朱敏，駱赟韻，王小云

廣東省中醫(yī)院，廣東 廣州 510105

◆醫(yī)案研究◆

王小云治療盆腔包裹性積液驗(yàn)案介紹

朱敏，駱赟韻，王小云

廣東省中醫(yī)院，廣東 廣州 510105

盆腔包裹性積液；醫(yī)案；王小云

近年來，隨著婦女盆腔炎發(fā)病率的上升及婦科手術(shù)的增加，盆腔包裹性積液的發(fā)生也逐漸增多。盆腔包裹性積液亦稱盆腔腹膜假性囊腫、盆腔腹膜炎性囊腫，是一種上皮性囊腫，多發(fā)生于生育年齡婦女[1]，往往繼發(fā)于盆腔手術(shù)后[2]，多由婦科手術(shù)或慢性盆腔炎、腹膜炎或其它下腹部手術(shù)導(dǎo)致盆腔粘連而形成，病人多有慢性盆腹腔疼痛癥狀，可通過超聲、CT掃描診斷[3]。目前西醫(yī)多采用開腹或腹腔鏡手術(shù)切除、B超引導(dǎo)下行囊腫穿刺抽液或穿刺同時(shí)注入抗生素及粘連松解劑、激素等藥物治療。但由于手術(shù)的創(chuàng)傷性大，費(fèi)用昂貴，再次手術(shù)往往會(huì)加重盆腔粘連，使盆腔包裹性積液反復(fù)難愈。穿刺治療是繼上述治療方法后所探求的一種微創(chuàng)治療法，通過臨床觀察該療法療效不理想，且復(fù)發(fā)率高，患者不易接受。故尋求一種創(chuàng)傷小，費(fèi)用低，不易復(fù)發(fā)的治療方法是目前臨床各醫(yī)家努力的方向。應(yīng)用中醫(yī)藥辨證治療本病有其明顯優(yōu)勢，且費(fèi)用較低，患者可免去手術(shù)之苦，是一種經(jīng)濟(jì)方便有效的治療方法。越來越多的患者傾向于選擇中醫(yī)藥保守治療，且有研究報(bào)道療效顯著[4]。導(dǎo)師王小云教授經(jīng)過多年臨證經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于盆腔包裹性積液的形成及治療有其獨(dú)到的見解，且臨床療效滿意，現(xiàn)將導(dǎo)師治療本病的經(jīng)驗(yàn)介紹如下，供同道參考。

1 病因病機(jī)

本病屬中醫(yī)學(xué)癥瘕、腸覃范疇。古文獻(xiàn)即有關(guān)于本病發(fā)病的記載，如《中藏經(jīng)》中說：“積聚癥瘕皆五臟六腑真氣失，而邪氣并，遂乃生焉”?！毒霸廊珪D人規(guī)》云：“瘀血留滯作癥，唯婦人有之，其證則或由經(jīng)期，或由產(chǎn)后，凡內(nèi)傷生冷，或外受風(fēng)寒，或恚怒傷肝，氣逆而血留，或憂思傷脾，氣虛而血滯，或積勞積弱，氣弱而不行，總由血?jiǎng)又畷r(shí)，余血未凈，而一有所逆，則留滯日積，而漸以成癥矣?！蓖踅淌谡J(rèn)為，本病多繼發(fā)于盆腔手術(shù)后，手術(shù)容易損傷正氣，正氣虧虛，邪氣(瘀血、氣滯、痰濕等)留著于沖任，血行不暢，瘀血內(nèi)結(jié)，阻于胞脈發(fā)為本病?！兜は姆ā吩疲骸疤祳A瘀血，遂成窠囊?！逼楹筇熘荆苍飷簼?，主運(yùn)化水濕。脾胃居中焦，為氣機(jī)升降之樞紐，氣機(jī)調(diào)暢則運(yùn)行水液功能正常，脾臟運(yùn)化功能失司，則氣機(jī)停滯，氣不行水，濕濁困阻沖任胞脈，瘀血阻滯，濕瘀互結(jié)，日久化熱，可致濕熱下注，壅遏氣血，導(dǎo)致氣滯血瘀，甚至積結(jié)成塊。

