明平勇，柯珊紅

(鄂東醫(yī)療集團(tuán)黃石市中心醫(yī)院，湖北省黃石市 435000)

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JCI標(biāo)準(zhǔn)下患者及家屬權(quán)利的保護(hù)

明平勇，柯珊紅

(鄂東醫(yī)療集團(tuán)黃石市中心醫(yī)院，湖北省黃石市 435000)

【摘要】通過JCI認(rèn)證，全面梳理和建立了健全的患者權(quán)利保護(hù)制度，構(gòu)建切實(shí)可行的患者權(quán)利保護(hù)流程，在已有做法基礎(chǔ)上進(jìn)一步拓展和外延患者及家屬的應(yīng)有權(quán)利，探索出符合國情和醫(yī)院實(shí)際的患者權(quán)利保護(hù)模式，真正實(shí)現(xiàn)以患者為中心，為新時(shí)期醫(yī)院服務(wù)管理提供新思路。

【關(guān)鍵詞】JCI標(biāo)準(zhǔn)；患者權(quán)利保護(hù)；醫(yī)院服務(wù)；JCI認(rèn)證

美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審聯(lián)合委員會(huì)國際部(JCI)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)證聯(lián)合委員會(huì)(JCAHO)用于對(duì)美國以外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行認(rèn)證的附屬機(jī)構(gòu)，JCI標(biāo)準(zhǔn)是全世界公認(rèn)的醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，代表了醫(yī)院服務(wù)和醫(yī)院管理的最高水平，也是世界衛(wèi)生組織認(rèn)可的認(rèn)證模式[1]。黃石市中心醫(yī)院自2013年4月開始籌備JCI認(rèn)證，從不懂JCI到吃透標(biāo)準(zhǔn)，從沒有答案的標(biāo)準(zhǔn)到靈活有效的實(shí)踐，歷時(shí)兩年。2015年4月20—24日，JCI總部派出4位評(píng)鑒委員和1位見習(xí)委員對(duì)醫(yī)院進(jìn)行了為期一周的JCI認(rèn)證評(píng)鑒，最終醫(yī)院以9.93的高分通過認(rèn)證，其中“患者及家屬權(quán)利(PFR)”部分零缺失，獲得了滿分。

JCI不僅關(guān)注患者安全和醫(yī)療質(zhì)量，還注重患者及家屬的權(quán)利[2]，這是醫(yī)院管理的應(yīng)有趨勢，也是國內(nèi)三級(jí)醫(yī)院評(píng)審的重要內(nèi)容[3]。PFR是第五版JCI標(biāo)準(zhǔn)十四個(gè)章節(jié)之一，筆者作為PFR的章節(jié)推動(dòng)負(fù)責(zé)人，對(duì)醫(yī)院如何落實(shí)JCI中患者及家屬權(quán)利保護(hù)，深有體會(huì)。

PFR包括19條標(biāo)準(zhǔn)和76個(gè)測量要素，它告訴醫(yī)院要達(dá)到什么標(biāo)準(zhǔn)，但沒有告訴醫(yī)院怎么去做，這是JCI靈活的地方，也是醫(yī)院在管理的過程中和認(rèn)證過程中極具挑戰(zhàn)的地方。概況起來，PFR包括了一視同仁的生命健康權(quán)、隱私保護(hù)權(quán)、脆弱人群保護(hù)權(quán)、疼痛評(píng)估權(quán)、醫(yī)療參與決策權(quán)、知情同意權(quán)、拒絕或放棄治療權(quán)、抱怨與投訴權(quán)、器官組織捐贈(zèng)權(quán)等。要落實(shí)以上患者及家屬的權(quán)利，首先要理順醫(yī)院相關(guān)的政策和流程，政策和流程是寫給員工看和執(zhí)行的，所以政策和流程要清晰易懂，不能模棱兩可，同時(shí)結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，做不到的不要寫進(jìn)政策中，以免說和做的不一致。醫(yī)院結(jié)合實(shí)際重新制定了PFR相關(guān)的7個(gè)核心政策制度，分別是《維護(hù)患者和家屬權(quán)利工作制度》《患者隱私與信息保密制度》《病情告知制度》《放棄心肺復(fù)蘇或生命支持治療制度》《患者抱怨和投訴的應(yīng)對(duì)制度》《知情同意制度》《人體器官組織捐贈(zèng)移植管理制度》?，F(xiàn)將具體做法介紹如下。

