”的產(chǎn)生。痰的內(nèi)涵還有“飲水積聚”之說，肯定了“飲水積聚”中“精氣”的物質(zhì)性，又作了延伸和泛化，即形成痰的精微物質(zhì)是一種不可測的無形存在，有別于“水液”病理所化?！鹅`樞·百病始生》篇曰:“腸胃之絡(luò)傷，則血溢于腸外，腸外有寒，汁沫與血相搏，則并合凝聚不得散，而積成矣”“凝血蘊里而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣”。朱丹溪在《丹溪手鏡》中強調(diào)痰飲在積聚形成中的重要作用并指出:“又因食、酒、肉、水、涎、血、氣入積，皆因偏愛，停留不散，日久成積塊，在中為痰飲，在右為食積，在左為血積?！?/p>

痰隨氣升降、流動不測，阻塞氣機而變生怪癥怪病，故有“百病多由痰作祟”“痰為百病之母”之說。明代李時珍《本草綱目》曰:“痰涎之為物，隨氣升降，無處不到……入于肝則留伏蓄聚，而成脅痛。”情志不暢、肝失條達、肝郁氣滯均可生痰而致IR。宋代陳言《三因極一病證方論》曰:“七情混亂，臟氣不行，郁而生痰?！泵鞔顥{《醫(yī)學(xué)入門》曰:“為痰為積本七情?！鼻宕钪需鳌蹲C治匯補》曰:“驚恐憂思，痰乃生焉。”明代趙獻可《醫(yī)貫》曰:“七情內(nèi)傷，郁而生痰?！薄额愖C治裁·積聚論治》指出，肝瘀的成因“初由寒氣瘀血痰沫交結(jié)于育膜，久而盤踞堅牢，至元氣日削，盤踞日深”。治療上強調(diào)理氣化痰和益氣健脾化痰的重要性:“惟先理其氣，氣行則脈絡(luò)通，或先調(diào)其中，脾運則積滯化。”

痰可作為臟腑功能紊亂，水液代謝失調(diào)的病理產(chǎn)物，一旦形成或蓄積不能及時排出，則隨氣升降、無處不在，繼發(fā)體內(nèi)外許多復(fù)雜病變?！侗静菥V目》云:“痛飲傷神耗血、損胃之精、生痰動火?！薄毒霸廊珪穼Α帮嬀屏魸瘛庇忻鞔_論述。清代喻嘉言說:“中脘之氣旺，則水谷之清氣上升于肺而灌溉百脈；水谷之濁氣下達于大腸，從便溺而消(《寓意草·卷一》)?！薄峨s病源流犀燭·痰飲源流》曰:“其為物，則流動不測，故其為害，上至巔頂，下至涌泉，隨氣升降，周身內(nèi)外皆到，五臟六腑俱有……故痰為諸病之源，怪病皆由痰成也。”歷代醫(yī)家從痰濁論治上述病證，對如今從痰論治IR具有重要意義。

2 痰與IR的關(guān)系

2.1 痰是IR的病機關(guān)鍵 胰島素是體內(nèi)胰島B細胞分泌的唯一降低血糖的生理激素，促進全身組織對葡萄糖的攝取和利用，是人體的“血氣”，發(fā)生IR時，葡萄糖無法被轉(zhuǎn)運到組織內(nèi)得以利用；IR過程即“化失其正，則臟腑病，津液敗，而血氣即成痰涎”形成的過程［2］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)證實，脂質(zhì)代謝紊亂、血液黏滯性增加、自由基損傷等均可作為痰證患者的病理生理現(xiàn)象，然而這些現(xiàn)象也集中發(fā)生于IR患者［3］。正如《景岳全書·雜證謨·痰飲》所言:“無處不到而化為痰者，凡五臟之傷，皆能致之”的痰致病特點與IR是諸多疾病的共同發(fā)病基礎(chǔ)。

2.2 痰是IR發(fā)展的病理產(chǎn)物 氣機不暢或直接阻滯脈絡(luò)，均可影響水液代謝而成“痰”?！夺t(yī)宗必讀·痰飲》曰:“脾土虛弱，清者難升，濁者難降，留中滯膈，瘀而成痰?！薄锻庾C醫(yī)案匯編》云:“流痰……蓄則凝結(jié)為痰，氣漸阻，血漸瘀，流痰成矣。”發(fā)生在脂肪組織中的IR，使血游離脂肪酸和甘油三酯濃度增高，血游離脂肪酸進入肝臟增多，肝臟合成低密度脂蛋白膽固醇增多，低密度脂蛋白可滲透到冠狀動脈和其他動脈內(nèi)膜，形成粥樣硬化斑塊而阻塞血管，增加心臟血管疾病的危險［4］。