2 治療經(jīng)驗(yàn)

《醫(yī)宗金鑒·婦科心法要訣》：“凡治諸癥積，宜先審身形之壯弱，病勢之緩急，而治之。婦人虛，則氣血虛弱，不任攻伐，病勢雖盛，當(dāng)先扶正氣，而后治其?。蝗粜巫C俱實(shí)，宜先攻其病也。”對(duì)于本病的治療，王教授認(rèn)為，應(yīng)根據(jù)患者病因、體質(zhì)強(qiáng)弱、伴隨癥狀之不同，辨證用藥，不能一味通下，使虛者愈虛。王教授在臨床中常告誡我們，攻伐峻下之劑不可多用或常用，中病即止。故治療應(yīng)以扶正祛邪，攻補(bǔ)兼施為大法。病患術(shù)后多氣血損傷，臟腑虛弱，宜用黨參、五爪龍、炙黃芪、白術(shù)、茯苓等健脾利濕之品以益氣扶正，使“正氣存內(nèi)，邪不可干”。逐邪是治療本病的關(guān)鍵，但祛邪并不是指一味通下，王教授認(rèn)為，盆腔包裹性積液系水濕停滯、氣血瘀阻，治療應(yīng)保持大便通暢，使邪有出路，對(duì)于體質(zhì)偏盛壅塞之邪明顯者，可與大黃、地榆、黃柏、枳實(shí)、大腹皮、厚樸等理氣通腑祛邪；水濕停滯者，可予澤瀉、豬苓、車前子、萆薢、浙貝母、薏苡仁等利水滲濕；瘀血阻滯者，可予三棱、莪術(shù)、丹參、赤芍、當(dāng)歸、川芎、桃仁、郁金等活血化瘀?！熬貌《嗵摗?，王教授治療本病多重視扶助正氣，待包塊消失后一段時(shí)間還要益氣健脾，以防再發(fā)。

在治療本病時(shí)王教授還強(qiáng)調(diào)要辨清善惡，擇善而從之。盆腔包裹性積液主要靠影像學(xué)檢查診斷，臨床上需與盆腔惡性腫瘤相鑒別，在治療過程中對(duì)于盆腔包塊可行婦科彩色B超或MRI等動(dòng)態(tài)觀察，主要觀察腫物周圍血流、腫物內(nèi)有無乳頭狀突起及腫瘤標(biāo)志物是否正常，以免漏診盆腔惡性腫瘤，延誤治療。

3 病案舉例

例1：楊某，女，56歲，教師，2014年6月27日初診。主訴：腹脹痛伴大便排出不暢10天?；颊哂?004年因子宮腺肌癥及右側(cè)卵巢功克力囊腫于外院行全子宮切除+右附件切除術(shù)。術(shù)后8天因粘連性腸梗阻再次行手術(shù)治療，手術(shù)后一年因腹部脹痛行B超檢查發(fā)現(xiàn)盆腔包塊12 cm×10 cm×9 cm，行第3次手術(shù)，術(shù)后診斷為盆腔包裹性積液。第3次手術(shù)后半年B超復(fù)查盆腔包塊9 cm×6 cm×8 cm，考慮盆腔包裹性積液復(fù)發(fā)，多年保守治療未效。近10天下腹脹痛，伴大便排出不暢，胃脹，噯氣，打嗝，矢氣及便后腹痛減，乏力，納可，無發(fā)熱。舌淡暗、舌底靜脈增粗、苔薄白，脈沉滑。查B超：盆腔混合性包塊62 mm×10 mm×97 mm。慕名尋找王教授中醫(yī)診治。診斷腸覃，證屬脾虛濕瘀阻絡(luò)。處方：大腹皮、枳實(shí)、厚樸、陳皮、法半夏各15 g，大黃(后下)、芒硝(另熔)各10 g，五爪龍30 g。上方水煎，每天1劑，分2次溫服，共服7劑。2014年7月4日二診：服藥后腹脹痛消失，矢氣多，大便通暢，精神好轉(zhuǎn)，舌暗、苔薄白，脈滑細(xì)。處方：大腹皮、法半夏、厚樸、蒼術(shù)各15 g，青皮10 g，木香(后下) 5 g，茯苓30 g，肉桂(焗服)3 g。上方水煎，每天1劑，分2次溫服，共服14劑。加減治療2月余，復(fù)查B超盆腔囊性包塊全消，患者腹痛乏力明顯好轉(zhuǎn)，大便通暢。現(xiàn)隨訪近1年未見復(fù)發(fā)。

