張利強(qiáng)，王讓周，木　森

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.個(gè)案.

經(jīng)股靜脈成功穿刺置管后導(dǎo)管穿破血管1例

張利強(qiáng)，王讓周，木森

股靜脈；穿刺；置管后；腹腔

病例男，57歲，65 kg,因創(chuàng)傷性顱腦損傷并顱內(nèi)出血入院，擬行開顱探查血腫清除術(shù)。既往無手術(shù)、麻醉史，術(shù)前無其他臟器損傷。入室時(shí)患者處于淺昏迷狀態(tài)，對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)，聲音刺激反應(yīng)稍差，血壓（BP）148/89mm Hg，血氧飽和度（SpO2）89%，心率（HR）107次/min，呼吸頻率（RR）30次/min。入室后給予右下肢內(nèi)踝前大隱靜脈穿刺輸液，面罩吸氧去氮5min，然后給予地塞米松10mg，咪達(dá)唑侖4mg，芬太尼0.2mg，丙泊酚100mg，維庫(kù)溴銨6.5mg進(jìn)行靜脈麻醉誘導(dǎo)、待患者意識(shí)消失，自主呼吸減弱后，給予緊閉面罩純氧加壓輔助通氣3min后，快速行氣管插管，插管后BP 104/77mmHg，SpO299%，HR 87次/min。待固定好氣管導(dǎo)管后，行左股靜脈穿刺置管術(shù)。穿刺過程順利，抽吸見回血后置入導(dǎo)絲，并順利置入深靜脈導(dǎo)管（雙腔）全長(zhǎng)；置導(dǎo)管后回抽見血，后經(jīng)主管接輸液器輸液，且患者術(shù)中循環(huán)血容量維持穩(wěn)定，另外通過該通道副管給予靜脈麻醉藥維持麻醉深度及血管活性藥物升壓均見效。手術(shù)4 h，過程順利，術(shù)中總輸液量3750 m l，失血量700 m l，尿量1100ml。術(shù)后患者生命體征平穩(wěn)，帶管送回ICU病房。次日中午12:30患者蘇醒，生命體征平穩(wěn)，拔出氣管導(dǎo)管。晚20:40患者自述腹部有隱痛感，隨即行腹部B超檢查，發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)有少量積液，醫(yī)囑觀察。3 h后患者隱痛感加重，再次給予腹部B超檢查，發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)積液增多，即行腹腔穿刺發(fā)現(xiàn)腹腔積液為脂肪乳營(yíng)養(yǎng)液。立即停止深靜脈輸液，抽吸未見回血，將導(dǎo)管回退4 cm，再次抽吸即見回血?？紤]為深靜脈導(dǎo)管穿入腹腔。隨后放置腹腔引流管，隨訪患者隱痛感減輕，腹腔積液減少。

討論目前中心靜脈穿刺置管術(shù)已被廣泛應(yīng)用于臨床，尤其適用于中心靜脈壓監(jiān)測(cè)、危重病癥搶救、深靜脈營(yíng)養(yǎng)和淺靜脈穿刺困難等患者。股靜脈，以其管腔粗大、位置固定、走行直、周圍無重要結(jié)構(gòu)、安全系數(shù)大、穿刺方便、成功率高以及無嚴(yán)重并發(fā)癥等優(yōu)點(diǎn)，在中心靜脈穿刺置管路徑中常被選用。股靜脈為髂外靜脈的延續(xù)，在大腿根部腹股溝韌帶下方與股動(dòng)脈同行于股血管鞘內(nèi)，位于動(dòng)脈的內(nèi)側(cè)，在腹股溝韌帶下1.5～2 cm處有大隱靜脈匯入。由于此處股動(dòng)脈搏動(dòng)容易觸及，定位標(biāo)志明確，與之伴行的股靜脈直徑較粗大，因此行股靜脈穿刺成功率高。本例穿刺成功數(shù)小時(shí)后導(dǎo)管穿入腹腔實(shí)為罕見，相關(guān)報(bào)道甚少。究其原因，考慮可能為導(dǎo)管尖端在動(dòng)脈不斷搏動(dòng)的動(dòng)力作用下，長(zhǎng)時(shí)間沖擊血管壁，最終致使導(dǎo)管穿破血管壁入腹腔。以上情況可能與下列因素有關(guān)：（1）髂外靜脈的變異：髂外靜脈在左骶髂關(guān)節(jié)前方分成內(nèi)、外兩支，內(nèi)支與左骼內(nèi)靜脈合成左骼總靜脈；外支向上右直接注入下腔靜脈[1]。這種情況下，導(dǎo)管可能進(jìn)入髂外靜脈的內(nèi)支，此時(shí)導(dǎo)管尖端就可能抵住血管壁，在動(dòng)脈不斷搏動(dòng)的動(dòng)力作用下沖擊血管壁，可能導(dǎo)致導(dǎo)管穿破血管壁入腹腔。（2）靜脈瓣：Basmajian[2]記載髂外靜脈存有瓣膜率為22%，并綜合文獻(xiàn)資料，計(jì)算出髂外靜脈瓣膜的出現(xiàn)率為24%,其中2/3具有功能?？赡苡捎陟o脈瓣的存在，在放置導(dǎo)絲過程中，出現(xiàn)導(dǎo)絲向遠(yuǎn)心端折返，使得導(dǎo)管放置也折向遠(yuǎn)心端，導(dǎo)管尖端貼壁，同樣在動(dòng)脈搏動(dòng)的作用下導(dǎo)致導(dǎo)管穿破血管壁入腹腔。（3）操作：穿刺針斜面方向向下，此時(shí)導(dǎo)絲可能折返向遠(yuǎn)心端，致使導(dǎo)管尖端向遠(yuǎn)心端貼壁，在動(dòng)脈搏動(dòng)的作用下導(dǎo)致導(dǎo)管穿破血管壁入腹腔。但是因本例沒有做進(jìn)一步的輔助檢查（B超、X線、CT等），上述原因分析只是推測(cè)，尚不能排除其他原因。

本例提示，即使在中心靜脈置管成功后，也不能掉以輕心，仍然需要加強(qiáng)觀察或予以相應(yīng)的輔助監(jiān)測(cè)，防止類似意外情況發(fā)生。另外，需完善護(hù)理工作的相關(guān)制度，嚴(yán)格護(hù)理操作流程，在每次輸液前都應(yīng)對(duì)管道進(jìn)行檢查；連續(xù)輸液時(shí)一旦發(fā)生異常，首先檢查輸液通路是否正常，并及時(shí)予以處理。

[1]武景望,王文敏,胡小令,等.髂內(nèi)、外靜脈的觀測(cè)及骶外側(cè)靜脈與閉孔靜脈的應(yīng)用解剖[J].解剖學(xué)雜志,1986(2)：150-151.

[2]Basmajian JV.The distribution of valves in the femoral,external iliac and common iliac veins and their relationship to varicose veins[J].Surg Gynecol Obstet,1952,95（5）:537-542.

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1004-0188（2016）03-0281-01

10.3969/j.issn.1004-0188.2016.03.048

（2015-07-29）

671003云南大理，解放軍60醫(yī)院麻醉科