2.3 痰是IR的重要臨床體征 IR所致代謝綜合征患者多有“面色光亮如油”“皮膚油垢明顯，前陰、腋窩或手足心常泌液滲津，穢氣甚大；皮下有錦軟包塊或肌肉松軟如棉，其人素盛今瘦，或素瘦今肥，其形如腫，形體日趨肥胖。舌胖大，脈多沉滑弦緩”“頭暈重痛或掣痛，休作無時，走竄不定，肢體麻痹冷痛”“心悸失眠……昏厥抽搐癱瘓，或困頓、嗜睡”“嘔惡或嘔吐痰涎……或口黏、口膩，口干不欲飲”“病久不愈而形體不顯大衰者”等痰證的臨床特點［5］。

3 痰與IR相關(guān)疾病的關(guān)系

諸多因素造成的早期IR，往往容易被忽視，而作為檢測IR“金標準”的血糖高胰島素鉗夾技術(shù)，費用昂貴，目前只應(yīng)用于研究，不能普遍用于臨床實踐。因此，中醫(yī)對早期IR的診斷及防治具有絕對優(yōu)勢。

消渴屬現(xiàn)代醫(yī)學(xué)“糖尿病”范疇，臨床實踐發(fā)現(xiàn)，痰濕證可見于2型糖尿病的整個病程中，隨著慢性血管病變的出現(xiàn)，痰濕證愈發(fā)明顯。嗜食肥甘厚味，易生痰生濕，日久化熱發(fā)為消渴，《素問·奇病論篇》曰:“此肥美之所發(fā)也，此人必數(shù)食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴?！备咧Y在中醫(yī)屬“痰濕、痰核”等病證范疇，常伴痰濕證候，《靈樞集注》曰:“中焦之氣，蒸津液化，其精微溢于外則皮肉膏肥，余于內(nèi)則膏脂豐滿?！庇纱丝梢姟案嘀迸c血脂相似，由水谷精微化生，依賴于脾的運化功能。曾慶明等［6］通過研究各醫(yī)家對于高脂血癥的治療經(jīng)驗總結(jié)，發(fā)現(xiàn)脾虛可生痰濁、瘀血，痰濁、瘀血以及痰瘀互結(jié)，又能使血脂升高，因而在健脾的基礎(chǔ)上活血化痰，能有效地降低血脂；樸勝華等［7］通過對316例高血脂癥住院患者進行中醫(yī)證候臨床調(diào)研，單證分布情況為脾氣虛證占208例，頻率為:65.82%，痰濕證152例，頻率為48%，血瘀證120例，頻率為37.97%。韓學(xué)杰等［8］認為痰能致眩、致頭痛，瘀也能致眩、致頭痛；李仕林等［9］認為痰瘀交結(jié)貫穿高血壓病始終，根據(jù)經(jīng)驗組成活血滌痰基礎(chǔ)方，取得良好療效，可見痰瘀互結(jié)是高血壓的關(guān)鍵致病因素。高血壓病在中醫(yī)屬“眩暈”“頭痛”范疇，易出現(xiàn)痰凝的病機變化，各種因素致脾陽不振，運化失職，濕聚成痰，或痰阻腦脈，氣血不通，均可導(dǎo)致眩暈、頭痛發(fā)作，甚或痰厥中風(fēng)。從肥胖的中醫(yī)病因病機來看，其致病機理都與臟腑功能失調(diào)，水液運化失司有著緊密關(guān)系。彭芬等［10］通過對脾胃病專家李東垣理論的研究，發(fā)現(xiàn)有“脾胃俱旺，則能食而肥。脾胃俱虛，則不能食而瘦；或少食而肥，雖肥而四肢不舉，蓋脾實而邪氣盛也?！钡恼摂?，首次闡述了“少食而肥”屬病理表現(xiàn)，為脾實而邪氣盛所致。

