郭爾斐，宋亮亮，張　斌，田振峰，武建忠，張立興

(河北省石家莊市第一醫(yī)院，河北 石家莊 050011)

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微型錨釘修復(fù)伸肌腱止點(diǎn)斷裂術(shù)后患指屈伸功能研究

郭爾斐，宋亮亮，張斌，田振峰，武建忠，張立興

(河北省石家莊市第一醫(yī)院，河北 石家莊 050011)

[摘要]目的通過觀察應(yīng)用微型錨釘修復(fù)手指伸肌腱止點(diǎn)處斷裂與傳統(tǒng)的經(jīng)皮下隧道鋼絲加壓捆綁縫合修復(fù)術(shù)式的術(shù)后患指屈伸活動(dòng)功能的差異,證實(shí)微型錨釘修復(fù)伸肌腱止點(diǎn)斷裂的可行性和優(yōu)越性。方法將100例手外傷手指伸肌腱止點(diǎn)斷裂的患者隨機(jī)分為2組，實(shí)驗(yàn)組應(yīng)用微型錨釘修復(fù)伸肌腱，對(duì)照組采用傳統(tǒng)術(shù)式經(jīng)皮下隧道鋼絲捆綁修復(fù)。2組術(shù)后行患指各關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)評(píng)測(cè)(TAM評(píng)分)，觀察比較2組術(shù)后2，4，6個(gè)月患指關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)的差異。結(jié)果實(shí)驗(yàn)組患指TAM評(píng)測(cè)優(yōu)良率明顯大于B組(P<0.05)，此差異不隨時(shí)間延長(zhǎng)改變。2組各個(gè)時(shí)間點(diǎn)優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論應(yīng)用微型錨釘修復(fù)伸肌腱止點(diǎn)處斷裂對(duì)患指各關(guān)節(jié)的屈伸功能改善較傳統(tǒng)術(shù)式有明顯的提高，是一種可行的、具有明顯優(yōu)勢(shì)的手術(shù)方式。

[關(guān)鍵詞]微型錨釘；伸肌腱斷裂；TAM

位于1區(qū)的伸肌腱組織較為菲薄，腱周血供差，皮下組織少，位置表淺，受損后容易斷裂，是很常見的手外創(chuàng)傷，俗稱為錘狀指。該損傷多為遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)過度屈曲導(dǎo)致，也可為遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)的開放性外傷所致。根據(jù)損傷組織的不同，可分為軟組織性損傷(肌腱單純斷裂或從止點(diǎn)處撕脫)及骨性損傷(伴有遠(yuǎn)節(jié)指骨基底背側(cè)撕脫骨折)[1]。治療伸肌腱斷裂的手術(shù)方案較為成熟，但由于手指伸肌腱組織菲薄，腱周血供營(yíng)養(yǎng)差，位置表淺，術(shù)后肌腱不易愈合，或易與周圍皮下組織粘連，嚴(yán)重影響了其愈后效果，往往造成患指術(shù)后難以恢復(fù)原有的屈伸功能，導(dǎo)致患指遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)被動(dòng)屈曲位，伸直功能受限。在止點(diǎn)處撕脫斷裂的伸肌腱由于斷端止點(diǎn)處撕脫，無法與遠(yuǎn)端骨性結(jié)構(gòu)直接縫合，并往往伴有遠(yuǎn)節(jié)指骨基底的撕脫骨折，是臨床上處理的難點(diǎn)。傳統(tǒng)的手術(shù)方式是應(yīng)用克氏針固定患指遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)過伸位，用微型鉆頭打磨末節(jié)指骨基底粗糙后，用鋼絲捆綁固定伸肌腱斷端于止點(diǎn)處，經(jīng)皮下隧道固定于患指末節(jié)指腹處。此種術(shù)式操作較為復(fù)雜，術(shù)后患指屈伸活動(dòng)功能改善不甚理想，很容易造成伸肌腱無力，屈、伸肌腱不平衡、肌腱粘連及遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)被動(dòng)屈曲、伸直受限，末節(jié)皮膚壞死等并發(fā)癥。苑福升等[2]報(bào)道用掌長(zhǎng)肌肌腱片移植修復(fù)伸肌腱止點(diǎn)處的損傷，但因此手術(shù)方案需切斷掌長(zhǎng)肌，給患者帶來二次損傷，又增加肌腱吻合端，增加肌腱粘連的因素，故也有明顯的弊端。因此，伸肌腱在止點(diǎn)處的斷裂損傷一直是臨床處理的一個(gè)難點(diǎn)。本研究通過比較應(yīng)用微型錨釘固定修復(fù)伸肌腱止點(diǎn)處的斷裂與傳統(tǒng)術(shù)式的術(shù)后患指屈伸功能差異，為微型錨釘在伸肌腱止點(diǎn)處斷裂中的應(yīng)用提供臨床及理論依據(jù)，證實(shí)微型錨釘術(shù)式的優(yōu)越性。

