田香蘭

(天津社會(huì)科學(xué)院日本研究所，天津，300191)

日本社區(qū)綜合護(hù)理體系研究

田香蘭

(天津社會(huì)科學(xué)院日本研究所，天津，300191)

應(yīng)對(duì)2025年人口老齡化高峰期的到來(lái)，日本政府為了方便老年人在自己住慣了的社區(qū)接受醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，對(duì)原有的護(hù)理保險(xiǎn)制度和醫(yī)療保險(xiǎn)制度進(jìn)行了改革，加強(qiáng)了醫(yī)療與護(hù)理的聯(lián)系。在護(hù)理保險(xiǎn)制度中引進(jìn)定期巡回隨時(shí)應(yīng)對(duì)型上門(mén)護(hù)理和復(fù)合型護(hù)理服務(wù)兩項(xiàng)新型護(hù)理形式；在醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革中通過(guò)病床的分化與合作，促進(jìn)居家醫(yī)療；住宅政策中創(chuàng)建附帶服務(wù)功能的老年住宅。過(guò)去的醫(yī)療護(hù)理政策主要考慮護(hù)理供給方的立場(chǎng)，積極建設(shè)護(hù)理設(shè)施，而此次的社區(qū)綜合護(hù)理體系考慮更多的是老年人的立場(chǎng)，將醫(yī)療、護(hù)理、預(yù)防、居住、生活支援有機(jī)結(jié)合起來(lái)方便老年人接受社區(qū)綜合護(hù)理。在市町村主導(dǎo)下，日本正在構(gòu)建自助、互助、共助、公助相結(jié)合的，由全社會(huì)共同支撐的社區(qū)綜合護(hù)理體系。

日本；社區(qū)；綜合護(hù)理；護(hù)理保險(xiǎn)；醫(yī)療保險(xiǎn)

2025年，日本團(tuán)塊世代約800萬(wàn)人進(jìn)入75歲高齡期，其中85歲及以上老年人口劇增。團(tuán)塊世代是指戰(zhàn)后1947-1949年期間出生的嬰兒潮世代。應(yīng)對(duì)人口老齡化，不僅要加強(qiáng)護(hù)理機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)功能，還要加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)關(guān)的護(hù)理服務(wù)功能，構(gòu)建能夠居家接受醫(yī)療與護(hù)理的社區(qū)綜合護(hù)理體系，使老年人享受高水平的醫(yī)療護(hù)理綜合服務(wù)。日本政府以2012年護(hù)理保險(xiǎn)制度改革為契機(jī)，構(gòu)建地域綜合護(hù)理體系。在護(hù)理保險(xiǎn)制度中引進(jìn)定期巡回隨時(shí)應(yīng)對(duì)型上門(mén)護(hù)理和復(fù)合型護(hù)理服務(wù)兩項(xiàng)新型護(hù)理形式；在醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革中通過(guò)病床的分化與合作，促進(jìn)居家醫(yī)療；住宅政策中創(chuàng)建附帶服務(wù)功能的老年住宅。過(guò)去的“社區(qū)醫(yī)療計(jì)劃”和“社區(qū)福利計(jì)劃”主要以完善護(hù)理設(shè)施為主，其著眼點(diǎn)在于供給側(cè)，而此次的地域綜合護(hù)理體系考慮的是利用者的立場(chǎng)。以市町村自治體為單位，由民間企業(yè)、NPO、協(xié)同組織、社會(huì)福利法人、志愿者等各類(lèi)主體協(xié)同起來(lái)，提供綜合的、可持續(xù)的居家醫(yī)療與護(hù)理。

一、應(yīng)對(duì)人口老齡化挑戰(zhàn)，建立新的財(cái)政扶持體制

(一)2025年人口老齡化帶來(lái)的挑戰(zhàn)