冠心病屬中醫(yī)“胸痹”“真心痛”“心悸”等范疇，痰濁內(nèi)生是本病繼發(fā)的和內(nèi)生的主要致病因素，若停滯于心脈，日久致心脈不通而發(fā)胸痹心痛，《黃帝內(nèi)經(jīng)》已把痰飲列為“胸痹心痛”的病因，如《素問·至真要大論篇》曰:“民病飲積心痛”；漢代張機《金匱要略》創(chuàng)化痰逐飲的方藥，如至今仍延用的效方栝蔞薤白白酒湯、栝蔞薤白半夏湯等，肯定了痰飲在胸痹心痛發(fā)病中的作用；明、清時代出現(xiàn)了“痰瘀同患”的論述，《證因脈治》曰:“胸痹之因……痰凝血滯……”《丹溪心法·驚悸怔忡》說:“時作時止者，痰因火動。”可見痰影響著冠心病的發(fā)作。除此之外，營養(yǎng)過剩導(dǎo)致代謝性疾病明顯增多如高尿酸血癥、痛風(fēng)增加，飲食不節(jié)是變生痰濁的重要因素之一，由于高尿酸血癥多與肥胖、高脂血癥并見，故高尿酸血癥的發(fā)生仍然與痰濁有密不可分的關(guān)系［11］。

4 從痰論治IR

4.1 改善IR 胡智闐等［12］認為，二陳湯可在一定程度上阻止非酒精性脂肪肝中IR的形成。葉放等［13］發(fā)現(xiàn)，化痰祛濁方(由澤瀉、萊菔子、大黃、荷葉等組成)可促進脂質(zhì)代謝，改善IR，明顯抑制脂肪肝形成。歐陽阿娟［14］在胰島素治療基礎(chǔ)上加用胰敏湯治療痰濕壅盛型2型糖尿病患者，發(fā)現(xiàn)血糖、高胰島素各時相均有降低，胰島素、C-肽高峰期前移至餐后1小時，IR得以明顯改善。

4.2 減輕氧化應(yīng)激與脂質(zhì)過氧化 氧化應(yīng)激主要通過激發(fā)細胞內(nèi)的炎癥信號傳導(dǎo)途徑和C-Jun氨基末端激酶(c-jun N-terminal kinase，JNK)通路，干擾了胰島素與胰島素受體結(jié)合后的信號傳導(dǎo)，最終減弱胰島素的生理作用，導(dǎo)致IR［15］。

4.3 減輕炎癥反應(yīng) 研究顯示，炎癥因子IL-6、TNF-α及CRP等通過內(nèi)分泌或旁分泌途徑干擾胰島素信號傳導(dǎo)通路，影響胰島素信號傳導(dǎo)激酶活性，導(dǎo)致IR［16］。楊曉陽［17］將62例糖尿病患者分為痰濕證組及非痰濕證組，分別監(jiān)測C反應(yīng)蛋白、空腹血糖、空腹胰島素，計算IR指數(shù)，探討2型糖尿病患者痰濕證與胰島素抵杭及炎性因子C反應(yīng)蛋白的相關(guān)性；結(jié)果2型糖尿病患者痰濕證組IR指數(shù)大于非痰濕證組；2型糖尿病患者痰濕證組炎性因子C反應(yīng)蛋白指數(shù)大于非痰濕證組。

5 展望

IR是一個危險信號，如進一步發(fā)展則可誘發(fā)冠心病、高血壓、2型糖尿病、肥胖等疾病。改善IR具有多層次、多靶點的綜合優(yōu)勢，已逐漸成為研究的新熱點。通過分析IR與“痰”的關(guān)系，我們發(fā)現(xiàn)IR是代謝綜合癥的關(guān)鍵發(fā)病因素，是痰證形成的主要病理因素。對早期IR可采取化痰利濕的治療原則，當(dāng)病情進一步惡化，出現(xiàn)痰瘀等病理產(chǎn)物時，當(dāng)以健脾益氣，利濕化痰為原則，久病當(dāng)配合活血化瘀之藥物。在臨床治療過程中，堅持辨病與辨證相結(jié)合，治標與治本相統(tǒng)一。對早期IR的認識，要從中醫(yī)治未病的角度來分析，見微知著。希望在今后的研究中能對IR的診療方法提出新的觀點，以期更適用于臨床實踐與研究。

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Treating Insulin Resistance from Phlegm

LIU Hua1,HUANG Xing1,HUANG Yuhong2△
1 Tianjin University of Chinese Medicine,Tianjin 300073,China;
2 Second Affiliated Hospital of Tianjin University of TCM

This paper illustrated the treatment of insulin resistance(IR)from phlegm in such aspects,including phlegm in TCM,phlegm and IR,phlegm and diseases related to IR,and treating IR from phlegm as well,aiming to guide clinical treatment.

insulin resistance,phlegm,relation,treatment from phlegm

R22

A

1004-6852(2016)10-0047-03

2016-04-17

重大新藥創(chuàng)制、科技重大專項(編號2012ZX 09101212)。

劉花(1988—)，女，碩士學(xué)位。研究方向:臨床藥理。

△通訊作者:黃宇虹(1976—)，女，博士后，研究員。研究方向:中藥新藥臨床評價。