王懿輝，吳滿琳

(1.上海理工大學(xué)MPA教育中心，上海市 200093； 2.上海理工大學(xué)管理學(xué)院工商管理系，上海市 200093)

?

?醫(yī)療管理?

區(qū)域性病理診斷中心建設(shè)模式分析

王懿輝1，吳滿琳2

(1.上海理工大學(xué)MPA教育中心，上海市 200093； 2.上海理工大學(xué)管理學(xué)院工商管理系，上海市 200093)

【摘要】臨床病理被譽為診斷中的“金標(biāo)準(zhǔn)”。和其重要地位形成鮮明反差的是，全國各級醫(yī)院病理科或多或少均面臨著“醫(yī)師招不到，平臺建不起，診斷難保障”的現(xiàn)實困局。為此，寧波市于2011年在全國成立首個區(qū)域性臨床病理診斷中心。筆者通過公共管理學(xué)的視角，剖析造成病理科困局形成的原因，并就區(qū)域性病理診斷中心建設(shè)模式進(jìn)行分析和闡述。

【關(guān)鍵詞】區(qū)域性病理診斷中心;病理診斷；病理會診；成本—效益；資源共享

病理診斷是通過對活檢組織、尸體剖驗和脫落細(xì)胞等進(jìn)行形態(tài)觀察，直接用于臨床疾病的診斷，是對臨床診斷的監(jiān)測和補(bǔ)充，在醫(yī)療實踐中占有重要地位[1]。就患者而言，病理診斷結(jié)果關(guān)乎其后續(xù)治療方案的選定。在腫瘤治療中，病理診斷在分子分型的檢測以及對現(xiàn)有療效的評估中所占的權(quán)重越來越大?？梢哉f，沒有精確的病理診斷就不能實現(xiàn)個體化的靶向治療。從國家層面而言，鐘南山院士曾為《中華病理學(xué)雜志》題詞“臨床病理水平是衡量國家醫(yī)療質(zhì)量的重要標(biāo)志”，由此可見，各級醫(yī)院病理診斷能力既關(guān)乎每個患者診療的切身利益，也是一個國家和地區(qū)醫(yī)療質(zhì)量的集中表現(xiàn)。

所以，充分認(rèn)識病理科建設(shè)管理中的經(jīng)濟(jì)效益和社會效益，創(chuàng)新區(qū)域性病理診斷中心建設(shè)模式，從而破解病理科現(xiàn)存的諸多問題，對于整合優(yōu)勢資源、科學(xué)布局、提高地區(qū)乃至國家病理診斷能力具有重要的實踐意義和研究價值。

1病理科困局的成因

臨床病理作為診療過程中最為重要的“前沿哨”，其所提供的服務(wù)內(nèi)容應(yīng)與臨床工作精確匹配。近10年，隨著臨床治療工作向著個體化的精準(zhǔn)醫(yī)療方向發(fā)展，病理診斷也正面臨著從單一的形態(tài)學(xué)診斷向著集形態(tài)診斷、分子分型、免疫組化綜合診斷模式轉(zhuǎn)變。這就要求，許多基層醫(yī)院不僅需要投入巨資來搭建綜合數(shù)字診斷平臺所需的硬件設(shè)施，還需要同時加強(qiáng)病理診斷質(zhì)量控制的管理和監(jiān)督工作。

臨床對于病理診斷質(zhì)量和精準(zhǔn)度的高標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)要求，并沒有加快各級醫(yī)院特別是市縣級基層醫(yī)院病理科發(fā)展模式的轉(zhuǎn)變?！靶∽鞣弧钡脑\斷設(shè)備和粗放型的管理模式依舊存在。例如，分子病理學(xué)引入我國10余年，僅有20多家大醫(yī)院應(yīng)用比較廣泛，但依舊存在不規(guī)范的現(xiàn)象[2]。究其原因，筆者認(rèn)為主要是兩大制度安排不當(dāng)所致。

1.1收費地位倒置致使行業(yè)惡性循環(huán)