日本自1970年進(jìn)入人口老齡化社會(huì)以來(lái)，老齡化率持續(xù)提高(參見(jiàn)表1)。日本總務(wù)省統(tǒng)計(jì)局公布的數(shù)據(jù)顯示，截至2015年9月15日，人口老齡化率為26.7%，2025年將提高到30.3%，2055年將達(dá)到39.4%。隨著人口老齡化的加劇，日本獨(dú)居老人家庭和老人夫婦家庭增加。截至2015年，老人家庭為1355萬(wàn)戶(hù)，其中獨(dú)居老人家庭和老人夫婦家庭為852萬(wàn)戶(hù)，占62.9%。而到2025年，老人家庭增加到1803萬(wàn)戶(hù)，其中獨(dú)居老人家庭和老人夫婦家庭增加到1161萬(wàn)戶(hù)，占64.4%。[1]據(jù)2014年7月31日厚生勞動(dòng)省公布的《平成25年度建議生命表》顯示，男性平均壽命為80.21歲，而女性壽命達(dá)到86.61歲，預(yù)計(jì)今后還要增加。另?yè)?jù)厚生勞動(dòng)省數(shù)據(jù)顯示，2012年，認(rèn)知癥患者為305萬(wàn)人，2025年將增加到470萬(wàn)人，這需要加強(qiáng)認(rèn)知癥措施。他們當(dāng)中大部分人需要接受護(hù)理服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)，到時(shí)將面臨如下難題：一是醫(yī)療費(fèi)負(fù)擔(dān)增加到61兆日元～62兆日元(占GDP的10%左右)、護(hù)理負(fù)擔(dān)增加到21兆日元(占GDP的3.5%)，[2]這需要通過(guò)稅收改革確保穩(wěn)定的資金來(lái)源；二是到2025年，需要180～210萬(wàn)護(hù)理人員和230～240萬(wàn)照護(hù)人員。其他相關(guān)人員也需要130萬(wàn)人。這需要確保大量的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)人力；三是確保高齡期居家護(hù)理。過(guò)去，需要護(hù)理時(shí)一般從住宅轉(zhuǎn)移到護(hù)理機(jī)構(gòu)，但是在社區(qū)綜合護(hù)理體系下，通過(guò)住宅改造和居家醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，就可以繼續(xù)留在自己熟悉的社區(qū)接受護(hù)理。

表1 老年人口及老年人口占總?cè)丝诘谋戎?/p>

資料來(lái)源：2015年數(shù)據(jù)來(lái)自總務(wù)省統(tǒng)計(jì)局，2025年及2055年數(shù)據(jù)來(lái)自國(guó)立社會(huì)保障人口問(wèn)題研究所“日本將來(lái)推計(jì)人口”，http://www.ipss.go.jp/pp-ajsetai/j/HPRJ2013/t-page.asp。

(二)建立新的財(cái)政扶持體制

隨著人口老齡化的加劇，社會(huì)保險(xiǎn)給付費(fèi)(年金、醫(yī)療、福利及其他)持續(xù)增加，2012年達(dá)到108兆日元，占GDP的30.9%。[3]但由于國(guó)債和地方債負(fù)擔(dān)沉重，無(wú)法向社會(huì)保險(xiǎn)投入更多的稅收，如何確保穩(wěn)定的社會(huì)保障資金來(lái)源成為最大的難題。為了建立新的財(cái)政扶持體制，一是把新增的消費(fèi)稅作為財(cái)政來(lái)源加以利用，二是在各都道府縣建立基金，根據(jù)都道府縣計(jì)劃開(kāi)展各項(xiàng)事業(yè)。2008年1月，福田內(nèi)閣設(shè)立社會(huì)保障國(guó)民會(huì)議，并根據(jù)該會(huì)議提交的報(bào)告，2008年12月，由內(nèi)閣決定將消費(fèi)稅作為社會(huì)保障費(fèi)的主要資金來(lái)源。為此，2012年2月17日，政府頒布《社會(huì)保障與稅收一體化改革大綱》。大綱指出，要建設(shè)面向全體國(guó)民的社會(huì)保障體系，從代際公平角度出發(fā)，減輕低收入老年人的醫(yī)療費(fèi)和護(hù)理費(fèi)負(fù)擔(dān)(個(gè)人負(fù)擔(dān)部分)，解決收入差距和貧困問(wèn)題。2013年12月頒布實(shí)施《關(guān)于為確立可持續(xù)社會(huì)保障制度而改革的法律》，階段性提高消費(fèi)稅率5%，用于穩(wěn)定社會(huì)保障財(cái)源。另一方面，通過(guò)《社區(qū)護(hù)理設(shè)施整備促進(jìn)法》，創(chuàng)建新的基金，加強(qiáng)醫(yī)療與護(hù)理聯(lián)系。為了促進(jìn)都道府縣制定的醫(yī)療護(hù)理事業(yè)，利用消費(fèi)稅增收部分在都道府縣設(shè)立新的基金。2014年基金規(guī)模為904億日元，從消費(fèi)稅增額中拿出544億日元，剩余的360億日元從其他渠道籌資。新創(chuàng)設(shè)的基金主要支持三項(xiàng)事業(yè)：一是支持病床的分化與合作，二是充實(shí)居家醫(yī)療與護(hù)理服務(wù)，三是保障和培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員(醫(yī)生、護(hù)士、護(hù)理人員)和護(hù)理人員、改善其工作環(huán)境和工資待遇。

