萬秀英，黃楚真，石永久

深圳市寶安區(qū)中醫(yī)院，廣東 深圳 518133

◆文獻(xiàn)研究◆

老年社區(qū)獲得性肺炎氣道護(hù)理研究綜述

萬秀英，黃楚真，石永久

深圳市寶安區(qū)中醫(yī)院，廣東 深圳 518133

社區(qū)獲得性肺炎；老年；氣道護(hù)理；綜述

社區(qū)獲得性肺炎在臨床上很常見，但老年人得病后往往有病情重、進(jìn)展快、耐藥菌常見、病死率高等特點(diǎn)。肺炎已經(jīng)成為老年人死亡的主要原因之一，僅次于心血管疾病和惡性腫瘤[1]。在老年人肺炎的治療中，眾多學(xué)者主張?jiān)诨A(chǔ)治療上采取積極護(hù)理措施，以提高療效，其中氣道護(hù)理起著關(guān)鍵作用。中西醫(yī)學(xué)者進(jìn)行了各種探討與研究，取得了不少經(jīng)驗(yàn)成果，現(xiàn)綜述如下。

1 一般護(hù)理

呼吸道護(hù)理的目的是清除呼吸道分泌物、保持呼吸道通暢。其一般措施有：①平臥的患者要稍墊高背部及頸部。②體位引流痰液。定時更換體位，有利于痰液排出。③拍背及應(yīng)用震動排痰儀協(xié)助排痰。順序由下至上，由外側(cè)至中央，采用適當(dāng)?shù)牧Χ龋拇蚧颊弑巢?，反?fù)進(jìn)行5～10 min，然后囑患者用力咳嗽將痰液排出。④藥物輔助排痰，可采用氨溴索、布地奈德、特布他林等藥物霧化吸入以化痰、解痙等。⑤防止胃反流誤吸。患者應(yīng)攝取容易消化、營養(yǎng)價值高的食物，少食多餐，不可過飽，每次飲食后床頭抬高45°。

2 氣道濕化與吸痰護(hù)理

氣道濕化與吸痰護(hù)理是氣道護(hù)理中最突出、最重要的組成部分，其選擇的方法適當(dāng)與否直接影響患者的預(yù)后。

2.1 氣道濕化 呼吸道分泌物中的水分丟失增加，會導(dǎo)致分泌物變稠，影響呼吸道纖毛運(yùn)動，造成呼吸道堵塞、肺不張和肺炎等并發(fā)癥發(fā)生。有研究表明，在使用人工氣道時，肺炎的發(fā)生率隨氣道濕化程度降低而升高[2]。

2.1.1 氣道濕化方法的選擇 氣道濕化現(xiàn)在有人工鼻、間斷氣管滴入、持續(xù)氣管內(nèi)滴入、霧化吸入濕化液等方法。人工鼻又稱溫-濕交換過濾器，它能模擬鼻的功能，將呼出氣體中的熱和水氣收集并保留，同時它又具有一定的過濾功能，但是人工鼻不提供額外的熱和水氣，對于氣道濕化的作用有限。間斷氣管滴入濕化液，可以每1～2 h注入1次，每次3～5 mL，但這種方式對患者的刺激較大，在吸痰時注入濕化液可使患者短時間內(nèi)出現(xiàn)氣道阻力增高，血氧飽和度(SpO2)下降，若未及時清除分泌物，SpO2難以復(fù)升，有一定風(fēng)險，不主張常規(guī)使用[3]。持續(xù)氣道注入濕化液，一般以0.2～0.4 mL/min的速度注入，24 h總量250～300 mL。持續(xù)氣管內(nèi)滴入法對氣道的刺激少，又能有效改善氣道濕化情況，臨床上使用較普遍。以上的氣道濕化方式限于氣道插管或氣管切開的患者，而普通的患者可以選擇霧化吸入濕化液的方法來增加氣道濕度。氧氣霧化吸入的特點(diǎn)是霧滴小而均勻，藥液可隨著吸氣進(jìn)入終末氣管及肺泡，從而有效地防止下呼吸道感染的發(fā)生。霧化吸氧能提供氧氣與濕氣，能明顯提高血氧分壓，促使痰液清除，減少醫(yī)療費(fèi)用，提高患者的生命質(zhì)量[4]。氧氣霧化法：氧流量5 L/min時，濕化液理論上霧化量為10 mL/h，但是清醒患者難以24 h依從配合，一般臨床上以間斷霧化吸入為主，根據(jù)患者的痰液黏稠度來適當(dāng)增加或減少霧化次數(shù)。