按：該患者經(jīng)歷3次手術(shù)打擊，耗氣傷血，正氣虧虛，健運(yùn)失職，氣不行水，濕濁既停。加之長期便秘，日久化熱，濕瘀熱互結(jié)，因虛致實(shí)，發(fā)為本病。濕瘀之邪阻于胞脈，氣血閉阻，“不通則痛”，故見下腹墜脹痛；濕瘀阻于腸道，故腹脹、大便不通；濕瘀留滯日久成癥，故見盆腔包塊形成。一診患者以腑氣不通為主要表現(xiàn)，故治療以行氣通腑為主，予大承氣湯以峻下熱結(jié)，加大腹皮以下氣寬中，利水消腫；因濕為脾之所病，利濕之余固脾健脾則可事半功倍，故佐五爪龍、陳皮、法半夏以益氣運(yùn)脾和土臟，氣足可以利水行濕，氣旺可以活血消癥。二診患者腑氣通，減大黃、枳實(shí)，加青皮以破氣散結(jié)，少佐肉桂以溫通經(jīng)脈，蒼術(shù)以燥濕健脾。縱觀本患者治療全過程，總以攻下利濕、健運(yùn)脾胃為主，使大便通暢，邪有出路，癥瘕得散。

例2：林某，女，48歲。2008年7月10日初診。主訴：下腹脹痛1月余?；颊?006年因子宮肌瘤在外院行腹式全子宮切除術(shù)。2008年6月初出現(xiàn)下腹脹痛，持續(xù)不能緩解，就診于外院，查B超示：左附件區(qū)包裹性積液？(大小約11 cm×10 cm× 9 cm)，未排除卵巢腫瘤。行剖腹探查手術(shù)，術(shù)中見盆腹腔粘連，左輸卵管積水，行左側(cè)附件切除術(shù)。術(shù)后一個(gè)半月復(fù)查B超示：盆腔包裹性積液(范圍約10 cm×10 cm×8 cm)。醫(yī)生再次建議患者手術(shù)治療，患者拒絕，遂至本院就診，要求中醫(yī)藥保守治療。診見：患者訴下腹持續(xù)性脹痛，伴胃脹，口干口苦，大便不暢，小便正常。舌暗、苔膩邊有瘀點(diǎn)，脈弦澀。查體：下腹膨隆，可觸及質(zhì)囊腫物，欠活動(dòng)，無觸痛。婦科彩色B超檢查：盆腔積液10 cm× 11 cm×10 cm，內(nèi)見多房改變，未見明顯異常血流信號(hào)。查血癌抗原125(CA125)、癌胚抗原(CEA)、甲胎蛋白(AFP)結(jié)果均正常。診斷：腸覃，證屬濕瘀蘊(yùn)結(jié)。治法：理氣活血，利濕通腑。處方：桃仁、赤芍、劉寄奴、枳實(shí)、沒藥、浙貝母、茯苓皮各15 g，酒大黃(后下)10 g。7劑，每天1劑。服藥后大便通暢，氣臭，矢氣多，腹脹痛明顯好轉(zhuǎn)，繼續(xù)服原方20劑。2008年9月5日二診：腹脹痛消失，胃納改善，二便正常。舌暗、苔白厚，脈弦澀。處方：五爪龍、萊菔子、枳實(shí)、赤芍、大腹皮、法半夏、雞內(nèi)金各15 g，茯苓25 g。30劑，每天1劑。同年10月B超復(fù)查：盆腔液性包塊較前明顯縮小(2.0cm×2.5 cm×2.0 cm)。改用扶正祛邪的中藥鞏固療效。3月后B超檢查示：子宮缺如，盆腔未見明顯包塊。至今已4年，每年復(fù)查盆腹腔均未見異常。