二、改革醫(yī)療供給體制，加強(qiáng)社區(qū)居家醫(yī)療

2013年8月，政府接受社會(huì)保障制度改革國(guó)民會(huì)議的勸告，于2014年6月25日頒布《為綜合確保地域醫(yī)療與護(hù)理，完善相關(guān)法律的法律》(醫(yī)療護(hù)理綜合確保法)。具體內(nèi)容：一是“促進(jìn)居家醫(yī)療與護(hù)理聯(lián)系”“加強(qiáng)認(rèn)知癥對(duì)策”“進(jìn)一步充實(shí)和強(qiáng)化生活支援服務(wù)”；二是“提高有一定經(jīng)濟(jì)能力老年人的護(hù)理服務(wù)費(fèi)(從10%提高到20%)”“修改護(hù)理機(jī)構(gòu)利用者領(lǐng)取食宿補(bǔ)貼的條件”“減輕低收入老年人的保險(xiǎn)費(fèi)負(fù)擔(dān)”。嚴(yán)格審查低收入老年人的資產(chǎn)情況，根據(jù)調(diào)查結(jié)果入住機(jī)構(gòu)時(shí)給予伙食及居住費(fèi)補(bǔ)貼。根據(jù)《醫(yī)療護(hù)理綜合確保法》，由都道府縣制定“社區(qū)醫(yī)療構(gòu)想”。該構(gòu)想包括兩項(xiàng)內(nèi)容：一是主要應(yīng)對(duì)2025年老齡化挑戰(zhàn)，促進(jìn)病床功能的分化與合作。2025年團(tuán)塊世代進(jìn)入老年期，急需改革醫(yī)療護(hù)理服務(wù)供給體制，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)關(guān)的功能分化，建立居家醫(yī)療體制。實(shí)行病床功能報(bào)告制度，醫(yī)療機(jī)關(guān)需要將自己擁有的病床進(jìn)行功能分化，并向都道府縣報(bào)告病床數(shù)量和用途。根據(jù)病情，把病床分為高危急性期、急性期、恢復(fù)期、慢性期病床。比如，A病區(qū)收治急性期患者，B病區(qū)收治康復(fù)期患者，C病區(qū)收治慢性病患者。都道府縣根據(jù)醫(yī)療需求(住院者數(shù)、門(mén)診人數(shù)、按疾病分類(lèi)的患者數(shù)量)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的現(xiàn)狀，對(duì)社區(qū)醫(yī)療功能進(jìn)行統(tǒng)籌安排，構(gòu)建2025年醫(yī)療供給體制；二是改革現(xiàn)行醫(yī)療供給體制，整頓醫(yī)院設(shè)施設(shè)備，培養(yǎng)醫(yī)療人員。根據(jù)社區(qū)醫(yī)療構(gòu)想，整頓醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)施和設(shè)備。當(dāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不配合病床功能的分化和合作時(shí)，都道府縣有權(quán)公示醫(yī)療機(jī)構(gòu)黑名單，并取消該醫(yī)院申請(qǐng)補(bǔ)貼資格和融資優(yōu)惠資格，取消社區(qū)扶持醫(yī)院資格和特定功能病床資格。原先提供機(jī)構(gòu)護(hù)理服務(wù)的老人護(hù)理保健設(shè)施和老人護(hù)理福利設(shè)施向社區(qū)提供護(hù)理服務(wù)。尤其，老人護(hù)理保健設(shè)施兼具醫(yī)療功能，常設(shè)醫(yī)生和護(hù)士，承擔(dān)一定的醫(yī)療服務(wù)。同時(shí)，還要承擔(dān)出院患者的康復(fù)護(hù)理。2014年，上門(mén)護(hù)理員進(jìn)修制度發(fā)生了變化。自2016年，即使畢業(yè)于護(hù)理福利士四年制專(zhuān)業(yè)，也要參加護(hù)理福利士資格考試。[4]另外，根據(jù)《醫(yī)療護(hù)理綜合確保法》和《護(hù)理保險(xiǎn)法》，居家醫(yī)療護(hù)理協(xié)同事業(yè)成為社區(qū)支援事業(yè)。市町村作為社區(qū)支援事業(yè)的主體，積極加強(qiáng)與社區(qū)醫(yī)師會(huì)的合作，與社區(qū)相關(guān)機(jī)構(gòu)建立聯(lián)系。比如：收集掌握社區(qū)醫(yī)療護(hù)理支援；解決居家醫(yī)療與護(hù)理聯(lián)系中存在的問(wèn)題；建立無(wú)縫對(duì)接的居家醫(yī)療與護(hù)理聯(lián)系；建立醫(yī)療護(hù)理人員共享信息網(wǎng)；提供居家醫(yī)療護(hù)理咨詢(xún)；促進(jìn)醫(yī)療護(hù)理有關(guān)人員培訓(xùn)；普及和啟發(fā)社區(qū)居民；加強(qiáng)市町村之間的協(xié)同。