1臨床資料

1.1一般資料選擇2009年7月—2014年10月我院收治伸肌腱止點(diǎn)處斷裂患者100例，均為單純性單個(gè)手指伸肌腱止點(diǎn)斷裂損傷患者，不伴有其他損傷。排除復(fù)合型手外傷患者；雖然有手指伸肌腱止點(diǎn)處斷裂，但還伴有手部其他損傷，如手部毀損傷，屈指肌腱斷裂，近節(jié)、中節(jié)指骨骨折等患者。其中男72例，女28例；平均年齡42歲；左手32例，右手68例；開放性外傷38例，閉合性外傷62例；拇指15例，示指8例，中指28例，環(huán)指37例，小指12例。術(shù)前均行X射線檢查，無骨性結(jié)構(gòu)破壞42例，伴遠(yuǎn)節(jié)指骨基底撕脫骨折58例。將上述患者隨機(jī)分為2組：實(shí)驗(yàn)組中男38例，女12例；平均年齡37歲；左手16例，右手34例；開放性外傷21例，閉合性外傷29例；無骨性結(jié)構(gòu)破壞20例，伴有遠(yuǎn)節(jié)指骨基底撕脫骨折30例。對(duì)照組中男34例，女16例；平均年齡40歲；左手16例，右手34例；開放性外傷27例，閉合性外傷23例；無骨性結(jié)構(gòu)破壞22例，伴有遠(yuǎn)節(jié)指骨基底撕脫骨折28例。2組一般情況相似(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法

1.2.1實(shí)驗(yàn)組局部指神經(jīng)組織麻醉滿意后，在患指末節(jié)背側(cè)做Z型手術(shù)切口，小心分離皮下組織，注意保護(hù)皮膚血運(yùn)，暴露肌腱斷端。在肌腱斷端近端做銳性分離，保護(hù)指間關(guān)節(jié)囊、支持帶、甲基質(zhì)、指背靜脈等組織。用1枚直徑為1.0 mm克氏針自末節(jié)指骨遠(yuǎn)端甲粗隆處鉆入，固定遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)過伸位，過伸角10°～15°。應(yīng)用微型鉆頭在末節(jié)指骨基底背側(cè)指伸肌腱止點(diǎn)處鉆孔，并將肌腱止點(diǎn)處的骨質(zhì)用微型鉆頭打磨粗糙，以增加術(shù)后肌腱的黏附性[3]。將微型錨釘(美國(guó)強(qiáng)生公司提供)置入預(yù)鉆孔處，方向與遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面成15°～30°角，經(jīng)C型臂透視，確認(rèn)錨釘完全位于末節(jié)指骨骨髓腔內(nèi)，錨釘末端完全沒入骨質(zhì)。牽拉錨釘線確定錨釘固定牢固。如伴有遠(yuǎn)節(jié)指骨基底撕脫骨折，則用微型錨釘固定骨折斷端。用錨釘尾端的縫線將肌腱斷端以水平褥式縫合，重建伸肌腱止點(diǎn)結(jié)構(gòu)，1#線閉合手術(shù)切口。