2.1.2 濕化液的選擇 臨床上濕化液主要有注射用水、0.45%氯化鈉溶液及1.5%碳酸氫鈉溶液，目的使痰液黏稠度下降，有利于痰液排出，減少痰痂的形成和反復(fù)吸痰造成氣管黏膜損傷。孫玉姣等[5]用注射用水作氣道濕化液，研究表明濕化效果明顯優(yōu)于生理鹽水。但注射用水是低滲液體，可滲透進(jìn)入細(xì)胞，理論上可引起氣道黏膜水腫，因此對濕化的量要加以控制。采用0.45%氯化鈉溶液進(jìn)行氣道持續(xù)濕化，能較少引起刺激性咳嗽，同時有較好的濕化效果，使痰液變稀，且保持了呼吸道纖毛運(yùn)動活躍，大部分患者能自行將痰液咯出[6]。有學(xué)者也采用1.5%碳酸氫鈉溶液作為濕化液，但是1.5%碳酸氫鈉溶液pH值為8.0，滲透壓相當(dāng)于3.2%氯化鈉溶液，為高滲液，與注射用水及0.45%氯化鈉溶液等低滲液不同，但1.5%碳酸氫鈉有預(yù)防真菌感染的作用[7]。陳歲英等[8]用1.25%碳酸氫鈉溶液持續(xù)人工氣道濕化作為觀察組的干預(yù)方法，對照組用生理鹽水持續(xù)人工氣道濕化，結(jié)果顯示，觀察組肺部真菌感染發(fā)生率明顯低于對照組。

總之，氣道濕化的目的是增加氣道濕潤，降低痰液黏稠度，使分泌物容易排出。老年人氣道濕化功能差，容易痰液墜積，造成反復(fù)感染；同時痰液黏稠，患者咯痰費(fèi)力，增加了心肺負(fù)擔(dān)，誘發(fā)心力衰竭。所以加強(qiáng)氣道濕化在老年人肺炎的治療中有重要地位。

2.2 氣道吸痰護(hù)理

2.2.1 吸痰時機(jī) 吸痰作為輔助排痰的一種手段，可以為患者清除氣道內(nèi)分泌物，但同時也是一種刺激性操作，頻繁地吸痰可使氣管黏膜損傷，出現(xiàn)短暫的血氧下降，增加肺部感染的機(jī)會，嚴(yán)重者甚至可誘發(fā)心力衰竭、窒息等。常規(guī)吸痰方法是每2 h翻身拍背后吸痰1次，但如患者痰液不多，過多反復(fù)的抽吸會刺激呼吸道黏膜，使呼吸道分泌物增加，反而加重了缺氧情況和誘發(fā)并發(fā)癥的出現(xiàn)[9]。適時吸痰是在以下情況按需給患者吸痰[10]：①患者有咳嗽或有憋氣或聽到痰鳴音；②呼吸機(jī)氣道壓力突然升高時，呼吸壓力波形變成尖聳型；③血氧分壓或血氧飽和度突然降低時；④神志清醒患者主動要求時。但是老年患者體質(zhì)弱，咳嗽神經(jīng)反應(yīng)不靈敏，往往等患者出現(xiàn)呼吸窘迫才發(fā)現(xiàn)痰堵氣道，導(dǎo)致吸痰時機(jī)的延遲，加重患者缺氧情況。適時吸痰與常規(guī)吸痰各有優(yōu)缺點(diǎn)，所以臨床制定吸痰方案時首先要評估患者的痰量、咳嗽反應(yīng)、血氧等情況，選擇常規(guī)吸痰與按需吸痰結(jié)合的方式，既能有效、及時清除氣道分泌物，又能同時對患者造成的損害最小。

2.2.2 吸痰深度 吸痰深度可分為淺部吸痰和深部吸痰。在有氣管導(dǎo)管的情況下，淺部吸痰是指吸痰導(dǎo)管插入一定深度但并不超過氣道套管的終末端，而深部吸痰指吸痰管盡量深入直至遇到阻力。有研究表明，深部吸痰較淺部吸痰效果好，能顯著降低氣道阻力，延長吸痰間隔時間，減少吸痰次數(shù)[11]。