三、改革護(hù)理保險(xiǎn)制度，構(gòu)建社區(qū)綜合護(hù)理體系

(一)修改《護(hù)理保險(xiǎn)法》為構(gòu)建社區(qū)綜合護(hù)理體系奠定法律基礎(chǔ)

自2000年4月頒布實(shí)施《護(hù)理保險(xiǎn)法》以來(lái)，護(hù)理保險(xiǎn)制度作為支撐老年人日常生活的制度深入人心。據(jù)2010年厚生勞動(dòng)省《國(guó)民對(duì)護(hù)理保險(xiǎn)意見(jiàn)征集》顯示，60%的國(guó)民對(duì)護(hù)理保險(xiǎn)制度給予了積極的評(píng)價(jià)。國(guó)民普遍認(rèn)為護(hù)理保險(xiǎn)制度減輕了家庭的護(hù)理負(fù)擔(dān)，減少了老年人長(zhǎng)期住院現(xiàn)象。同時(shí)，由于護(hù)理服務(wù)供給主體的多樣化，利用者的選擇余地拓寬，市町村真正成為護(hù)理保險(xiǎn)制度的主體。接受護(hù)理保險(xiǎn)給付的人數(shù)從2000年的184萬(wàn)人增加到2012年的458萬(wàn)人，護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)用也從3.6兆日元增加到8.7兆日元，增加了2.4倍。[5]尤其，居家服務(wù)、機(jī)構(gòu)服務(wù)及社區(qū)緊貼型服務(wù)都取得了令人矚目的成就。應(yīng)對(duì)2025年人口老齡化高峰期的到來(lái)，日本政府提出構(gòu)建完善的社區(qū)綜合護(hù)理體系，把過(guò)去分散的醫(yī)療、護(hù)理、預(yù)防、居住、生活支援等服務(wù)有機(jī)聯(lián)系起來(lái)綜合提供給老年人。為此，改革原有的護(hù)理保險(xiǎn)制度，加強(qiáng)醫(yī)療與護(hù)理的聯(lián)系。2011年6月，政府接受社會(huì)保障審議會(huì)的意見(jiàn)，頒布《關(guān)于修改護(hù)理保險(xiǎn)法，加強(qiáng)護(hù)理服務(wù)基礎(chǔ)的法律》。該法主要內(nèi)容包括：一是建立24小時(shí)定期巡回隨時(shí)應(yīng)對(duì)型上門(mén)看護(hù)及復(fù)合型服務(wù)；二是由受過(guò)訓(xùn)練的護(hù)理福利士及護(hù)理人員為患者吸痰；三是延長(zhǎng)護(hù)理療養(yǎng)型醫(yī)療機(jī)構(gòu)的變更期限；四是抑制保險(xiǎn)費(fèi)率增加；五是推遲修改護(hù)理福利士資格考試辦法；六是制定保護(hù)消費(fèi)者法律，維護(hù)老年人利用收費(fèi)老人之家權(quán)益；七是制定第5期護(hù)理保險(xiǎn)事業(yè)計(jì)劃和修改實(shí)施診療報(bào)酬及護(hù)理報(bào)酬制度。2012年《平成24年度版厚生勞動(dòng)白書(shū)》指出，為了維持社區(qū)功能，除了通過(guò)扶持產(chǎn)業(yè)確保就業(yè)機(jī)會(huì)以外，通過(guò)構(gòu)建社區(qū)綜合護(hù)理體系，建立與社區(qū)相聯(lián)系的生活保障基礎(chǔ)。2012年4月，頒布實(shí)施《為鞏固護(hù)理服務(wù)基礎(chǔ)，修改護(hù)理保險(xiǎn)法部分內(nèi)容的法律》，該法強(qiáng)調(diào)六點(diǎn)：一是加強(qiáng)醫(yī)療和護(hù)理的聯(lián)系；二是確保護(hù)理人才，提高服務(wù)質(zhì)量；三是完善老年人居住環(huán)境；四是促進(jìn)應(yīng)對(duì)認(rèn)知癥的對(duì)策；五是加強(qiáng)投保人即市町村(護(hù)理保險(xiǎn)投保人)的主體作用；六是放緩護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)上漲幅度。