病理醫(yī)生被譽為“醫(yī)生中的醫(yī)生”，但其收入?yún)s與其重要地位極不相稱。產(chǎn)生此類情況最主要的原因就是病理診斷收費過低。相較于放射科、檢驗科的診療收費，病理診斷收費呈現(xiàn)出明顯的收費與地位倒置的現(xiàn)象，同時嚴(yán)格的收費管制政策，致使全國范圍內(nèi)病理診斷費用提高的腳步始終徘徊不前，盡管各地有著不同程度的地方性提價政策，但并沒有在全國范圍內(nèi)普遍推廣。以北京為例，1998年一次病理活檢收費定為40元，如今費用依然是40元[3]。病理診斷收費低，致使在以經(jīng)濟(jì)效益為重要評價考核指標(biāo)的醫(yī)療環(huán)境下，病理科始終處于“經(jīng)濟(jì)效益低，平臺建不起，人才招不到”的惡性循環(huán)。

1.2“攤大餅”的模式不適應(yīng)新形勢

為了加強(qiáng)各級醫(yī)院病理診斷的規(guī)范化管理和臨床診斷能力的提高，進(jìn)一步提升病理科的重要地位，原國家衛(wèi)生部曾在1994年9月2日頒布《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)(試行)》。其中明確規(guī)定：二級綜合性醫(yī)院、三級?？漆t(yī)院等均需要獨立設(shè)置病理科。但是，規(guī)定實施20余年后，今天這種“攤大餅”式的建設(shè)模式已經(jīng)不適合病理科的發(fā)展趨勢。主要有兩方面原因：

1.2.1病理醫(yī)師缺口普遍存在。《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)(試行)》是一項旨在規(guī)范診斷流程、提高診斷能力、提升病理科地位的規(guī)范性文件。但實踐后發(fā)現(xiàn)，病理醫(yī)師、技術(shù)員廣泛的人才缺口與日益增長的病理科數(shù)量形成了一個尖銳的矛盾。有限的病理醫(yī)師涌向了大中型城市的三級綜合性及?？漆t(yī)院，致使許多基層醫(yī)院的病理科醫(yī)師和技術(shù)員缺口更大且呈現(xiàn)良莠不齊的狀況。規(guī)定實施11年后，《中華病理學(xué)雜志》曾刊發(fā)了一項針對十三省市629家二、三級醫(yī)院病理科的現(xiàn)狀調(diào)查，其中對于醫(yī)師構(gòu)成布局的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，三級醫(yī)院醫(yī)師、技術(shù)員配置基本滿足臨床要求，但二級基層醫(yī)院醫(yī)師大多未能獲得職業(yè)資格證書，技術(shù)員則存在普遍學(xué)歷過低的問題。臨床實踐中，病理診斷是一項系統(tǒng)性很強(qiáng)的工作。技術(shù)員制片能力低下極易導(dǎo)致醫(yī)師診斷的偏差。同樣，醫(yī)師的診斷能力不足也往往是造成誤診、漏診、錯診的重要原因。所以，作為核心要素的醫(yī)師和技術(shù)員隊伍質(zhì)量，是病理科質(zhì)量保證的生命線。沒有高素質(zhì)且充足的醫(yī)師和技術(shù)員隊伍力量，建設(shè)再多的病理科也是海市蜃樓。

1.2.2硬件設(shè)備先期投入巨大。目前，隨著病理技術(shù)的發(fā)展，包括脫水機(jī)、染色機(jī)等自動化儀器設(shè)備的廣泛應(yīng)用，病理科在建設(shè)初期需要投入巨資購置大型設(shè)備。但對于一些基層醫(yī)院病理科而言，出于成本效益的考慮，往往不能及時更換、添置最新儀器設(shè)備，進(jìn)而影響診斷質(zhì)量，并成為制約新技術(shù)開展的一個瓶頸問題。因此，即便是各級醫(yī)院均設(shè)置了病理科，但這種低水平、低層次的重復(fù)建設(shè)，無異于浪費寶貴的醫(yī)師資源。

2區(qū)域性病理診斷中心模式亮點及理論依據(jù)

2.1建設(shè)模式中的亮點及優(yōu)化

寧波市臨床病理診斷中心作為區(qū)域性病理診斷中心模式的實踐者，相較于以國家衛(wèi)生主管部門主導(dǎo)的醫(yī)療中心，其在區(qū)域劃分、功能定位、建設(shè)運行上均有其亮點，但有些地方還有優(yōu)化的空間。