按：該患者處在慢性炎癥階段，由于濕熱膠結(jié)，阻礙氣機(jī)，熱灼血絡(luò)，血脈凝澀，瘀阻胞中，往往纏綿難愈。與例1不同之處在于，該患者為濕瘀互結(jié)為主，故治療以活血行氣，化痰利水為法。方中桃仁祛瘀之力較強(qiáng)，善于治療瘀血阻滯之婦科病證，又可潤腸通便泄熱；赤芍祛瘀行滯，緩解疼痛，可瀉肝火；劉寄奴、沒藥破血通經(jīng)，散瘀止痛；酒大黃既可瀉下，又可活血祛瘀；枳實(shí)破氣消積，化痰除痞；浙貝母苦寒，清熱散結(jié)?！把焕麆t為水”，酌加茯苓皮利水消腫。全方活血、理氣、通腑，故患者服后氣機(jī)通暢，瘀阻漸消。王教授臨讓時(shí)刻強(qiáng)調(diào)當(dāng)察患者體質(zhì)之盛衰，知病邪之進(jìn)退，辨而治之，尤要時(shí)時(shí)注意扶助正氣。二診患者腹脹痛消失，胃納改善，舌暗、苔白厚，脈弦澀，減活血理氣之力，予五爪龍、茯苓、雞內(nèi)金等健運(yùn)脾氣，使后天得固，邪氣自除。

盆腔包裹性積液屬于婦科疑難病，臨床治療棘手。其形成多因手術(shù)后盆腔炎性滲出物滲出導(dǎo)致盆腔臟器粘連，滲出物包裹形成，癥狀多為下腹部隱痛或脹痛。中醫(yī)藥因其特有的優(yōu)勢，在治療本病中療效肯定。治療本病應(yīng)“辨證與辨病”相結(jié)合，通過現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查方法明確診斷，中醫(yī)辨證施治用藥。王教授認(rèn)為該病多因濕熱下注或濕熱內(nèi)生導(dǎo)致，多為虛實(shí)夾雜。脾為陰土，喜燥惡濕。濕邪困脾，脾失健運(yùn)，不能正常運(yùn)化水液，易生痰濕阻絡(luò)；或脾精不守，不能化為營血，日久使絡(luò)脈瘀阻，致病情遷延反復(fù)。故治療須標(biāo)本兼治，根據(jù)辨證，攻伐為主，輔以補(bǔ)益，或攻補(bǔ)兼施，并可配合臟腑調(diào)理，遵中醫(yī)的整體觀，悉心辨治，方可達(dá)到理想的療效。

[1]Nayak S，Parate RC，Bobhate S．Multilocular peritoneal inclusion cysts a case report[J]．Indian J Pathol Microbio，2005，48(2)：247-249.

[2]吳鐘瑜．實(shí)用婦產(chǎn)科超聲診斷學(xué)[M]．天津：天津科技翻譯出版公司，2001：346．

[3]Guzzo MH，Davis CA，BelzerG E，et al．Multiloculated peritoneal inclusion cysts with splenic involvement：A case report[J]．Am Surg，2001，67(7)：619-621．

[4]沈關(guān)楨，周歡．中藥治療盆腔包裹性積液11例[J]．江蘇中醫(yī)藥，2007，39(2)：36．

（責(zé)任編輯：駱歡歡）

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0256-7415（2016）03-0202-03

10.13457/j.cnki.jncm.2016.03.080

2015-06-11

廣東省科技計(jì)劃項(xiàng)目（20130314c）

朱敏（1983-），女，主治醫(yī)師，研究方向：女性生殖內(nèi)分泌。

王小云，E-mail：zhumintry@163.com。