(二)構(gòu)建多層次支持網(wǎng)絡(luò)，共同構(gòu)建社區(qū)綜合護(hù)理體系

社區(qū)綜合護(hù)理體系是以提供能夠滿(mǎn)足老年人需求的住宅為前提，為確保老年人生活穩(wěn)定、安全、健康，在日常生活場(chǎng)所(日常生活圈域)綜合提供醫(yī)療、護(hù)理、預(yù)防、包括福利服務(wù)在內(nèi)的生活支援服務(wù)。這里“社區(qū)”是指30分鐘內(nèi)到達(dá)的距離，具體一點(diǎn)就是以中學(xué)校區(qū)(約1萬(wàn)人)為一個(gè)社區(qū)單位。居住、生活支援、護(hù)理、醫(yī)療、預(yù)防是社區(qū)綜合護(hù)理體系的構(gòu)成因素。這五大因素相輔相成，支撐老年人居家生活。居住包括居住保障及居住方式，是構(gòu)建社區(qū)綜合護(hù)理體系的前提。保障老年人居住地，為老年人提供能夠維護(hù)尊嚴(yán)和隱私的居住環(huán)境，老年人根據(jù)個(gè)人意愿和經(jīng)濟(jì)能力決定居住方式。生活支援包括生活支援服務(wù)和福利服務(wù)。提供生活支援服務(wù)，使老年人在身心能力減退、經(jīng)濟(jì)困難、家庭關(guān)系發(fā)生變化時(shí)有尊嚴(yán)地生活下去。生活支援服務(wù)包括送餐助餐、近鄰打招呼以及照料等非正式服務(wù)。對(duì)于生活困難的老人提供福利服務(wù)。護(hù)理、醫(yī)療、預(yù)防是指由專(zhuān)門(mén)人員提供護(hù)理康復(fù)、醫(yī)療看護(hù)、保健預(yù)防等一攬子服務(wù)。社區(qū)綜合護(hù)理研究會(huì)指出，假如把居住以及居住方式比喻成花盆，那么生活支援服務(wù)及福利服務(wù)是花盆里的土壤，因此假如沒(méi)有土壤和花盆，那么即使把護(hù)理、醫(yī)療及預(yù)防種在花盆里，也很難發(fā)揮應(yīng)有的作用。

(三)提供形式多樣的護(hù)理服務(wù)

在2012年護(hù)理保險(xiǎn)制度改革中創(chuàng)建 “定期巡回隨時(shí)應(yīng)對(duì)型上門(mén)護(hù)理”和“復(fù)合型服務(wù)”兩項(xiàng)新型服務(wù)。再加上2006年4月創(chuàng)建的“小規(guī)模多功能型居家護(hù)理”，不管是哪種，都是為了使老年人在自己住慣了的社區(qū)得到多樣化的綜合服務(wù)。定期巡回隨時(shí)應(yīng)對(duì)型服務(wù)是為了滿(mǎn)足隨時(shí)需要居家護(hù)理的老年人的服務(wù)需求，建立24小時(shí)上門(mén)護(hù)理和上門(mén)看護(hù)服務(wù)。小規(guī)模多功能型居家護(hù)理是以“日托”為中心，根據(jù)老年人的身體狀況和需求，提供隨時(shí)上門(mén)和留宿相結(jié)合的服務(wù)，開(kāi)展小規(guī)模居家護(hù)理。復(fù)合型服務(wù)是將“日托”服務(wù)、上門(mén)服務(wù)及留宿服務(wù)靈活結(jié)合在一起提供多層次多功能服務(wù)。復(fù)合型服務(wù)由一個(gè)服務(wù)供給主體提供過(guò)去由多個(gè)供給主體提供的日間照料、上門(mén)護(hù)理、上門(mén)看護(hù)及短期入住看護(hù)等服務(wù)。