1一視同仁地維護(hù)生命健康權(quán)

簡單來講，患者不分性別、種族、地位、價(jià)值觀和宗教信仰均受同等對(duì)待的治療和服務(wù)。但是，JCI側(cè)重尊重和回應(yīng)不同價(jià)值觀和宗教信仰患者，這也是國內(nèi)醫(yī)院服務(wù)的弱項(xiàng)。為此，第一步是設(shè)計(jì)患者評(píng)估表單和流程，每一個(gè)入院患者評(píng)估其宗教信仰，對(duì)不同價(jià)值觀和宗教信仰的患者及家屬要求員工保持中立態(tài)度，不評(píng)判、不反對(duì)和不強(qiáng)加自己的信仰與價(jià)值觀。為了滿足部分患者在就醫(yī)過程中對(duì)宗教精神支持的需求，如信仰基督教的臨終患者需要牧師禱告，醫(yī)院發(fā)動(dòng)了院內(nèi)宗教人士及與市民宗局合作，建立了宗教人力資源庫(包括基督教、道教、佛教、伊斯蘭教等)和志愿幫助機(jī)制，一旦患者有需求，通過客服中心啟動(dòng)資源庫，聯(lián)系相關(guān)的宗教人士志愿幫助，以滿足患者的宗教信仰和精神需求。

2維護(hù)患者的隱私權(quán)

隱私權(quán)是PFR中核心權(quán)利之一，JCI要求醫(yī)院確定患者就醫(yī)過程中對(duì)隱私的期望并給予尊重，包括身體隱私、個(gè)人看病信息的隱私。如何做到隱私保護(hù)，JCI標(biāo)準(zhǔn)也沒有給出答案，但是醫(yī)院抓住“不該看到的不看、不該聽到的不聽”這一原則制訂措施和改變流程。如門診增加保安管控和預(yù)約診療實(shí)行“一室一患”，杜絕一個(gè)診室一群患者圍觀的現(xiàn)象；門診取藥電子顯示屏呼叫時(shí)取消顯示患者全名，隱去中間一個(gè)字；病人入院時(shí)，護(hù)士會(huì)征詢患者是否愿意公開姓名信息的意見并記錄下來，因?yàn)橛行┥矸萏厥獾幕颊呤遣辉敢獗惶揭暫屯馊酥獣缘模绻芯透嬷t(yī)療團(tuán)隊(duì)采取一些措施，比如設(shè)置敏感病歷、取消床頭卡等；病房所有有床位的空間全部安裝圍簾，醫(yī)生查房時(shí)、體格檢查時(shí)及操作時(shí)要求拉好圍簾；每個(gè)病區(qū)設(shè)置了專門的“病情討論室”或“談話間”，禁止醫(yī)護(hù)人員在走廊等公開場合與患者或家屬討論病情；醫(yī)生辦公室和護(hù)士站設(shè)專門的病歷存放柜，外人無法隨意查看患者病歷，并且配備碎紙機(jī)，作廢的報(bào)告單等統(tǒng)統(tǒng)要碎掉，以免泄露患者信息。凡此種種，都是圍繞著患者隱私而考慮，同時(shí)又不會(huì)脫離醫(yī)院的實(shí)際。

3保護(hù)脆弱人群尋求醫(yī)療服務(wù)

如何減少脆弱患者獲取醫(yī)療服務(wù)的障礙，是PFR中比較關(guān)注的，也是國家進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃的題中之義[4]。首先,要確定影響看病過程的常見脆弱人群，比如聾啞人、外籍人士、視力障礙人群、文盲等，這些人群身體上、語言上、文化上的障礙會(huì)影響到醫(yī)療服務(wù)的提供?；诖?，醫(yī)院在門診導(dǎo)醫(yī)臺(tái)和各病區(qū)護(hù)士站配備了輪椅、老花鏡、助聽器等便民設(shè)施；針對(duì)不同地方的外籍人士語言溝通的障礙，發(fā)動(dòng)院內(nèi)員工，建立了一個(gè)包括英、德、法、粵、手語和本市不同區(qū)縣方言的語言人力資源庫，碰到某種語言不通的情形，客服中心啟動(dòng)該資源庫，會(huì)該種語言的相關(guān)人員前來幫助翻譯和溝通，這樣就減少了患者尋求醫(yī)療服務(wù)的障礙。

4維護(hù)患者的疼痛評(píng)估權(quán)