2.2.3 吸痰負(fù)壓 吸痰時應(yīng)掌握適宜的壓力，負(fù)壓過小痰液難以吸凈，負(fù)壓過大易造成黏膜損傷。我國衛(wèi)生部規(guī)定負(fù)壓范圍是20.0～26.7 kPa。而美國呼吸治療協(xié)會2004年臨床實(shí)踐指南指出，成人吸引負(fù)壓范圍是13.3～20.0 kPa。徐瑾媛等[12]研究比較小負(fù)壓(13.3～20.0 kPa)和大負(fù)壓(20.0～26.7 kPa)吸痰，發(fā)現(xiàn)大負(fù)壓吸痰后SpO2恢復(fù)至基線的時間顯著延長(P＜0.05)，因此建議采用小負(fù)壓吸痰以縮短SpO2恢復(fù)至基線的時間。

3 中醫(yī)中藥對氣道護(hù)理的作用

社區(qū)獲得性肺炎屬中醫(yī)學(xué)風(fēng)溫、咳嗽等范疇，其病機(jī)多為正氣不足，外邪侵犯或驟然感受非時令之邪。本病多以本虛標(biāo)實(shí)為主。實(shí)以痰、火為多見，虛以氣、陰為多見。中醫(yī)治療肺炎歷史悠久，通過總結(jié)前人的經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合中醫(yī)獨(dú)有的辨證論治，在治療上往往起到單純西藥不能比擬的作用。

3.1 中藥煎劑內(nèi)服 在辨證的基礎(chǔ)上，以清宣肺衛(wèi)、清熱化濕等方藥口服治療社區(qū)獲得性肺炎，比單純西藥效果更好。張蕊[13]在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上使用清熱化濕法治療濕熱郁肺型社區(qū)獲得性肺炎患者，結(jié)果顯示中藥治療組的有效率、癥狀改善程度、住院時間等均優(yōu)于單純西藥治療(P＜0.05)。聶里紅等[14]以清瘟敗毒飲加減聯(lián)合左氧氟沙星口服治療社區(qū)獲得性肺炎輕癥(設(shè)為治療組)，以單純左氧氟沙星治療者設(shè)為對照組，結(jié)果顯示治療組的總有效率(96.67%)高于對照組(86.67%)(P＜0.05)，而且在改善癥狀、外周血白細(xì)胞和促進(jìn)炎癥吸收方面，治療組均優(yōu)于對照組。對于社區(qū)獲得性肺炎的治療，中醫(yī)藥治療不僅副作用少，不易產(chǎn)生耐藥性，而且很多中藥還能通過調(diào)節(jié)機(jī)體免疫力來發(fā)揮抗菌作用、改善氣道環(huán)境。

3.2 中藥霧化 霧化吸入療法的特點(diǎn)是使藥液噴灑成微細(xì)的霧狀粒(5微米)吸入，通過肺泡擴(kuò)散進(jìn)入血液而迅速生效，或直達(dá)患病部位，直接分布于呼吸道表面，提高局部藥物濃度，加強(qiáng)抗炎、抗感染作用。有不少學(xué)者以中藥霧化結(jié)合常規(guī)西藥治療呼吸道疾病，取得較好的效果。王嚴(yán)冬等[15]以熱毒寧超聲霧化吸入治療上呼吸道感染，治療組的總有效率為95.7%，遠(yuǎn)高于對照組(44.4%)，并且在臨床應(yīng)用中，未見明顯不良反應(yīng)。有動物實(shí)驗(yàn)研究表明，中藥霧化能有效地控制氣道炎癥及改善免疫學(xué)狀況，從而改善咳嗽、氣喘、氣道高反應(yīng)狀態(tài)[16]。鄭莉等[17]采用口服中藥、霧化吸入魚腥草注射液、情志安撫等中醫(yī)護(hù)理方法干預(yù)收治住院的106例老年肺炎患者，結(jié)果總有效率為97.17%，說明中醫(yī)護(hù)理能減少老年肺炎并發(fā)癥發(fā)生，提高患者的治愈率和生存質(zhì)量。目前臨床常用的中藥霧化劑多為針劑注射液，如穿琥寧、熱毒寧、雙黃連等，均有不錯的療效，但也可以根據(jù)辨證采用自煎藥液霧化，擴(kuò)大適用范圍。