1.2.2對(duì)照組局部指神經(jīng)組織麻醉滿意后，在患指末節(jié)背側(cè)做Z型手術(shù)切口，小心分離皮下組織，注意保護(hù)皮膚血運(yùn)，暴露肌腱斷端。在肌腱斷端做銳性分離，保護(hù)指間關(guān)節(jié)囊、支持帶甲基質(zhì)、指背靜脈等組織。用1枚直徑為1.0 mm克氏針自末節(jié)指骨遠(yuǎn)端甲粗隆處鉆入，固定遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)過伸位，過伸角10°～15°。應(yīng)用微型鉆頭將末節(jié)指骨基底背側(cè)伸肌腱止點(diǎn)處骨皮質(zhì)打磨掉，鉆成毛糙面。應(yīng)用鋼絲交叉捆綁肌腱斷端，牽拉肌腱斷端固定于末節(jié)指骨基底背側(cè)止點(diǎn)處，經(jīng)皮下隧道將兩側(cè)鋼絲繞過末節(jié)指骨穿透皮膚加壓固定于末節(jié)指腹處。伴有遠(yuǎn)節(jié)指骨基底撕脫骨折者，直接將肌腱并骨折塊捆綁固定于肌腱止點(diǎn)處。為保護(hù)指腹處皮膚，應(yīng)用輸液器管墊襯與指腹處皮膚。1#線閉合手術(shù)切口。

1.2.3術(shù)后處理2組術(shù)后6周拔除克氏針及鋼絲，隨即進(jìn)行患指各關(guān)節(jié)主被動(dòng)屈伸功能康復(fù)鍛煉。應(yīng)用中藥熏蒸患指，配合患指各關(guān)節(jié)主被動(dòng)屈伸功能鍛煉，每日2次，每次60 min，一直持續(xù)至術(shù)后2個(gè)月。

1.3觀察項(xiàng)目術(shù)后2，4，6個(gè)月2組均行遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)(DIP)、近側(cè)指間關(guān)節(jié)(PIP)、掌指關(guān)節(jié)(MP)屈伸活動(dòng)應(yīng)用TAM系統(tǒng)評(píng)定，并對(duì)評(píng)分結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析比較。TAM=(MP屈曲角度+PIP屈曲角度+DIP屈曲角度)-(MP伸直受限角度+PIP伸直受限角度+DIP伸直受限角度)。按所得數(shù)據(jù)對(duì)關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。優(yōu)：活動(dòng)范圍正常，TAM約260°；良：TAM>健側(cè)的75%；中：TAM>健側(cè)的50%；差：TAM<健側(cè)的50%。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所得數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 15.0軟件處理。資料比較采用LSD-t檢驗(yàn)，組內(nèi)數(shù)據(jù)采用方差分析，非參數(shù)秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1TAM評(píng)定術(shù)后2個(gè)月：實(shí)驗(yàn)組優(yōu)10例，良23例，中7例，差10例，優(yōu)良率為66%；對(duì)照組優(yōu)7例，良10例，中15例，差18例，優(yōu)良率為34%。術(shù)后4個(gè)月：A組優(yōu)12例，良22例，中6例，差10例，優(yōu)良率為68%；B組優(yōu)6例，良8例，中17例，差19例，優(yōu)良率為28%。術(shù)后6個(gè)月：A組優(yōu)13例，良20例，中8例，差9例，優(yōu)良率為66%；B組優(yōu)5例，良8例，中15例，差22例，優(yōu)良率為26%。實(shí)驗(yàn)組術(shù)后2個(gè)月、4個(gè)月及6個(gè)月優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組(P均<0.05)。2組TAM評(píng)定優(yōu)良程度不隨時(shí)間延長(zhǎng)而改變，不同時(shí)間比較沒有明顯差距。