患者來醫(yī)院是為了減除病痛和增進(jìn)健康的，在JCI標(biāo)準(zhǔn)中，疼痛被視為患者的第五生命體征，患者有受到疼痛評(píng)估和處理的權(quán)利。醫(yī)院在籌備JCI認(rèn)證前不太重視患者的疼痛，甚至認(rèn)為疼痛就是患者疾病的一個(gè)正常表現(xiàn)，不需要特別關(guān)注。但是根據(jù)JCI標(biāo)準(zhǔn)的要求，每一個(gè)門診、急診、住院患者都需要進(jìn)行疼痛評(píng)估和相應(yīng)處理，為做到這一點(diǎn)，醫(yī)院在每個(gè)候診區(qū)和病區(qū)都掛有“我要如何描述我的疼痛”圖示標(biāo)牌，鼓勵(lì)患者反映疼痛；同時(shí)在門診、急診病歷和住院病歷中增加了固化的疼痛評(píng)估欄目，以此提醒醫(yī)護(hù)人員疼痛評(píng)估不可忽視。

5維護(hù)患者的醫(yī)療參與決策權(quán)

JCI要求醫(yī)院支持患者及家屬參與醫(yī)療過程的權(quán)利，甚至為患者及家屬參與醫(yī)療提供便利。這對(duì)醫(yī)護(hù)人員的觀念和行為是個(gè)極大的挑戰(zhàn)，要求醫(yī)療行為由醫(yī)護(hù)主導(dǎo)型向醫(yī)患合作型轉(zhuǎn)變。為了達(dá)到這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院專門設(shè)計(jì)了一個(gè)表單《病情解釋與治療計(jì)劃說明》，要求醫(yī)生對(duì)每一個(gè)入院患者進(jìn)行病情解釋和治療計(jì)劃的說明，并征得患者或家屬的同意和簽字。在該表單中必須說明以下8個(gè)內(nèi)容：醫(yī)療團(tuán)隊(duì)成員及職稱、患者目前主要診斷、醫(yī)生推薦的治療方案、該治療方案的優(yōu)缺點(diǎn)、該方案治療成功的可能性、恢復(fù)期可能出現(xiàn)的問題、不采用該方案的后果及替代方案，每一個(gè)要素不可或缺，否則患者或家屬獲取信息不充分就難以抉擇。該表單的簽署納入病歷質(zhì)量控制范圍，與醫(yī)生的績效掛鉤。

以往，患者對(duì)醫(yī)生的診斷或治療方案不相信時(shí)，醫(yī)生恐怕會(huì)改變對(duì)患者的態(tài)度甚至故意為難。但是，現(xiàn)在為了鼓勵(lì)患者發(fā)問和向主管醫(yī)生之外的專家咨詢意見，以便作出選擇，要求主管醫(yī)生主動(dòng)詢問每個(gè)患者是否需要征求其他專家的意見(第二意見)，此舉必須記錄在病歷中。如果患者有需要，主管醫(yī)生要向其提供檢驗(yàn)檢查報(bào)告單等信息以方便其他專家給出意見，而并不會(huì)因此為難患者或要求額外的付費(fèi)。

6維護(hù)患者及家屬的知情同意權(quán)

JCI評(píng)鑒讓醫(yī)院在維護(hù)患者的知情同意權(quán)上有了更進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)和作為，改變了應(yīng)該征求知情同意而沒有知情同意和知情同意浮于表面的現(xiàn)象，讓患者及家屬的知情同意權(quán)從表面獲取走向了實(shí)質(zhì)享有。首先，醫(yī)院通過各病區(qū)的《患者權(quán)利說明手冊(cè)》單張和《患者權(quán)利與義務(wù)》公告告知患者哪些情形需要獲得書面知情同意，除了手術(shù)、麻醉、輸血等傳統(tǒng)項(xiàng)目，還規(guī)范了侵入性檢查和治療以及高風(fēng)險(xiǎn)的診療項(xiàng)目需要獲得患者或家屬的知情同意，包括門診小手術(shù)、增強(qiáng)CT/MR、胃腸鏡、口腔拔牙、約束、外送檢驗(yàn)標(biāo)本、疫苗接種等，盡可能讓患者或家屬來參與特殊檢查和特殊治療的選擇權(quán)。其次，醫(yī)院還規(guī)范了知情同意書的內(nèi)容和簽署流程。以往知情同意書只片面地強(qiáng)調(diào)檢查或治療的風(fēng)險(xiǎn)與并發(fā)癥[5]，這在JCI評(píng)鑒中是不夠的，知情不充分會(huì)誤導(dǎo)同意。因此，醫(yī)院還將疾病診斷、手術(shù)(治療)方式、優(yōu)缺點(diǎn)、成功可能性、替代方案等內(nèi)容設(shè)置在書面的知情同意書上，讓患者或家屬充分知情和權(quán)衡。同時(shí)，為了避免醫(yī)生同患者或家屬簽署同意書時(shí)敷衍了事，要求醫(yī)生的簽字時(shí)間早于手術(shù)排程的時(shí)間、早于患者簽字的時(shí)間，表明醫(yī)生告知在前，患者或家屬考慮后再簽字同意與否。此外，將同意書的簽署納入病歷質(zhì)控范圍，同醫(yī)生的績效掛鉤。