(四)構(gòu)建自助、互助、共助、公助相結(jié)合的社區(qū)綜合護(hù)理體系

構(gòu)建社區(qū)綜合護(hù)理體系需要將自助、互助、共助、公助相結(jié)合，并且反映居民的需求及社區(qū)特點(diǎn)。自助是指醫(yī)療保險(xiǎn)及護(hù)理保險(xiǎn)中的自費(fèi)部分和在市場(chǎng)上自費(fèi)購(gòu)買(mǎi)的服務(wù)?；ブ侵钢驹刚叻?wù)和社區(qū)居民之間的相互服務(wù)。共助是指由醫(yī)療保險(xiǎn)和護(hù)理保險(xiǎn)提供的保險(xiǎn)給付。公助是指醫(yī)療保險(xiǎn)和護(hù)理保險(xiǎn)中公費(fèi)負(fù)擔(dān)部分和地方政府提供的服務(wù)。社區(qū)綜合護(hù)理體系還需要由多層次支持網(wǎng)絡(luò)發(fā)揮作用。東京都保健局將具有互助功能的支持網(wǎng)絡(luò)分為三種[6]：一是由自治會(huì)和近鄰居民形成的網(wǎng)絡(luò)，這是比較松散的網(wǎng)絡(luò)，但可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)老人的異常表現(xiàn)和情況；二是由民生委員、志愿者團(tuán)體、NPO法人形成的網(wǎng)絡(luò)，這是具有一定護(hù)理知識(shí)的人員組成的網(wǎng)絡(luò)；三是由醫(yī)生、護(hù)士、律師、社區(qū)綜合支援中心、護(hù)理福利事業(yè)所專(zhuān)業(yè)人員形成的網(wǎng)絡(luò)。由于專(zhuān)業(yè)性強(qiáng)，可以提供更加專(zhuān)業(yè)化的服務(wù)和更加有用的信息。只有各種層次的網(wǎng)絡(luò)交織在一起，才能構(gòu)建社區(qū)綜合護(hù)理體系。假如將提供服務(wù)的護(hù)理機(jī)構(gòu)和醫(yī)院、社會(huì)福利協(xié)議會(huì)、福利護(hù)理服務(wù)事業(yè)所看做“點(diǎn)”，那么向居家老人提供服務(wù)屬于“線”，因此用線連接點(diǎn)，把社區(qū)各種資源(商店、郵局、居委會(huì)、居民)組成“面”，使社區(qū)綜合護(hù)理體系發(fā)揮作用。[7]只有這樣，老年人需要護(hù)理時(shí)，可以在住慣了的地區(qū)有尊嚴(yán)地接受護(hù)理并生活到生命的最后一刻。

四、構(gòu)建綜合護(hù)理體系的路徑選擇

(一)市町村發(fā)揮主導(dǎo)作用，促進(jìn)綜合護(hù)理體系建設(shè)

在社區(qū)綜合護(hù)理體系建設(shè)中市町村發(fā)揮主導(dǎo)作用：一是調(diào)查社區(qū)內(nèi)老年人需求，了解社區(qū)存在的問(wèn)題；二是分析居家醫(yī)療、護(hù)理、生活支援及住宅有關(guān)的服務(wù)需求；三是制定切實(shí)可行的護(hù)理保險(xiǎn)計(jì)劃。護(hù)理、醫(yī)療、預(yù)防等專(zhuān)門(mén)服務(wù)和居住以及生活支援服務(wù)相互影響相互交錯(cuò)，支撐老年人居家生活。為了構(gòu)建社區(qū)綜合護(hù)理體系，需要采取以下五大具體措施(參見(jiàn)表2)：整合醫(yī)療與護(hù)理；充實(shí)護(hù)理服務(wù)；促進(jìn)預(yù)防護(hù)理；確保生活支援服務(wù)及權(quán)利擁護(hù)；完善老年居住配套設(shè)施，使老年人在自己家里享受綜合護(hù)理服務(wù)。