2.2手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及住院費(fèi)用實(shí)驗(yàn)組平均手術(shù)時(shí)間40 min，平均住院時(shí)間7.3 d，平均住院費(fèi)用7 500元；對(duì)照組平均手術(shù)時(shí)間70min，平均住院時(shí)間8.6d，平均住院費(fèi)用3 500元。

2.3隨訪2組所有患者均隨訪至術(shù)后6個(gè)月。實(shí)驗(yàn)組術(shù)后均無皮膚壞死、傷口感染、錨釘脫出、線結(jié)反應(yīng)等術(shù)后并發(fā)癥。對(duì)照組有2例出現(xiàn)末節(jié)指腹局部顏色發(fā)暗，調(diào)節(jié)鋼絲松緊度后緩解，1例為開放性外傷，遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)背側(cè)傷口術(shù)后一直未愈合，待6周后拆除鋼絲內(nèi)固定物后傷口才愈合。

3討論

手指伸肌腱損傷是常見的手外創(chuàng)傷，和其解剖結(jié)構(gòu)有很大關(guān)系。伸肌腱與屈肌腱不同，肌腱位于指背側(cè)，肌腱扁、薄、闊，無腱鞘包裹，僅有少量疏松組織位于肌腱與皮膚之間。伸肌腱接近止點(diǎn)處肌腱組織更菲薄，呈半透明狀，止于遠(yuǎn)節(jié)指骨基底的背側(cè)及背外側(cè)，肌腱附著點(diǎn)小，肌腱走形與骨面與皮膚之間，位置表淺，缺少皮下組織保護(hù)，容易斷裂。肌腱在解剖上將肌肉與骨結(jié)構(gòu)連接起來，功能是將肌肉牽張負(fù)荷傳導(dǎo)至骨結(jié)構(gòu)，從而產(chǎn)生關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，有一個(gè)完整的肌肉-肌腱-骨骼系統(tǒng)。伸肌腱斷裂后，屈、伸肌腱系統(tǒng)平衡被打破，導(dǎo)致關(guān)節(jié)伸直活動(dòng)受限，遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)被動(dòng)屈曲，遠(yuǎn)期可能因中央腱側(cè)腱束攣縮導(dǎo)致鵝頸指畸形。這種損傷的治療原則為恢復(fù)遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)屈伸肌腱力學(xué)的平衡，修復(fù)原有的解剖關(guān)系，使肌腱在撕脫的止點(diǎn)處愈合。

傳統(tǒng)治療伸肌腱止點(diǎn)處斷裂的手術(shù)方式為克氏針固定鋼絲皮下隧道捆綁修復(fù)。此手術(shù)方案操作較為成熟，應(yīng)用廣泛。但鋼絲捆綁容易松動(dòng)、斷裂，固定不牢固，肌腱愈合后強(qiáng)度明顯減小，易與皮下組織粘連。且手術(shù)操作復(fù)雜，鋼絲外固定物外露，易導(dǎo)致局部感染、指腹處壓瘡等并發(fā)癥?；颊咝g(shù)后手指功能往往很難達(dá)到理想的狀態(tài)。隨著患者對(duì)患指外觀及功能的要求越來越高，傳統(tǒng)術(shù)式的局限性也越來越明顯。

近年來,隨著微型內(nèi)固定材料的不斷發(fā)展,出現(xiàn)了微型錨釘，并在修復(fù)肩、肘、膝、踝等各關(guān)節(jié)的韌帶損傷中已經(jīng)取得了很好的臨床療效。楊大平等[4]報(bào)道應(yīng)用微型錨釘重建伸肌腱中央腱止點(diǎn)骨錨拉斷負(fù)重與對(duì)照組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，證實(shí)微型錨釘固定肌腱的穩(wěn)定性。本研究采用微型錨釘修復(fù)伸肌腱止點(diǎn)處斷裂，手術(shù)操作簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間明顯縮短，固定更牢固，肌腱與骨性結(jié)構(gòu)結(jié)合更緊密，無內(nèi)固定外露的弊端。微型錨釘?shù)牟馁|(zhì)為鈦合金，與骨組織的相容性良好，不用二次手術(shù)取出，減少了患者的痛苦及二次創(chuàng)傷。