首先，在區(qū)域劃分上。國家醫(yī)療中心的建設(shè)是由國家衛(wèi)生主管部門通過行政手段，依據(jù)地域特點，將中國劃分為7個國家醫(yī)療中心建設(shè)區(qū)域。筆者認(rèn)為，區(qū)域性病理診斷中心模式的建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，則是由國家衛(wèi)生主管部門主導(dǎo)，對所管轄地區(qū)病理診斷能力進(jìn)行綜合分析、評估后按需設(shè)立。評估指標(biāo)主要包括三方面內(nèi)容：(1)依據(jù)“每百張床配備1～2個病理醫(yī)師”的要求衡量所轄地區(qū)醫(yī)院醫(yī)師數(shù)量是否達(dá)標(biāo)；(2)根據(jù)地區(qū)病理質(zhì)控中心每年質(zhì)量年報評估地區(qū)醫(yī)院病理診斷質(zhì)量與國家標(biāo)準(zhǔn)的匹配度；(3)對于建設(shè)區(qū)域性病理診斷中心，地區(qū)醫(yī)院主管領(lǐng)導(dǎo)的看法和意愿。

筆者認(rèn)為，采取“政府主導(dǎo)、按需設(shè)立”的建設(shè)原則，主要是考慮到地區(qū)間醫(yī)療狀況所存在的差異。即便是在較為發(fā)達(dá)的上海，同樣存在不同地區(qū)醫(yī)療資源分布的不均衡性。相對于優(yōu)勢醫(yī)療資源集中的徐匯、黃埔等行政區(qū)域，郊縣地區(qū)醫(yī)院在人、財、物資源的分配上相對較為吃緊，如果按照國家區(qū)域醫(yī)療中心按屬地化的行政區(qū)域“一刀切”的建設(shè)方式，可能會造成資源的浪費和效益的低效。

其次，就功能定位來看。建設(shè)區(qū)域性病理診斷中心的構(gòu)想最早由吳秉銓于1999年首次提出。縱觀過去10年的文獻(xiàn)，諸多專家都提及了這個構(gòu)想。但是這個構(gòu)想的功能定位設(shè)定為疑難病理會診中心。在筆者看來，疑難病理會診只是一個對于既成診斷的一種判定和糾錯，無法保證每個就診患者診斷的精確性。而寧波市臨床病理診斷中心的功能定位則是承擔(dān)與其合作6所醫(yī)院除術(shù)中冰凍病理診斷之外的常規(guī)病理、免疫組化、分子病理以及會診項目[4]。從這一點來看，寧波市臨床病理診斷中心對于功能定位有著現(xiàn)實的意義。對于患者而言，其病理報告的質(zhì)量可以得到保證。同時，中心出具的報告在一定區(qū)域范圍內(nèi)擁有權(quán)威性和互認(rèn)性，可以減少患者重復(fù)檢測、重復(fù)會診的問題，有利于降低患者的就醫(yī)成本。對與其合作的6所醫(yī)院而言，其病理診斷工作得以分解，有效解決人員不足、設(shè)備匱乏導(dǎo)致的病理診斷結(jié)果不正確等諸多問題。

與此同時，區(qū)域性臨床病理診斷中心難以對各級醫(yī)院術(shù)中冰凍病理診斷質(zhì)量進(jìn)行把控，這個問題是其建設(shè)中的一塊“短板”。術(shù)中冰凍病理診斷必須在30分鐘內(nèi)完成，因此速度、精確度是對基層醫(yī)院醫(yī)生的重大考驗。筆者認(rèn)為，可以引入互聯(lián)網(wǎng)協(xié)作平臺，引進(jìn)冰凍病理診斷圖像的掃描、傳輸設(shè)備，并與中心建立遠(yuǎn)程會診系統(tǒng)。6所醫(yī)院醫(yī)師在做術(shù)中冰凍病理診斷時，如遇疑難病例可以尋求實現(xiàn)網(wǎng)上“點對點”的會診，避免了空間傳輸導(dǎo)致的時間消耗，確保診斷過程的效率和質(zhì)量。