綜上所述，肺炎的護(hù)理包括了患者生活及治療的諸方面，結(jié)合老年人體質(zhì)弱、氣道功能差、感染相對較重的特點(diǎn)，在氣道護(hù)理上要更加到位和謹(jǐn)慎。其中氣道濕化與吸痰護(hù)理對疾病的預(yù)后影響較大，臨床上要強(qiáng)化這兩方面的護(hù)理意識。中醫(yī)中藥治療肺炎有獨(dú)特的療效，充分發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢能有效改善老年人社區(qū)獲得性肺炎的預(yù)后，值得應(yīng)用和進(jìn)一步研究。

[1]蹇在金，廖紀(jì)南．老年人肺炎的病因與臨床[J]．中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2006，23(10)：758-760．

[2]姚潔．氣管插管患者應(yīng)用呼吸機(jī)的氣道護(hù)理[J]．現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2006，15(18)：2565.

[3] 藍(lán)惠蘭，李雪球，譚鐵和，等．機(jī)械通氣患者吸痰前氣管內(nèi)滴注生理鹽水濕化的比較研究[J]．中華護(hù)理雜志，2005，40(8)：567-569.

[4]徐玲芬，陳慧敏，鐘玉英，等．氣管切開病人使用微霧噴霧面罩給氧的臨床研究[J]．護(hù)士進(jìn)修雜志，2006，21 (3)：200-202.

[5] 孫玉姣，貢浩凌，紀(jì)艷．兩種不同液體氣道濕化效果比較[J]．護(hù)理研究，2005，19(12B)：2708-2709.

[6]劉雪喻．兩種不同濃度氯化鈉液用于氣道濕化的效果比較[J]．護(hù)理研究，2005，19(3A)：421.

[7]黎清，李真，黃淑勤，等．1.5%碳酸氫鈉溶液濕化氣道稀化痰液療效觀察[J]．右江醫(yī)學(xué)，2007，35(1)：55-56.

[8] 陳歲英，顏清平，黃芳，等．碳酸氫鈉預(yù)防氣管切開患者肺部真菌感染的療效分析[J]．湘南學(xué)院學(xué)報：醫(yī)學(xué)版，2006，8(4)：55-56.

[9] 王婭麗，羅艷．心臟直視手術(shù)后機(jī)械通氣患者適時吸痰的探討[J]．四川醫(yī)學(xué)，2007，28(1)：114-115.

[10]張巧妮，程青虹，王子迎．ICU機(jī)械通氣患者人工氣道內(nèi)兩種吸痰深度的效果比較[J]．護(hù)士進(jìn)修雜志，2009，24(11)：966-968.

[11]韋曉君，王玲華，鄭玉香．COPD患者行機(jī)械通氣時吸痰深度的探討[J]．解放軍護(hù)理雜志，2006，23(4)：9-10.

[12]徐瑾媛，李曉芳，高敏，等．吸痰負(fù)壓對ARDS患者血流動力學(xué)及氧合的影響[J]．護(hù)理學(xué)雜志，2010，25(17)：13-14.

[13]張蕊．清熱化濕法治療老年社區(qū)獲得性肺炎濕熱郁肺證的療效研究[J]．中國全科醫(yī)學(xué)，2012，15(3A)：807-809.

[14]聶里紅，張永濤，王玫，等．清瘟敗毒飲加減治療社區(qū)獲得性肺炎輕癥療效觀察[J]．北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報：中醫(yī)臨床版，2010，17(2)：15-17.

[15]王嚴(yán)冬，勞成峰，潘伊凡，等．熱毒寧超聲霧化吸入治療急性上呼吸道感染發(fā)熱臨床研究[J]．湖北中醫(yī)雜志，2011，33(3)：10-11.

[16]代繼宏，符州，遲磊．霧化吸入加味定喘湯防治實(shí)驗(yàn)性大鼠哮喘的初步探討[J]．醫(yī)學(xué)信息，2005，18(3)：248-251.

[17]鄭莉，楊彥麗．老年肺炎的中醫(yī)護(hù)理[J]．中國醫(yī)藥指南，2012，10(14)：352-353.

（責(zé)任編輯：吳凌）

R563.1

A

0256-7415（2016）03-0209-03

10.13457/j.cnki.jncm.2016.03.083

2015-12-09

廣東省深圳市寶安區(qū)課題（2013114）；深圳市寶安區(qū)科技計(jì)劃社會公益項(xiàng)目

萬秀英（1981-），女，主管護(hù)師，主要從事ICU護(hù)理工作。