7其他權(quán)利的保護(hù)

對(duì)于患者及家屬的其他權(quán)利，如拒絕或放棄醫(yī)學(xué)治療權(quán)、患者投訴權(quán)等，在國內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中總體上有比較成熟的機(jī)制和流程，因此醫(yī)院堅(jiān)持慣有做法，并無特別改進(jìn)措施。如面對(duì)放棄治療時(shí)保持中立立場、告知責(zé)任和風(fēng)險(xiǎn)、簽署同意書等，面對(duì)患者投訴時(shí)告知投訴流程和積極配合調(diào)查等。

關(guān)于患者或家屬的器官組織與捐贈(zèng)，在JCI中有較大的篇幅內(nèi)容，但是鑒于醫(yī)院目前沒有開展相關(guān)業(yè)務(wù)，因此只需要履行告知(患者在哪里可以接受相關(guān)業(yè)務(wù))和轉(zhuǎn)介的義務(wù)就行了，比如在門診導(dǎo)醫(yī)臺(tái)設(shè)立一個(gè)器官組織捐贈(zèng)的咨詢點(diǎn)。

總體而言，PFR的呈現(xiàn)是通過員工的日常行為規(guī)范和醫(yī)療流程表現(xiàn)出來，JCI評(píng)鑒過程中主要通過系統(tǒng)追蹤法和個(gè)案追蹤法來發(fā)現(xiàn)是否有缺失，因此，除了簡明易懂的政策制度，更需要全員一致地落實(shí)執(zhí)行，才能切實(shí)維護(hù)起患者及家屬的權(quán)利。

參考文獻(xiàn)

[1]班婷婷，朱素蓉，施毅颋，等．淺談JCI評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)對(duì)中國醫(yī)院管理的影響[J].中國衛(wèi)生法制，2013，21(6):38-41.

[2]國際聯(lián)合委員會(huì).JCI醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(第5版)[S].Illinois：Joint Commission Resources，2014：43-52.

[3]衛(wèi)生部醫(yī)管司,中國醫(yī)院協(xié)會(huì).三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則(2011版)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2011：22-23．

[4]國家衛(wèi)生計(jì)生委，國家中醫(yī)藥局.關(guān)于印發(fā)進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃的通知[Z].國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2015〕2號(hào).2015-01-12.

[5]潘傳德，盧祖洵.對(duì)患者特殊醫(yī)療檢查知情同意權(quán)的倫理思考[J].中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2010,23(2):35.

修回日期：2015-12-21

(編輯徐佳)

【中圖分類號(hào)】R19.3

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1672-4232(2016)01-0040-03

【DOI編碼】10.3969/j.issn.1672-4232.2016.01.013

通信作者：柯珊紅(1986-)，女，碩士研究生，主治醫(yī)師；研究方向：康復(fù)醫(yī)學(xué)。

收稿日期：2015-10-22

Right Protection of Patients and Their Family Members under JCI

MING Ping-yong,KE Shan-hong

(Huangshi Central Hospital,Huangshi,Hubei 435000,China)

【Abstract】With JCI authentication,perfect protection system for patients′ rights is comprehensively established and feasible protection process for patients′ rights structured.On the basis of exiting practice,due rights of patients and their family members are further developed and extended,protection mode for patients′ rights consistent with our national circumstances and practical situation in hospitals is sought out to provide a new train of thought for hospital service management centering patient orientation in the new times.

【Key words】JCI standard;patient′s right protection;hospital service;JCI authentication