最后，就建設(shè)運行而言。寧波市臨床病理診斷中心建設(shè)運營背后折射出新公共管理理論的影子。中心由李惠利醫(yī)院、市第一醫(yī)院、市第二醫(yī)院、寧大附屬醫(yī)院、市婦兒醫(yī)院、市中醫(yī)院等6家市級三級甲等醫(yī)院病理科成建制剝離、整合、組建而成。在體制層面，它不是掛靠于某個市級三級甲等醫(yī)院，或者由幾個二級醫(yī)院病理科組建而成。相反，是與下屬的6家醫(yī)院形成了“中心與分中心”的業(yè)務(wù)格局，各司其職，法人主體、經(jīng)營狀況完全獨立。

但從中心與分中心的功能定位來看，下屬6家醫(yī)院與中心是屬于簽署購買服務(wù)的契約形式。這是一種新公共管理理論的一種實踐行為。病理診斷作為一種公共產(chǎn)品，當(dāng)其提供服務(wù)或產(chǎn)品的主體沒有能力或者資格去提供時，可以尋求購買服務(wù)的形式，由第三方(私營部門或者非營利組織)提供高質(zhì)量的產(chǎn)品和服務(wù)，雙方是一種基于合同管理的契約關(guān)系。由于第三方擁有充足的人力、物力和管理資本，因此其提供的服務(wù)或產(chǎn)品質(zhì)量相較于過去也更加專業(yè)規(guī)范。因此這種模式也越來越多被應(yīng)用于公共衛(wèi)生領(lǐng)域。目前，寧波市臨床病理診斷中心經(jīng)過與分中心的磨合之后，其診斷效率優(yōu)勢明顯，組織病理出報告時間平均為4.74天，內(nèi)鏡小標(biāo)本等出報告時間平均為2.45天，冰凍快切出報告時間為30分鐘內(nèi)?？傮w診斷水平較整合前有明顯提高。

2.2實踐基于規(guī)模經(jīng)濟(jì)效應(yīng)理論

區(qū)域性病理診斷中心在資源整合、集中開發(fā)等方面具有重要的優(yōu)勢。它是一種在有限的經(jīng)濟(jì)狀況下實現(xiàn)“捏指成拳”財政投入模式的一種新探索。這種模式的應(yīng)用和實踐實際上是基于公共經(jīng)濟(jì)學(xué)中的規(guī)模經(jīng)濟(jì)效應(yīng)理論。

規(guī)模經(jīng)濟(jì)概念最早起源于經(jīng)濟(jì)學(xué)鼻祖亞當(dāng)·斯密的《國富論》。馬歇爾則是在《經(jīng)濟(jì)學(xué)原理》一書中系統(tǒng)研究并詮釋規(guī)模經(jīng)濟(jì)效應(yīng)理論的第一人。規(guī)模經(jīng)濟(jì)效應(yīng)實踐中指的就是單品種海量。產(chǎn)生規(guī)模經(jīng)濟(jì)效應(yīng)是由成本結(jié)構(gòu)所決定，一個醫(yī)技科室中固定成本比重越大，規(guī)模經(jīng)濟(jì)效應(yīng)越高。醫(yī)技科室中，病理科、檢驗科、放射科均屬于固定成本較大的科室。

對此，2011年，李顯文[5]指出：如心臟手術(shù)設(shè)施、CT室、放射治療設(shè)施、急診室、洗衣房、專科或護(hù)理康復(fù)機(jī)構(gòu)，都存在規(guī)模經(jīng)濟(jì)，特別在影像、放射、檢驗及某些?？婆c后勤服務(wù)等科室規(guī)模經(jīng)濟(jì)性比較強(qiáng)。