表2 構(gòu)建社區(qū)綜合護(hù)理體系五大措施

(二)加強(qiáng)社區(qū)綜合支援中心功能，協(xié)調(diào)醫(yī)療與護(hù)理資源

2006年4月，為了應(yīng)對(duì)人口老齡化高峰期，修改護(hù)理保險(xiǎn)法，設(shè)立社區(qū)綜合支援中心。設(shè)立中心的目的在于使老人能在自己住慣了的社區(qū)自立生活且得到必要的綜合支援。中心不僅提供護(hù)理保險(xiǎn)規(guī)定的服務(wù)，還提供保健、醫(yī)療、福利服務(wù)以及近鄰居民提供的照料活動(dòng)、志愿者團(tuán)體提供的志愿者活動(dòng)等立足于社區(qū)的綜合性活動(dòng)。[8]各市町村可以根據(jù)社區(qū)規(guī)模設(shè)立若干個(gè)社區(qū)綜合支援中心，并委托醫(yī)療法人、社會(huì)福利法人、NPO法人經(jīng)營(yíng)管理。社區(qū)綜合支援中心主要負(fù)責(zé)以下業(yè)務(wù)：一是提供綜合咨詢(xún)，即廣泛接受以老年人為主的社區(qū)居民對(duì)護(hù)理、福利的咨詢(xún)；二是提供護(hù)理預(yù)防，即幫助需要護(hù)理的老人制定預(yù)防護(hù)理計(jì)劃及服務(wù)內(nèi)容；三是保護(hù)老年人權(quán)利，即防止老年人受到虐待、幫助老年人利用成年監(jiān)護(hù)人制度；四是建立社區(qū)老年人支持網(wǎng)絡(luò)。社區(qū)綜合支援中心原則上要配備保健師、社會(huì)福利士及護(hù)理經(jīng)理人等三種職業(yè)，由保健師擔(dān)任護(hù)理預(yù)防管理，社會(huì)福利士負(fù)責(zé)咨詢(xún)和權(quán)力擁護(hù)，護(hù)理經(jīng)理人提供綜合性的可持續(xù)的護(hù)理管理。為了使社區(qū)綜合支援中心順利運(yùn)營(yíng)，由醫(yī)療、護(hù)理人員和市民、有識(shí)之士共同組成運(yùn)營(yíng)委員會(huì)幫助中心正常運(yùn)轉(zhuǎn)。為解決社區(qū)課題，社區(qū)綜合支援中心舉辦社區(qū)護(hù)理會(huì)議，探討個(gè)別案例，共商解決對(duì)策。社區(qū)綜合支援中心是構(gòu)建綜合護(hù)理體系的核心機(jī)構(gòu)。截至2012年4月底，在全國(guó)已設(shè)立4328家。