應(yīng)用錨釘修復(fù)肌腱止點(diǎn)損傷的并發(fā)癥的報(bào)道也有許多，李偉等[5]報(bào)道其并發(fā)癥發(fā)生率為19.3%。主要為線結(jié)反應(yīng)、關(guān)節(jié)僵硬、術(shù)后失效[6]、甲根損傷及感染等。田建等[7]報(bào)道微型錨釘失效主要為錨釘脫出。本研究實(shí)驗(yàn)組錨釘均完全鉆入骨質(zhì)，未出現(xiàn)脫出并發(fā)癥，無線結(jié)反應(yīng)，未出現(xiàn)假根損傷、皮膚壞死及感染等并發(fā)癥，且未出現(xiàn)術(shù)后關(guān)節(jié)僵直。

本研究采用微型錨釘與傳統(tǒng)術(shù)式修復(fù)手指伸肌腱止點(diǎn)處的斷裂，通過術(shù)后患指的TAM運(yùn)動(dòng)評(píng)測(cè)顯示，微型錨釘術(shù)后的患指屈伸活動(dòng)功能明顯好于傳統(tǒng)的手術(shù)方式，且優(yōu)勢(shì)持續(xù)存在，不隨時(shí)間持續(xù)而改變。與傳統(tǒng)術(shù)式比較，微型錨釘具有以下優(yōu)點(diǎn)：①手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間明顯縮短；②微型錨釘上的縫線將肌腱與指骨基底連接在一起，使得錨釘?shù)目p線承受了肌腱的部分拉力，增加了肌腱的強(qiáng)度，避免肌腱在吻合部位的撕脫和再次斷裂；③肌腱與骨質(zhì)接觸緊密，修復(fù)度高，避免了傳統(tǒng)術(shù)式的鋼絲外露、抽出鋼絲中的鋼絲滑脫、切割等問題；④微型錨釘為鈦合金材質(zhì)，與骨質(zhì)相容性好，不需二次手術(shù)取出；⑤無明顯術(shù)后并發(fā)癥；⑥術(shù)后患指屈伸功能明顯優(yōu)于創(chuàng)傳統(tǒng)術(shù)式。本研究結(jié)果表明微型錨釘修復(fù)手指伸肌腱止點(diǎn)處斷裂是可行且效果良好的手術(shù)方式，其有一定的臨床推廣意義。

但微型錨釘與傳統(tǒng)手術(shù)方式相比，手術(shù)費(fèi)用較高，本次研究平均住院費(fèi)用實(shí)驗(yàn)組約比對(duì)照組多出了4 000元，增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。另外開放性外傷導(dǎo)致的伸肌腱止點(diǎn)處損傷，應(yīng)用金屬內(nèi)植物，也增加了感染風(fēng)險(xiǎn)。這些都是微型錨釘?shù)谋锥?。因此，臨床醫(yī)生必須嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證及操作規(guī)范，術(shù)中仔細(xì)操作，減少并發(fā)癥的發(fā)生，才能得到良好的效果。相信隨著微型錨釘技術(shù)與內(nèi)固定材料的進(jìn)一步發(fā)展，材料成本會(huì)逐漸降低，加之手術(shù)技術(shù)的進(jìn)一步提高，能減少并發(fā)癥的發(fā)生，使這種技術(shù)會(huì)在臨床上得到推廣普及，并獲得更好的手術(shù)療效。

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[收稿日期]2015-08-03

[中圖分類號(hào)]R686.1

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B

[文章編號(hào)]1008-8849(2016)07-0748-03

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.07.021

[通信作者]武建忠，E-mail:wjz1200@sina.com