進(jìn)一步研究后，李顯文等[6]發(fā)現(xiàn)“對需要購置大型設(shè)備的醫(yī)療服務(wù)，若設(shè)置一定規(guī)模的?？品?wù)機(jī)構(gòu)，比分散在各綜合醫(yī)院提供服務(wù)更有經(jīng)濟(jì)性，實現(xiàn)設(shè)備等資源共享”。對此，各地區(qū)逐步建成的區(qū)域臨床檢驗中心也從實踐中證明了這一觀點。常熟市于2013年3月，通過整合市屬3家醫(yī)院檢驗科建立了區(qū)域性的醫(yī)學(xué)檢驗所。經(jīng)過一年運營后發(fā)現(xiàn)，通過整合資源，集中化管理后，有利于各家醫(yī)院成本控制，獲取效益。據(jù)統(tǒng)計，各家醫(yī)院節(jié)約1/3左右的檢驗投入，平均每家醫(yī)院每年可節(jié)約檢驗設(shè)備采購資金近190萬元，避免了重復(fù)投資、低效運營的情況[7]。

諸如寧波市臨床病理診斷中心，一旦中心的硬件設(shè)備建成了，維護(hù)成本并不高，在這個平臺上多增加一名患者診斷所需消耗診斷設(shè)備的邊際成本幾乎等于零。所以，中心將下屬的6所醫(yī)院蠟塊病理診斷納入其業(yè)務(wù)范圍下，解決了過去6所醫(yī)院可能面臨的因患者數(shù)量不足導(dǎo)致的“成本—效益”困局，同時使中心的病理診斷業(yè)務(wù)呈現(xiàn)很強(qiáng)的規(guī)模經(jīng)濟(jì)效應(yīng)，維持其高效運作的資金保障。

參考文獻(xiàn)

[1]慕立峰,白立軍.淺談基層醫(yī)院病理科現(xiàn)狀與對策[J].中國醫(yī)院，2003，7(10):64-66.

[2]譚嘉.“醫(yī)學(xué)之本”怎成弱勢學(xué)科[N].健康報，2014-12-18(2).

[3]張思瑋.警惕病理科陷入尷尬境地[M].院士之聲編寫組.北京:北京理工大學(xué)，2013:113-114.

[4]金惠銘,丁華新，杜盛峰，等.區(qū)域數(shù)字化病理中心建設(shè)探索與實踐[C]//2012中國衛(wèi)生信息技術(shù)交流暨兩岸四地衛(wèi)生信息化交流會議論文集.大連：中國衛(wèi)生信息學(xué)會,2012:234-236.

[5]李顯文.醫(yī)療服務(wù)生產(chǎn)的規(guī)模經(jīng)濟(jì)研究[D].武漢:華中科技大學(xué),2011：50-53.

[6]李顯文,張亮.醫(yī)療服務(wù)中的規(guī)模經(jīng)濟(jì)獲取利用[J].中國醫(yī)院管理雜志,2011,27(6):451-453.

[7]熊懷民,殷恭,唐鍵，等.區(qū)域內(nèi)臨床檢驗集中化管理的實踐與探討[J].中國醫(yī)院管理,2012,32(7):33-34.

修回日期：2015-11-29

(編輯曹曉蕓)

【中圖分類號】R197

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

【文章編號】1672-4232(2016)01-0060-03

【DOI編碼】10.3969/j.issn.1672-4232.2016.01.020

通信作者：吳滿琳(1956-)，女，碩士研究生，副教授；研究方向：企業(yè)戰(zhàn)略研究、大學(xué)生創(chuàng)業(yè)教育、企業(yè)創(chuàng)新研究、科技管理理論、高技術(shù)產(chǎn)業(yè)發(fā)展戰(zhàn)略研究。

收稿日期：2015-09-09

Analysis on Construction Model of Regional Diagnosis Center of Pathology

WANG Yi-hui1,WU Man-lin2

(1.MPA Education Center,University of Shanghai for Science and Technology,Shanghai 200093,China; 2.Industrial and Commercial Administration Department,Management School,University of Shanghai for Science and Technology,Shanghai 200093,China)

【Abstract】Clinical pathology is called “golden standard”.Contrast to the status,difficulties of the lack of doctors,failure of platform establishment and the lower qualified diagnosis exist in all levels of departments of pathology around the country.Therefore,the first regional pathological diagnosis center was built in Ningbo,Zhejiang Province in 2011.From science of public management,the authors analyze the causes for the dilemma,and comment on the construction model of regional pathological diagnosis center.

【Key words】regional pathological diagnosis center；pathological diagnosis;pathological consultation;cost efficiency;resource sharing