(三)建設(shè)附帶服務(wù)功能的老年住宅，方便老年人日常醫(yī)療護(hù)理

為了使老人，特別是獨(dú)居老人和老人夫妻在自己住慣了的地區(qū)安心生活，日本于2011年4月28日修改了《關(guān)于確保高齡者居住穩(wěn)定的法律》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)高齡者居住法)，并于10月20日實(shí)施。這項(xiàng)法律整合了原來(lái)的《高齡者順利入住租賃住宅法》《高齡者專(zhuān)用租賃住宅法》《面向高齡者提供優(yōu)質(zhì)租賃住宅法》等三項(xiàng)法律。該法規(guī)定，注冊(cè)附帶服務(wù)功能的老年住宅必須符合以下四項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)：入住者標(biāo)準(zhǔn)、設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、合同標(biāo)準(zhǔn)。入住附帶服務(wù)的老年住宅，一般要求年齡在60歲以上，住宅面積為25 m2(如有足夠大的公用面積，18m2以上也可以)。附帶服務(wù)功能的老年住宅分為三種類(lèi)型：一是銜接現(xiàn)有老年住宅周?chē)尼t(yī)療護(hù)理服務(wù)功能，使老年人居家享受醫(yī)療護(hù)理服務(wù)；二是對(duì)現(xiàn)有的老年住宅進(jìn)行改造，增設(shè)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)功能；三是新建附帶醫(yī)療護(hù)理服務(wù)功能的老年住宅。不管是哪種類(lèi)型，附帶服務(wù)功能的老年住宅必須配備以下三種服務(wù)：一是生活支援服務(wù)。生活支援服務(wù)包括老人就餐食堂和送餐服務(wù)，使老人及時(shí)吃到可口飯菜。同時(shí)，在老年住宅周?chē)_(kāi)設(shè)咖啡廳、西餐廳、酒吧、小型超市和菜市場(chǎng)，方便老人生活；二是安全確認(rèn)和生活咨詢(xún)服務(wù)。老年住宅配備住宅管理員，主要負(fù)責(zé)住宅的維護(hù)管理、咨詢(xún)、聯(lián)系、維護(hù)老年人權(quán)益。住宅管理員還定期撥打電話確認(rèn)老人身體狀況；三是醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。一般包括認(rèn)知癥對(duì)應(yīng)型共同生活護(hù)理機(jī)構(gòu)、上門(mén)護(hù)理站、小規(guī)模多功能居家護(hù)理機(jī)構(gòu)、居家護(hù)理支持診所、主治醫(yī)生診所、社區(qū)綜合支援中心、藥店、定期巡回、隨時(shí)應(yīng)對(duì)型上門(mén)護(hù)理看護(hù)。這些設(shè)施和服務(wù)有些是新建的，有些是開(kāi)放原先屬于社區(qū)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療及護(hù)理資源。截至2013年4月30日，附帶服務(wù)功能的老年住宅戶(hù)數(shù)達(dá)到11萬(wàn)戶(hù)。

[1]國(guó)立社會(huì)保障人口問(wèn)題研究所：《日本家庭戶(hù)數(shù)的將來(lái)推計(jì)》，http://www.ipss.go.jp/pp-ajsetai/j/HPRJ2013/t-page.asp，下載日期：2016年5月21日。

[2]國(guó)立社會(huì)保障人口問(wèn)題研究所：《地域綜合護(hù)理體系》，92頁(yè)，東京，慶應(yīng)義塾大學(xué)出版會(huì)，2013年。

[3]內(nèi)閣府：《平成27年版高齡社會(huì)白書(shū)》，10頁(yè)，日經(jīng)印刷株式會(huì)社，2015。

[4]厚生勞動(dòng)?。骸镀匠?4年度護(hù)理保險(xiǎn)事業(yè)報(bào)告》，35頁(yè)，日經(jīng)印刷株式會(huì)社，2014。

[5] 厚生勞動(dòng)?。骸镀匠?4年度護(hù)理保險(xiǎn)事業(yè)報(bào)告》，35頁(yè)，日經(jīng)印刷株式會(huì)社，2014。

[6]一圓光彌、林宏昭：《社會(huì)保障制度改革的思考》，260頁(yè)，中央經(jīng)濟(jì)社，2014。

[7]野口定久：《人口減少時(shí)代的地域福利》，246頁(yè)，ミネルブァ書(shū)房，2016。

[8]涉谷博史、根岸毅宏、木下武德：《社會(huì)保障與地域》，108頁(yè)，東京，學(xué)文社，2011。

(責(zé)任編輯：H)

A Study on Japan’s Community Comprehensive Nursing System

TIAN Xianglan

With the coming of population peak in 2025,Japanese government has reformed the original nursing insurance and medical care insurance system,so as to strengthen the connection between medical care and nursing.In the nursing insurance system,two kinds of new nursing type which were regular tour ready to respond to home care and composite type of nursing service had been introduced.In the reform of medical insurance system,Japan promoted home medical care by the differentiation and cooperation of the hospital bed.It also built old houses with a service function in housing policy.The mainly considers of the past medical care policy were the position of nursing supply side and actively construct nursing facilities,while this time the community comprehensive nursing system consider more position of the elderly,organic combing medical,nursing,prevention,residence and life support in order to provide convenient community comprehensive nursing for the elderly.Under the guidance of municipalities,Japan is in the process of constructing self-help,mutual help,mutual aid,combining and subsidized by the state,by the whole society and common support community comprehensive nursing system.

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